冷内镜黏膜切除术与常规内镜黏膜切除术治疗10-19 mm结直肠息肉的对比研究

陆会飞,丁 文,马 昕,危贵君

陆会飞,丁文,马昕,危贵君,湖州师范学院附属第一医院消化内科 浙江省湖州市 313000

0 引言

近年来,结直肠癌(colorectal cancer,CRC)发病率呈上升趋势,严重影响人类生命健康[1].绝大多数CRC是由腺瘤性息肉发展而来,减少CRC发病率的最有效手段是早期发现和摘除癌前病变[2].热圈套息肉切除术(hot snare polypectomy,HSP)和冷圈套息肉切除术(cold snare polypectomy,CSP)是目前摘除肠息肉的主要方式,因穿孔、出血风险低的优势,CSP在近几年被迅速得到应用,其已被欧洲和美国内镜学会推荐为切除小于10 mm的结直肠息肉,但对于10 mm-19 mm较大结直肠息肉的摘除方式仍不明确[3,4].内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)现已成为HSP主要方式,并被常用于切除超过9 mm的结直肠息肉,但近年来有研究证实了CSP切除>10 mm息肉是安全有效的,并且最新的美国内镜学会建议有条件的可进行CSP或冷内镜黏膜切除术(cold endoscopic mucosal resection,C-EMR)摘除10 mm-19 mm的无蒂息肉病变[4].目前关于C-EMR与常规EMR切除10 mm-19 mm较大结直肠息肉的对比研究鲜有报道,本研究通过单中心前瞻性观察性研究方式比较C-EMR与常规EMR治疗10 mm-19 mm结直肠息肉的的效果和安全性,为较大结直肠息肉的切除方式提供参考选择,现报告结果如下.

表1 两组患者一般情况及息肉特点比较

表2 两组息肉切除情况比较

1 材料和方法

1.1 材料 择取2021-01/2022-12期间在湖州师范学院附属第一医院住院收治的192例10 mm-19 mm结直肠息肉患者,共371枚息肉,分别采用C-EMR治疗(C-EMR组)和常规EMR治疗(EMR组),C-EMR组有95例患者(181枚息肉),EMR组有97例患者(190枚息肉).纳入标准: (1)直径大小10 mm-19 mm的结直肠息肉;(2)内镜下巴黎分型为Ⅰ型或Ⅱa型,数量不超过3个;(3)18周岁-75周岁.排除标准: (1)正在服用抗栓药物未能停药者或凝血功能障碍者;(2)合并恶性肿瘤、炎症性肠病等患者;(3)同时合并>19 mm的非目标病变,侧向发育性病变与结肠癌需进行内镜黏膜下剥离术或外科手术者;(4)肠道准备不满意者(波士顿评分<5分);(5)妊娠患者;(6)有严重的脏器功能不全者.本研究通过医院伦理委员会同意,并且所有患者受试之前均知情同意并签署知情同意书.

1.2 方法

1.2.1 术前肠道准备及器械: 肠道准备: 参照指南[5]推荐的3 L聚乙二醇电解质散方案,每位患者均分次口服,操作前1天晚上8点服用1000 mL含有1袋聚乙二醇电解质散的溶液,操作当天在检查前4 h-6 h服用剩下的2000 mL含有2袋聚乙二醇电解质散的溶液,并且加用西甲硅油去泡去粘液.器械: 奥林巴斯CF-HQ290/CF-HQ260肠镜,活检钳(杭州康生,KLF-Aφ2.3x1600-BS),圈套器(常州久虹,JHY-SD-23-23030-A1),高频电切设备(erbe VIO 200 S),内镜用注射针(江苏唯德康,VDK-IN-23-180-2504-A),止血夹(安瑞,AMHHCG-195-135).

1.2.2 操作步骤: 每位患者的手术均由经验丰富的内镜操作医生和护士协助进行.采用内镜相关技术认真详细评估每枚息肉情况,判定能否使用C-EMR或常规EMR进行切除治疗.EMR组于病灶边缘注入含有亚甲蓝和肾上腺素混合生理盐水溶液使黏膜下层分离并抬举征阳性后,再使用圈套器套取病灶及周边1 mm-3 mm正常黏膜,收紧后予以高频电切除;C-EMR组在EMR组操作方法基础上,直接勒紧圈套器摘除息肉,不使用高频电切设备.对两组患者的创面进行多次生理盐水冲洗,仔细检查有无息肉残留和出血,对于常规EMR组若存在息肉残留,则再次电凝追加切除,对于C-EMR组若存在息肉残留,则通过圈套器或者活检钳追加摘除,在息肉切除部位的创面基底和左右切缘各活检1块,所有标本均送病理检查,最后根据术后创面情况决定是否采用一次性止血夹封闭创面.

1.2.3 观察指标: 主要指标: 内镜下完整切除率指一次性完整切除息肉的比例;组织学完全切除率指在息肉切除部位的创面基底和左右切缘活检标本病理学评估均为阴性的息肉比例;息肉切除时间指单个息肉切除和封闭创面时间;手术相关并发症发生率,包括出血和穿孔,其中术中出血指息肉切除后即刻持续出血≥30 s,需要肠镜干预止血,术后出血指息肉切除后2 wk内需要肠镜干预止血的迟发性出血[6];止血夹使用数量;术后复发,息肉术后再次行结肠镜检查,对比既往内镜图文报告记录,判断是否有息肉复发,并经组织病理学证实.次要指标: 性别、肠道准备评分(波士顿评分)、年龄、内镜下巴黎分型、病理组织学类型、直径大小、息肉部位.

统计学处理使用SPSS 22.0分析处理数据,计数资料和计量资料分别以百分率(%)和均数±标准差(mean±SD)表示,前者数据比较采用χ2检验,后者数据比较采用两独立样本t检验.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者一般资料及息肉特点 C-EMR组男58例,肠道准备评分(波士顿评分)平均(7.33±1.13)分,年龄(25-75)岁,平均(55.5±12.3)岁;EMR组男62例,年龄(28-75)岁,肠道准备评分(波士顿评分)平均(7.09±1.03)分,平均(54.9±12.9)岁,比较两组患者的年龄、性别、肠道准备评分,差异均无统计学意义;比较两组患者的息肉内镜下巴黎分型、病理组织学类型、直径大小及部位,差异均无统计学意义,详见表1.

2.2 两组患者息肉切除治疗情况 C-EMR组和EMR组完整切除率分别为97.8%和97.9%,差异无统计学意义,其中C-EMR组有4例未完整摘除,通过圈套器和活检钳追加摘除残留息肉,EMR组亦有4例未完整摘除,通过再次电凝追加摘除残留息肉;C-EMR组和EMR组组织学完全切除率分别为94.5%和95.3%,差异无统计学意义;C-EMR组和EMR组均未见术中和术后迟发性穿孔发生,其中C-EMR组有5.5%(10/181)的息肉和7.4%(7/95)的患者出现术中出血,EMR组有2.6%(5/190)的息肉和3.1%(3/97)的患者出现术中出血,但差异无统计学意义,而C-EMR组有0.6%(1/181)的息肉和1.1%(1/95)的患者出现术后迟发性出血,EMR组有5.8%(11/190)的息肉和7.2%(7/97)的患者出现术后迟发性出血,差异均有统计学意义(P<0.05);C-EMR组和EMR组切除的平均时间分别为(3.15±0.61)min和(3.46±0.42)min,差异有统计学意义(P<0.05);C-EMR组止血夹平均使用数量为(1.31±0.88)个,而EMR组为(1.65±0.61)个,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2.

2.3 两组患者随访情况 两组患者共随访到113位,息肉164枚,随访时间(9-23) mo,其中C-EMR组为79枚,复发2枚,复发率为2.53%(2/79),EMR组为85枚,复发2枚,复发率为2.35%(2/85),差异无统计学意义,10 mm-19 mm结直肠息肉切除术后总复发率为2.44%(4/164).

3 讨论

在内镜下完整切除结直肠息肉可有效避免息肉恶化进展,目前摘除息肉的方法有CSP和HSP两种主要方式,EMR是HSP的主要方式,但热切除时热损伤可深达黏膜下层深层甚至固有肌层,进而损伤深层黏膜下层的较大直径血管,增加了术后迟发性出血或穿孔的风险[7].C-EMR是先进行黏膜下注射使息肉病灶抬举后再进行CSP,不使用电切除,其不仅保留了CSP诸多优点,而且降低了术中出血风险,同时提高了息肉病灶完整切除率.但近年来亦有研究报道了CSP切除>10 mm息肉是安全有效的[8].鉴于此,本研究分别采用C-EMR和常规EMR切除较大结直肠息肉,比较两种手术方法的疗效和安全性.

本研究结果显示C-EMR组的完整切除率为97.8%,与EMR组(97.9%)相比较,差异无统计学意义,但国内外有学者对直径<10 mm的息肉患者行C-EMR治疗发现其完整切除率为100%[6,9],本研究完整切除率偏低,可能与本研究所选取的息肉直径较大相关.Thoguluva Chandrasekar等[10]对CSP切除>10 mm息肉的系统评价与荟萃分析发现腺瘤的残留率达11.1%,而陈琳等[11]的研究发现,采用CSP摘除10 mm-15 mm的无蒂息肉时其息肉残留率为4.7%,与HSP相比无统计学差异,但Gessl等[12]对较大的11 mm-20 mm息肉采用HSP和CSP摘除时发现CSP组息肉残留率高于HSP组,可能与息肉直径较大、样本量不同相关,仍需大样本研究进一步阐明.本研究中C-EMR组的组织学完全切除率与EMR组相似(94.5%vs5.3%),差异无统计学意义,与Li等[13]研究报道一致.C-EMR具有较高的组织学完全切除率,原因可能有以下几个方面: (1)在病灶边缘黏膜下层注射液体形成水垫后可较安全地切除更多黏膜;(2)使用含有染料溶液有助于勾勒出息肉黏膜组织边界进而可精准切除.(3)注射含有肾上腺素的混合溶液可对损伤的血管起到止血作用,减少术中出血,使内镜医师无需过度冲洗出血部位,及时发现息肉组织的残留.

息肉的摘除不仅要求较高的完整切除和组织学完全切除率,而且需要保证患者手术的安全性,出血和穿孔是评价息肉切除安全性的主要指标.本研究发现C-EMR组有5.5%(10/181)的息肉和7.4%(7/95)的患者出现术中出血,而EMR组有2.6%(5/190)的息肉和3.1%(3/97)的患者出现术中出血,C-EMR组术中出血率高于EMR组,但差异无统计学意义,与Li等[13]研究报道相似.在现有的圈套器冷切除息肉的相关研究中发现其术中出血率0-9.4%不等,可能与术中出血定义、使用圈套器种类及冷切除方式不同等原因相关[14].由于CSP无通电电凝止血功能,术中发生即刻毛细血管渗血较常见,多可自发性停止,并且C-EMR是在机械切割息肉前进行黏膜下注射含有肾上腺素的混合液体形成水垫,减少了黏膜下动脉损伤,亦可对损伤的血管起到止血作用,在一定程度上降低了术中出血风险.对于>10 mm的结直肠息肉行CSP切除治疗时,Aizawa等[15]研究发现其术后迟发性出血率为0.51%,但Gessl等[12]研究发现采用HSP摘除息肉时有2例患者有术后出血,而与之对照的CSP组患者无术后出血发生.对于6 mm-20 mm的结直肠息肉的治疗研究中发现C-EMR组和EMR组的迟发性出血率分别为0.8%和2.6%[13].本研究中C-EMR组有0.6%(1/181)的息肉和1.1%(1/95)的患者出现术后迟发性出血,EMR组有5.8%(11/190)的息肉和7.2%(7/97)的患者出现术后迟发性出血,C-EMR组术后迟发性出血率较EMR组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),与Qu等[16]报道一致.Suzuki等[17]研究发现HSP摘除息肉24 h后创面直径较前可增加近三分之一,而与之对照的CSP术后创面却较前减少四分之一.此外,有研究表明[18]血管反应性收缩现象在CSP术后创面周围的正常黏膜中尤为明显.这些研究结果在一定程度上提示C-EMR时机械勒除引起的组织损伤更容易愈合,并且减少了术后迟发性出血率,而EMR时电流产生的热损伤导致组织凝固坏死,更容易出现延迟性穿孔和出血.HSP的穿孔发生率在0.016%-0.5%,冷切除因无电凝和热损失穿孔机率更低[19],本研究所有患者均未出现术中和术后穿孔.

本研究中C-EMR组治疗的平均时间[(3.15±0.61)min]较EMR组[(3.46±0.42) min]短,差异有统计学意义(P<0.05),可能与C-EMR组无需连接电刀装置、止血夹使用量少相关.对于止血夹使用数量情况,EMR组均进行了预防性止血,C-EMR组中有37枚息肉未行一次性止血夹封闭创面预防性止血措施,并且均无迟发性出血发生,C-EMR组止血夹平均使用数量[(1.31±0.88)个]较EMR组[(1.65±0.61)个]明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),提示C-EMR组止血夹使用数量较少,费用较低.

有研究发现内镜下圈套冷切除3 mm-15 mm息肉后平均随访9.7 mo,总体复发率为1.1%[14].本组研究共随访到共112位患者,共164枚息肉,C-EMR组复发率(2.53%)较EMR组(2.35%)升高,但差异无统计学意义,并且发现10 mm-19 mm结直肠息肉切除术后总复发率为2.44%.

4 结论

综上所述,对于10 mm-19 mm结直肠息肉的治疗方式,与常规EMR相比,C-EMR具有相似疗效,治疗时间短,迟发性出血发生率和止血夹使用数量少,安全性和经济效益比更高,值得临床推广应用.

文章亮点

实验背景

结直肠息肉恶化可进展为结直肠癌,内镜下及时治疗可有效减少结直肠癌的发生,治疗时既要保证息肉的完整切除,还要避免并发症的出现,目前不同方法治疗不同大小结直肠息肉的疗效和安全性存在差异.

实验动机

不同大小结直肠息肉的治疗方法和结局存在差异,寻找更加安全经济有效的内镜治疗方法对结直肠癌的防治具有重要意义.

实验目标

探讨冷内镜黏膜切除术(cold endoscopic mucosal resection,C-EMR)与常规内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)两种治疗方法对10 mm-19 mm结直肠息肉的完整切除率、组织学完全切除率、止血夹使用数量、并发症以及术后复发情况的影响.

实验方法

本研究分别采用C-EMR与常规EMR治疗10 mm-19 mm结直肠息肉,对两组患者一般情况、息肉特点、息肉切除情况以及术后复发等情况进行比较.

实验结果

两组息肉的完整切除率、组织学完全切除率相似,C-EMR组有0.6%的息肉和1.1%的患者出现术后迟发性出血,术后迟发性出血较EMR组更低,两组均未见术中和术后迟发性穿孔发生,C-EMR组切除的平均时间[(3.15±0.61) min]较EMR组更短,C-EMR组止血夹平均使用数量为[(1.31±0.88)个]较EMR组更少,两组患者切除术后总复发率为2.44%.

实验结论

对于10 mm-19 mm结直肠息肉的内镜下治疗,C-EMR与常规EMR两种治疗方法疗效相似,在治疗时间、迟发性出血发生率和止血夹使用数量上C-EMR更有优势,安全性和经济效益比更高,值得临床推广应用.

展望前景

本研究为单中心前瞻性观察性研究,设计合理,结论明确,但纳入和随访病例有限,可能存在一定偏倚.因此,未来需要进行大规模的多中心、前瞻性研究来进一步探究分析.