两种内固定术式治疗髌骨下极骨折的疗效对比

汪松健，倪卓民，沈杰，周小建，孙惠清，徐军，姜雪峰，任科伟

1.南通大学医学院医学系，江苏南通 226001；2.南通大学附属江阴医院骨科，江苏江阴 214400

髌骨下极不参与髌股关节的构成，是髌腱的起点，承受着较高的压力。髌骨骨折的出现，不但对患者造成严重的疼痛感，而且会对活动产生影响，导致患者出现膝关节屈伸的情况。髌骨下极骨折手术治疗的主要目的是为了恢复伸膝装置的稳定性，防止骨性关节炎、低位髌骨及关节僵硬等一系列并发症[1]。髌骨下极骨折因其骨折块薄且粉碎性的特性，目前手术治疗方法很多，但治疗效果千差万别[2]。因此，学者们对治疗髌骨下极骨折的手术金标准尚未形成统一意见。治疗过程中，具体方法主要包括骨爪固定、张力带固定、特殊钢板固定、间断垂直钢丝缝合结合Krachow 缝合以及部分骨切除等。为评估不同术式治疗髌骨下极骨折的临床疗效，本文回顾性分析2019 年11 月—2021 年6 月南通大学附属江阴医院因髌骨下极骨折收治的120 例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究本院因髌骨下极骨折收治的120 例患者的临床资料，按照手术处理方法的差异分为A和B 两组、每组60 例。A 组男40 例，女20 例；年龄30～70 岁，平均（53.6±11.6）岁。B 组男45 例，女15例；年龄40～75 岁，平均（54.3±9.5）岁。两组性别与年龄资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：新鲜闭合的成人髌骨下极粉碎性骨折；体格检查提示髌骨骨折导致膝关节屈伸功能障碍；X 线片和CT 扫描均显示骨折为髌骨下极骨折；骨折移位需要手术治疗。

排除标准：开放性的成人髌骨下极粉碎性骨折者；骨折前行走障碍或膝关节功能受限者；陈旧性骨折者；精神病史，依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 患肢行支具托固定、常规消肿、止痛等对症治疗，通过膝关节X 线正侧位片和CT 扫描评估骨折类型，根据AO/OTA 分类，所有患者骨折类型为34-A1[3]。全面的术前评估明确病情，排除手术禁忌。

1.3.2 手术方法 使用新型改良经骨缝线修复治疗A组：麻醉成功后在膝关节前方做一个标准的纵向切口，暴露骨折末端。以传统方法建立3 个骨隧道。4 条5 号爱惜邦缝线（1 条在外侧隧道，2 条在中间隧道，1 条在内侧隧道）穿过骨隧道（分别命名为线1、线2、线3、线4）。4 条缝合线的远端从骨折碎片的后方穿出时尽可能贴近髌骨下极。1 和3 号线，2 和4 号线的远端分别在髌骨下方进行打结，然后将4条缝线以同样的方式在髌骨上端抽紧并打结。然后利用缝合线的剩余末端，以缝合桥的方式在髌骨前表面构建一个网状结构。最后，施加一条5 号爱惜帮缝线进行髌骨环扎。术中通过屈伸膝关节检测稳定性。X 线透视确认复位结果满意后，予以伤口清洗缝合。

B 组使用多道钢丝独立纵向垂直缝合固定治疗：麻醉及骨折显露方式同A 组，建立3～4 个骨隧道，骨折复位后予以钢丝固定，“8”字缝合加强，余伤口清洗缝合处置同A 组[4]。

1.3.3 术后处理 术后所有患者功能康复锻炼均由物理康复医师进行专业指导，以达到最大限度的屈伸活动度。术后立即开始股四头肌收缩运动，屈伸活动度旨在2 周内达到90°，4 周内达到120°。定期骨科门诊摄片复查。

1.4 观察指标

对比分析两组患者术中出血量、手术时间、住院天数、医疗费用、并发症，末次随访时评估两组患者膝关节活动度及Bostman 髌骨骨折功能评分标准[5]。在统计优良率期间，主要结合Bostman 评分分值完成对应判定，优：28～39 分，患者的临床症状获得显著改善；良：20～27 分，患者的临床症状获得改善；差：＜20 分，未达到上述症状改善效果。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，计数资料采用频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较

120 例患者均获随访，术后3 个月摄片复查示骨折全部愈合。A 组60 例患者中，无并发症患者，B组患者中，并发症患者1 例，组间对比差异无统计学意义（P=1.000）。

2.2 两组患者疗效比较

A 组患者经疗效评价，优患者60 例，良患者0例，差患者0 例；B 组患者经疗效评价，优患者40例，良患者20 例，差患者0 例；组间对比差异有统计学意义（Z=4.878，P＜0.05）。

2.3 两组患者随访资料比较

A 组术中出血量、手术时间、膝关节活动度以及Bostman 评分优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组住院天数以及医疗费用与B 组对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者随访资料比较(±s)

表1 两组患者随访资料比较(±s)

组别A 组（n=60）B 组（n=60）t 值P 值术中出血量（mL）29.2±1.8 32.7±11.6 2.309 0.022手术时间（min）53.2±7.9 60.0±7.0 4.990＜0.001住院天数（d）10.8±3.6 10.0±2.1 1.486 0.139医疗费用（元）15 145.6±3 158.6 14 498.6±2 737.9 1.198 0.233膝关节活动度（°）134.2±4.7 132.0±4.9 2.509 0.013 Bostman 评分（分）29.6±0.8 28.1±1.2 8.056＜0.001

2.4 两组患者中典型病例X 线片

A 组未出现伤口感染、软组织激惹、关节僵硬和复位丢失等并发症。B 组1 例出现软组织激惹。两个典型病例均显示术后12 周侧位X 线片示骨折愈合良好，患者功能恢复良好。典型病例X 线片见图1、图2。

图1 典型病例基本资料（新型改良经骨缝线修复）

图2 典型病例基本资料（多道钢丝独立纵向垂直缝合固定）

3 讨论

髌骨下极骨折手术治疗的主要目的是为了恢复伸膝装置的稳定性，同时进行早期功能康复锻炼，以达到令人满意的临床治疗效果。事实证明，标准张力带钢丝技术很难有效维持这类骨折进行复位后的固定[6-7]。尽管处理髌骨下极骨折的手术方法很多，因为其骨折块具有薄而粉碎的特性，目前获得术后即刻功能锻炼所需要的足够坚强内固定依然比较困难。因此，对于髌骨下极骨折术式的金标准尚未达成一致。

运用三道钢丝独立纵向垂直缝合固定治疗髌骨下极骨折，认为其能提供比张力带钢丝技术更坚强的固定效果[8]。但是，诸如术后即刻功能锻炼等高强度活动的最低能量超过了上述装置失效的平均极限载荷[9]（生物力学研究表明，三道钢丝独立纵向垂直缝合固定失效的平均极限载荷只有250 N，而完全屈伸股四头肌的力量能达到316 N）。因此，患者依然需要严格限制术后早期的功能锻炼和快速康复。有学者提出辅以钢丝环扎增强上述固定技术，可以提供更高强度的内固定。然而，大约20%的患者会出现环扎钢丝的断裂，导致软组织激惹，内固定失败和最终二次手术取出内固定[10]。因此，这种改良术式的临床疗效并不让人十分放心。本院在临床实践中对传统术式进行了改良，将三道钢丝升级为多道钢丝（≥3 道钢丝），并对其手术部分细节进行优化[4]。虽然可以实现术后早期功能康复锻炼，但在随访中发现钢丝会引起软组织激惹痛，容易引起内固定失效。

经骨缝线固定技术是治疗髌骨下极骨折的方法之一，可以减少对周边组织的激惹，给予患者更好的体验。但是，经典经骨缝线固定技术尚不能达到早期功能锻炼的固定强度，对于上述结构稳定性的担忧始终存在。采用标准经骨缝线固定术式治疗髌骨下极骨折，13 例患者只有1 例出现内固定失败，需要再次手术。但是，所有患者术后早期膝关节活动都要受到严格限制[11]。意识到上述不足和缺陷，Shen ZY 等[12]报道了一种改良加固的经骨缝线固定技术，利用通过纵向隧道的缝线，在髌骨前方辅以“8”字形方式进行固定。虽然该结构用“8”字形缝线增加固定强度，但所有患者术后仍须使用石膏固定1～4 周。

本院在肩关节镜下肩袖修补手术中，注意到了一种称为缝线桥的固定方法。缝线桥的意义在于建立网状结构，使压力均匀分布，保持结构完整性。缝线桥结合标准经骨缝合修复技术，可以从冠状位和矢状位两个维度施加压力[13-14]。在髌骨上、下端进行冠状面固定，使骨折块向中心聚拢，减少对髌骨下极的切割。矢状位上运用缝线桥技术使缝线分布更均匀，形成网状结构，避免局部承压过大导致内固定失败。两个维度的坚强固定，有利于患者早期功能锻炼。同时，由于缝线材料的特殊性，可以减少对周围软组织的激惹，避免内固定的失效以及二次手术取出内固定。

缝线桥结合经骨缝合修复技术不同于shaam 的固定方法[15]，通过纵向隧道的缝线并未使用Krakow缝合技术固定到髌腱上，减少对髌腱的刺激；不同于Buezo 的固定方法[12]，在髌骨表面未采用“8”字形方式加固，而是贯彻了缝线桥技术的理念，避免了局部压力过于集中导致固定失效。尽管上述改良标准缝线固定技术做了很多努力和尝试，但术后早期活动仍然受到严格限制。缝线桥结合经骨缝线固定技术让患者可以术后即刻开展膝关节屈伸活动[16-17]。

本次研究中，A 组手术时间（53.2±7.9）min 短于B 组手术时间（60.0±7.0）min（P＜0.05）。同谭云宾等[18]研究结果一致，其文中观察组手术时间（58.25±6.61）min 相较于对照组手术时间（61.73±9.36）min更短（P＜0.05）。本研究局限性在于样本量较少。受限于材料的强度，本研究正在积极寻找更高强度的缝合线。虽然新型改良缝合技术治疗髌骨下极骨折获得了令人满意的临床结果，但本研究目前正在准备生物力学实验从理论上验证其临床可靠性。

综上所述，对于髌骨下极骨折，新型改良经骨缝线修复短期疗效优于多道钢丝独立纵向垂直缝合固定，术后允许早期功能康复锻炼，关节功能恢复效果好。