腹腔镜治疗胃肠穿孔的临床效果及安全性分析

王祥军

新沂市中医医院普外科，江苏新沂 221400

胃肠穿孔是临床高发消化外科急腹症之一，其发生发展与胃溃疡、十二指肠溃疡等消化系统疾病存在直接关联，具有起病急、病情进展快等特点[1]。胃肠穿孔初期一般表现为突发上腹疼痛，短时间内疼痛便可扩散至全腹，一旦未能得到及时采取有效的治疗干预，可危及患者生命[2]。而伴随近几年我国居民生活质量的不断提高，以及人们生活习惯、饮食习惯的逐步转变，胃肠穿孔发生风险也随之升高，并对当前急诊外科快速诊断、急救能力提出了更高的要求[3]。手术修补穿孔是现阶段临床常用胃肠穿孔治疗措施，既往临床多实施传统开腹手术修补，但这一术式创伤大、术后应激反应强烈，患者术后恢复较慢，不利于其预后康复[4]。腹腔镜技术则为现阶段临床广泛应用的一项诊疗技术，其可通过较小创口，置入腹腔镜，并于镜下完成各项精细操作，可有助于减轻对患者机体造成的损伤，继而减轻手术应激，促进患者术后康复[5]。本次研究选择2020 年1 月—2022 年6 月新沂市中医医院接收的70 例胃肠穿孔患者为研究对象，分析予以腹腔镜手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过本院医学伦理会审批。选择本院接收的70 例胃肠穿孔患者为研究对象，随机数表法分为两组，各35 例。对照组中男18 例，女17 例；年龄25～71 岁，平均（43.55±6.25）岁；穿孔直径3～10 mm，平均（6.33±1.21）mm；穿孔部位为胃部、十二指肠分别21 例、14 例。观察组中男19 例，女16 例；年龄25～72 岁，平均（43.49±6.31）岁；穿孔直径3～11 mm，平均（6.31±1.19）mm；穿孔部位为胃部、十二指肠分别20例、15 例。两组常规资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①在腹部X 线、超声等检查下确诊为胃肠穿孔；②穿孔发生时间＜8 h；③穿孔诱因为胃溃疡或十二指肠溃疡；④参与病例与家属知情。

排除标准：①妊娠、哺乳期女性；②合并凝血障碍；③合并严重心肝肾功能障碍；④既往有精神疾病史；⑤合并免疫系统疾病；⑥合并恶性肿瘤。

1.3 方法

两组患者入院后均在12 h 内行手术，术前均进行抗感染、补液等干预，常规留置导尿管、胃肠减压管。

对照组行开腹胃肠穿孔修补术：实施气管插管全身静脉复合麻醉，定位切口（上腹部正中），将切口长度控制在6～8 cm 之间，将皮肤与组织逐层切开，进入腹腔，探查穿孔部位、大小，使用可吸收手术缝线修补穿孔，沿着胃、十二指肠长轴缝合，而后使用大网膜覆盖穿孔部位并进行妥善固定。此后于网膜表面喷洒生物蛋白胶，进一步加固，并对腹腔进行甲硝唑、生理盐水冲洗，完全吸净腹腔积液后，分别在盆腔及Winslow 孔留置引流管，将手术切口缝合，术毕。

观察组腹腔镜胃肠穿孔修补术：麻醉方式同对照组，三孔法操作，建立气腹，置入腹腔镜、1.0 cm Trocar，为观察孔，观察病变部位情况，判断穿孔部位、大小、范围等，于右肋骨下缘锁骨中线穿刺，创建操作孔，置入0.5 cm Trocar；并于左肋骨下缘锁骨中线穿刺创建另一操作孔，仍置入0.5 cm Trocar，将术野胃内容物、积液完全吸净，结合穿孔直径、水肿状态合理选择可吸收缝合线，并沿着胃、十二指肠长轴缝合（缝合方法为“8”字法），而后覆盖、固定带蒂大网膜，后续操作同对照组，常规喷洒生物蛋白胶，冲洗腹腔，留置引流管，术毕。

术后两组均持续胃肠减压，直至恢复肛门排气；术后2～3 d 拔出引流管，常规抑酸、抗感染。

1.4 观察指标

对比两组围术期指标及胃肠动力恢复时间。记录术中出血量，手术、排气、恢复肠鸣音、解除胃肠减压、住院用时。

对比两组胃肠激素。术前、术后1 周，分别采集5 mL 外周静脉血，离心（速度：3 000 r/min；时间：5 min；半径：15 cm），取血清，测定胃泌素（gastrin，GAS）、胃动素（motilin，MTL）。

对比两组炎症因子。血清获取方式同上，测定白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6），酶联免疫吸附测定法、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP），速率散射免疫比浊法测定、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10），酶联免疫吸附测定法。

对比两组肠黏膜屏障指标。血清获取方式同上，测定内毒素（endotoxin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、D-乳酸（D-lactic acid，D-Lac）。

对比两组术后并发症。包括切口感染、腹腔脓肿、出血、幽门梗阻。

1.5 统计方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标、胃肠动力恢复时间对比

观察组术中出血量少于对照组；手术时间长于对照组；术后排气、肠鸣音恢复时间、胃肠减压解除时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标、胃肠动力恢复时间对比(±s)

表1 两组患者围术期指标、胃肠动力恢复时间对比(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值术中出血量（mL）33.26±9.25 12.42±4.13 12.171＜0.001手术时间（min）65.34±10.12 80.11±9.23 6.380＜0.001术后排气时间（h）46.55±7.12 34.26±7.25 7.155＜0.001术后肠鸣音恢复时间（h）31.25±7.24 12.45±3.11 14.115＜0.001术后胃肠减压解除时间（d）4.12±1.02 2.45±0.68 8.059＜0.001住院时间（d）12.23±1.55 9.12±1.57 8.340＜0.001

2.2 两组患者胃肠激素水平对比

两组术前GAS、MTL 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组GAS、MTL 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胃肠激素水平对比[(±s)，ng/L]

表2 两组患者胃肠激素水平对比[(±s)，ng/L]

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值GAS术前19.71±2.42 19.66±2.35 0.088 0.930术后18.13±2.34 16.55±2.12 2.960 0.004 MTL术前296.12±31.46 295.62±30.27 0.068 0.946术后281.13±30.15 246.34±26.82 5.101＜0.001

2.3 两组患者炎症因子水平对比

两组术前CRP、IL-6、IL-10 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组炎症因子水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平对比(±s)

表3 两组患者炎症因子水平对比(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值CRP（mg/L）术前9.22±1.35 9.30±1.42 0.242 0.810术后42.16±3.55 17.56±3.24 30.280＜0.001 IL-6（μg/L）术前52.46±3.57 52.51±3.46 0.059 0.953术后76.25±6.13 56.25±6.33 13.428＜0.001 IL-10（μg/L）术前34.58±3.77 34.26±3.79 0.354 0.724术后114.26±17.25 62.59±15.94 13.015＜0.001

2.4 两组患者肠黏膜屏障指标对比

两组术前ET、NO、D-Lac 水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肠黏膜屏障指标对比(±s)

表4 两组患者肠黏膜屏障指标对比(±s)

组别对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值ET（EU/mL）术前0.22±0.04 0.23±0.05 0.924 0.359术后0.33±0.05 0.25±0.02 8.789＜0.001 NO（μmol/mL）术前62.35±7.11 62.51±7.23 0.093 0.926术后75.62±8.45 66.59±8.27 4.518＜0.001 D-Lac（μg/mL）术前9.02±1.13 8.99±1.15 0.110 0.913术后11.33±1.26 9.15±1.30 7.124＜0.001

2.5 两组患者并发症对比

两组并发症发生率（2.86% vs 5.71%）对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者并发症对比[n(%)]

3 讨论

胃肠穿孔为临床高发急腹症之一，多为消化道溃疡所致[6]。胃肠穿孔发生后，可导致胃肠道内的消化液（胃酸、胆汁、胰液等）、胃内容物等进入腹腔，进而造成化学性腹膜炎，一旦未能及时采取有效的治疗干预，甚至会造成腹腔脓肿，引发毒血症或菌血症，严重威胁患者生命安全[7-8]。因而一旦胃肠穿孔发生及早诊断并实施科学有效的治疗十分关键。既往临床针对胃肠穿孔的治疗以开腹手术治疗为主，这一术式可通过开腹定位穿孔部位，进而以可吸收线进行修补，帮助患者修复穿孔，改善病症[9]。但开腹手术也存在创伤大、术后恢复慢等不足，临床应用有一定局限存在[10]。而在现代医疗技术的高速发展下，腹腔镜技术逐步在各类外科手术中获得了广泛应用；腹腔镜手术可转变既往开腹手术创伤大的弊端，无须制作较大的腹壁切口，只需做小创口置入腹腔镜，建立操作通道便可完成穿孔修补操作，具有创伤小、恢复快、应激反应轻等特点，是目前临床领先的外科治疗术式[11-12]。

本研究发现，观察组术中出血量为（12.42±4.13）mL，少于对照组的（33.26±9.25）mL，手术时间为（80.11±9.23）min，长于对照组的（65.34±10.12）min，术后排气、肠鸣音恢复、胃肠减压解除及住院时间为（34.26±7.25）h、（12.45±3.11）h、（2.45±0.68）d、（9.12±1.57）d，均短于对照组的（46.55±7.12）h、（31.25±7.24）h、（4.12±1.02）d、（12.23±1.55）d（P＜0.05），提示腹腔镜手术创伤更小、术后恢复更快，但观察组手术时间长于对照组，这可能与腹腔镜操作精细化较高、操作较复杂有关[13]。杨善智等[14]研究也发现，腹腔镜治疗下，观察组术中出血量、住院时间分别为（12.40±5.11）mL、（9.62±1.87）d，低于对照组（开腹手术）的（37.65±9.43）mL、（13.25±1.69）d（P＜0.05），和本研究结果具有一致性。此外，本次中观察组胃肠激素（GAS、MTL）、炎症因子（CRP、IL-6、IL-10）、肠黏膜屏障指标（ET、NO、D-Lac）水平较对照组均有显著改善（P＜0.05），且两组并发症发生率（2.86% vs 5.71%）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，腹腔镜与开腹手术均具有较高的安全性，但腹腔镜手术对患者机体造成的应激损伤更小，患者术后恢复更快[15]。分析可见，腹腔镜胃肠穿孔修补术可采用三孔法，仅需在体表做长约1 cm 的3个小切口，将操作器械、腹腔镜置入，便可完成手术操作，不仅可有效减轻创伤，还可避免腹腔脏器暴露，维持腹腔内环境稳定性，减轻对胃肠功能的影响[16-17]。且腹腔镜下修补也可更为清晰地观察穿孔情况，彻底清除胃肠内容物，清除潜在感染病灶，降低手术感染风险，促进患者术后恢复[18]。

综上所述，予以胃肠穿孔患者腹腔镜治疗效果显著，患者应激反应轻，术后恢复更快，预后良好，且安全性高。