Stanford A 型主动脉夹层病人术后医学应对方式对心理韧性的影响：一个有调节的中介效应模型

洪妙璇，张 容

1.汕头大学医学院，广东 510080；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）；3.广东省第二荣军医院

Stanford A 型主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一[1]。突发的严重疾病使病人心理韧性迅速降低，导致负性情绪发生率的上升，个体生存质量明显下降，甚至出院后难以融入社会[2]。Chaddha 等[3]研究表明，主动脉夹层病人的心理问题突出，心理健康现状不容乐观。心理韧性作为保护性心理资源，能够潜在地增强病人对疾病的应对能力，提高自我护理能力与治疗依从性，起到重要的情绪调节作用[4-5]。研究表明，主动脉夹层病人术后生活质量与心理韧性密切相关，心理韧性的增加能够降低病人紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，心理韧性水平越高的病人往往对战胜疾病有更强的信念感，能更好地坚持治疗，获得较好的预后[6]。因此，寻找有效的保护性因素改善病人术后的心理韧性，提高长期生活质量极为重要。既往针对其他疾病的研究结果显示，积极的应对方式和社会支持是影响心理韧性的重要影响因素[7-8]，但是否对Stanford A 型主动脉夹层病人产生同样影响尚不明确。基于此，提出假设1：社会支持在医学应对方式和心理韧性的关系中起中介作用。在变量间关系方面，自我效能感可以影响个体的社会支持水平[9-10]和心理韧性[11-12]。根据Bandura 的自我效能理论[13]，自我效能是指个体相信自己有能力从事促进健康的行为。提高自我效能可以使病人更加有信心面对疾病，积极寻求他人的帮助，从而减少个体的压力体验和心理痛苦程度，进而提高心理韧性。基于此，提出假设 2：自我效能感可能调节医学应对方式与心理韧性以及医学应对方式与社会支持的关系。提出有调节的中介模型以探讨医学应对方式与心理韧性之间的关系见图1。探讨Stanford A 型主动脉夹层病人医学应对方式对心理韧性的影响机制，一方面可丰富和发展医学应对方式与心理韧性的理论机制；另一方面可为Stanford A 型主动脉夹层病人的治疗和预后提供新的干预策略。

图1 假设模型图

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年9 月—2022 年3 月在广东省某所三级甲等综合性医院治疗的Stanford A型主动脉夹层术后病人125 例，于出院前1～2 d 对病人进行问卷调查。纳入标准：1）经主动脉计算机断层扫描血管造影诊断为Stanford A 型主动脉夹层，住院期间行外科手术治疗；2）年龄≥18 岁，病人意识清楚，能够自行完成或通过协助完成调查；3）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：1）有精神疾病史；2）听说功能障碍；3）合并恶性肿瘤。本研究经我院医学伦理委员会批准实施,伦理批号为KY-Z2022-093-01。

1.2 调查内容与工具

本研究采用问卷调查法。1）一般人口学资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度以及家庭月收入等。2）社会支持评定量表(SSRS)：于1986 年由肖水源[14]编制，该量表共10 个条目，分别为主观支持、客观支持和支持利用度3 个维度，得分越高表示得到的社会支持越多。量表Cronbach's α 系数为0.815。3）自我效能感量表(GSES)[15]：共10 个条目，为单维结构量表，得分越高者其自我效能水平越高。该量表Cronbach's α系数 0.87。4）心理韧性量表(CD-RISC)[16]：共25 个条目，包括坚韧、力量和乐观3 个维度，得分越高表明其心理韧性越好。该量表的Cronbach's α 系数为0.91。5）医学应对方式问卷：由Feifel 等编制并由沈晓虹等[17]对该问卷进行翻译和修订，该问卷共20 个条目，包括面对、回避和屈服3 个维度。得分越高，说明表明个体越倾向于采用该种应对方式。

1.3 质量控制

本课题组全体成员经过全面的培训，采用统一指导语向Stanford A 型主动脉夹层术后病人说明填写方法，并对有疑问的地方给予一致的解释，研究对象自行填写。若研究对象无法自行填写问卷，则由研究者为其阅读问卷并询问以及记录病人所选答案。问卷填写完毕后，由研究者当场收回并检查问卷，如发现遗漏及时补充。本次调查共发放130 份问卷，回收130 份，回收率100%。回收问卷中有效问卷125 份，问卷有效率96.2%。

1.4 统计学方法

数据双人双录入，保证录入数据的准确性。采用SPSS24.0 软件进行统计，定性资料以例数、百分比（%）描述；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述；采用 Pearson 相关分析判断变量间的相关性；采用PROCESS3.3 程序，选择模型4 和模型8 检验假设1 和假设2[18-19]。设定Bootstrap 样本量为5 000，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 Stanford A 型主动脉夹层术后病人的一般资料

125 例Stanford A 型主动脉夹层术后病人年龄18～79（52.29±12.89）岁；男104 例，女21 例；文化程度：小学及以下35 例，初中35 例，高中/中专36 例，专科及以上19 例；已婚116 例，未婚/离异或丧偶9 例；家庭人均月收入＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69例，＞5 000 元32 例。

2.2 共同方法偏差的控制与检验

因为采用问卷调查的研究方法，所以可能存在共同方法偏差，采用Harman 单因素方法进行共同方法偏差检验，对所有项目进行未旋转的探索性因素分析。结果显示，共有21 个特征值＞1 的公共因子被提出，最大因子方差解释率为18.51%，小于Podsakoff 等提出的40%的判断标准[20],因此，说明本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.3 Stanford A 型主动脉夹层病人社会支持、自我效能、医学应对方式与心理韧性得分

本研究中Stanford A 型主动脉夹层术后病人心理韧性总分为(63.78±2.29)分，病人社会支持总分为(43.77±6.82)分，自我效能感总分为(27.22±5.16)分，医学应对方式中以面对方式的维度得分最高，说明本研究中Stanford A 型主动脉夹层术后病人倾向于采用面对方式。具体见表1。

表1 Stanford A 型主动脉夹层病人社会支持、自我效能、医学应对方式与心理韧性得分（±s）单位：分

表1 Stanford A 型主动脉夹层病人社会支持、自我效能、医学应对方式与心理韧性得分（±s）单位：分

变量心理韧性坚韧力量得分范围29～96 14～49 10～31乐观社会支持总分主观支持2～16 29～58 15～32客观支持3～16得分63.78±2.29 32.38±7.37 21.26±4.38 10.14±2.91 43.77±6.82 25.89±4.31 10.66±2.42支持利用度面对方式屈服方式回避方式自我效能感总分4～12 11～29 5～15 11～22 13～37 7.22±1.61 18.95±3.32 10.67±2.23 17.04±2.60 27.22±5.16条目均分2.55±0.49 2.49±0.57 2.66±0.55 2.54±0.73 4.38±0.68 6.47±1.08 3.55±0.81 2.41±0.54 2.37±0.15 2.13±0.45 2.43±0.38 2.72±0.52

2.4 Stanford A 型主动脉夹层术后病人各变量的相关性

Stanford A 型主动脉夹层术后病人社会支持、自我效能、面对方式与心理韧性均呈正相关(P＜0.01)，见表2。

表2 Stanford A 型主动脉夹层术后病人各变量的相关性（r 值）

2.5 Stanford A 型主动脉夹层术后病人面对应对方式与心理韧性的关系: 有调节的中介模型检验

首先，运用SPSS 宏中的 Model 4 中介模型，对Stanford A 型主动脉夹层术后病人社会支持在面对方式与心理韧性水平之间的中介作用进行检验。结果提示，Stanford A 型主动脉夹层术后病人所具备的面对方式对其心理韧性水平有显著正向预测作用（P＜0.01），同时其面对方式对社会支持水平具有显著正向预测作用（P＜0.01），见表3。将社会支持代入上述方程模型后发现面对方式对心理韧性水平的正向预测作用仍然显著 (P＜0.05) ，社会支持对心理韧性水平的正向预测作用也显著（P＜0.01) 。此外，面对方式对心理韧性水平的直接效应及社会支持的中介效应的 Bootstrap95%CI 的上下限均不包含0，表明面对方式不仅能够直接预测心理韧性，而且能够通过社会支持的中介作用预测心理韧性。具体效应分解分析结果见表4，直接效应以及中介效应分别占总效应的51.02%、48.98%。

表3 社会支持的中介模型检验

表4 总效应、中介效应及直接效应

其次，采用SPSS 宏中的 Model 8( Model 8 假设中介模型的前半段及直接路径受到调节，与本研究的理论模型一致) ，对有调节的中介模型进行检验。结果表明，将自我效能感引入模型后，面对方式与自我效能感的乘积项对社会支持及心理韧性的正向预测作用均显著(P＜0.01)，说明自我效能感水平不仅能够在面对方式和心理韧性的直接预测中起调节作用，而且能够调节面对方式对社会支持的预测作用。具体见表5、表6。

表5 有调节的中介模型检验

进一步行简单斜率分析表明，自我效能感水平较低(x-s)的被试，面对方式对社会支持预测作用不显著（斜率=-0.24，t=-0.97，P＞0.05）；自我效能感水平较高(x＋s)的被试，面对方式对社会支持具有显著正向预测作用（斜率=0.67，t=3.52，P＜0.01），表明随着病人自我效能感水平的提高，面对方式对社会支持的预测作用呈逐渐升高趋势。自我效能感水平较低（x-s)被试者，面对方式对心理韧性预测作用不显著（斜率=-0.58，t=-1.59，P＞0.05）；而对于自我效能感水平较高(x＋s)的被试者，面对方式对心理韧性具有显著正向预测作用（斜率=0.95，t=3.28，P＜0.01），表明随着个体自我效能感水平的提高，面对方式对心理韧性的预测作用呈逐渐升高趋势。见图2、图3。

图2 自我效能感水平在面对方式与社会支持之间的调节作用

图3 自我效能感水平在面对方式与心理韧性之间的调节作用

3 讨论

3.1 Stanford A 型主动脉夹层术后病人面对方式与心理韧性的关系

本研究显示，Stanford A 型主动脉夹层术后病人以面对方式为主，回避和屈服的消极应对方式较少。选择面对方式能够帮助病人尽快接受自身病情,并以积极的态度对待因手术引发的各种不适,降低负性心理因素对生活造成的不利影响。根据Lazarus 等[21]的压力与应对理论，应对是人们在自我评估后选择合适的应对方法来管理压力的心理过程。在之前的一项研究中发现，良好的应对策略对心血管病人的恢复能力有积极的影响[22]。不同的应对方法对疾病的发展、恢复和预后有不同程度的影响。因此，明确病人在面对疾病相关压力源时的应对方式，是疾病康复和医生进行适当干预的关键。Pearson 相关分析结果显示，Stanford A 型主动脉夹层术后病人的心理弹性程度与其医疗应对方式有关，即Stanford A 型主动脉夹层术后病人越积极面对病情，心理韧性水平越高，抗压能力越强。心理韧性是心理健康的一个保护性因素，可以减轻压力源的有害影响，这意味着临床医务人员和病人家属应该采取相关措施帮助病人调整心态，采用积极面对的应对方式来面对疾病，提高心理韧性水平，促进病人心理健康的改善和生活质量的提高。

3.2 社会支持的中介效应

相关研究显示，社会支持是影响心理韧性的重要影响因素[23]。社会支持是他人对个体精神和物质上的关心、支持和帮助，是帮助个体调节和适应、摆脱困境的重要外部力量[24]。Stanford A 型主动脉夹层术后病人的社会支持处于中等偏上水平，高于相关研究[(34.56±3.73)分][25]。其中主观支持维度条目均分最高, 说明个体感知到自己所处的环境及情感能被理解和尊重。根据社会支持作用机制模型中的缓冲器模型[26]，社会支持作用于压力事件与主观评价的中间环节。在本研究中，社会支持的中介效应量占48.98%，说明面对方式可以直接影响心理韧性，也可以通过社会支持间接影响心理韧性。换言之，Stanford A 型主动脉夹层术后病人得到的社会支持越多，他将得到更多的生活照顾和情感支持，能够积极配合各种术后康复治疗操作，减少并发症的发生，增强其自信心，最终提高心理韧性水平。因此,护理人员应鼓励其采取积极的应对方式面对疾病,并提供多途径的社会支持，提高Stanford A 型主动脉夹层术后病人的心理韧性水平。

3.3 自我效能感的调节效应

本研究发现，自我效能调节了面对方式通过社会支持影响心理韧性这一中介过程的直接路径和前半路径，自我效能既调节了面对方式与社会支持的关系，又调节了面对方式与心理韧性之间关系。主动脉夹层手术风险高，难度系数极大，对病人而言是巨大应激，且该疾病术后并发症多，病人担心生活自理水平无法恢复，害怕自己出院后无法重返工作岗位，从而降低了对康复的信心。不同自我效能感的个体解决由压力引起的不良身心反应的策略和方法不同。对压力的体验也不同，照顾者表现出的情绪反应不同。本研究结果表明，高自我效能感能有效增强Stanford A 型主动脉夹层术后病人的面对方式对心理韧性的积极影响，与既往针对其他疾病的研究结果[27]一致。高自我效能感的个体在面临应激时，勇于去采取积极的方式去面对，努力寻求解决问题的办法，从而重组心理韧性。这与以往多数心理韧性理论模型[28]的研究结论一致，说明在面临此种类似情景时，自我效能感对个体应激时的心身反应起重要作用。此外，本研究结果还表明高自我效能感能有效增强Stanford A 型主动脉夹层术后病人的面对方式对社会支持的积极影响，即高自我效能感的个体内在认知资源较为丰富，遇到困难会首先运用自身能力解决问题，而这种思维模式给病人充分的信心和勇气以积极的方法面对疾病带来的诸多心理精神方面的不良反应，最终提高心理韧性水平。

4 小结

本研究提出的有调节的中介模型比较深入地揭示Stanford A 型主动脉夹层术后病人对心理韧性的影响机制，结果显示，面对方式通过社会支持影响心理韧性，并且这一过程受到自我效能感的影响。因此，重视Stanford A 型主动脉夹层病人术后心理韧性的变化，充分了解病人心理韧性的相关影响因素，医护人员尽早给予干预措施，进而改善病人生活质量，帮助病人顺利回归社会。