老年病人舌压与肌少症合并吞咽障碍的相关性

薄莹莹，许家仁，欧阳晓俊，沈晓星，张丽霞，徐慧莲，王 洁，莫永珍*

1.南京医科大学护理学院，江苏 211103；2.南京医科大学附属老年医院

肌少症是指与年龄相关的骨骼肌肌量低下、肌力减退和/或躯体活动能力下降[1‐2]，其由Rosenberg[3]首次提出。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物输送到胃内的过程[4]。二者都与老年人的不良结局息息相关，且肌少症与吞咽障碍存在双向因果关系，由此日本学者提出了肌少性吞咽障碍[5]。舌压是吞咽功能研究过程中的一项指标，可在吞咽动作发生时发挥作用，通过改变舌的形状和位置使食物、液体、分泌物和药物通过口咽并向后转移至咽腔，在咽反射的协同运动中向下推动进入食管[6‐8]。Maeda 等[9]研究后认为，舌部肌肉力量和功能丧失增加了老年人吞咽障碍发生风险。已有研究显示，全身肌少症的发生与舌压变化存在潜在关系[10‐11]。本研究拟探讨住院老年病人舌压与肌少症合并吞咽障碍的相关性，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2021 年3 月—12 月选取南京医科大学附属老年医院住院的244 例老年病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥65 岁；2）内科住院病人；3）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：1）有严重中枢神经系统疾病，如脑出血、脑栓塞、脑外伤、帕金森病、严重认知功能障碍或痴呆等可能直接损害口腔强度的神经或肌肉疾病；2）有口咽部器质性疾病、头颈部恶性肿瘤或感染、手术史外伤史及放疗化疗后等；3）无法经口进食、无法配合舌压测量；4）植入心脏起搏器或其他金属材料，无法进行生物电抗阻分析；5）有严重的心脑血管疾病或肿瘤晚期处于临终状态。

1.2 调查指标

1.2.1 一般资料

通过查阅病历和询问病史，记录老年病人一般资料，包括社会人口学特征（性别、年龄、受教育时间、婚姻状况）、生活方式（目前吸烟、目前饮酒、运动习惯）、用药情况、跌倒史、实验室检查结果（白蛋白、血红蛋白、超敏C 反应蛋白、血清总胆固醇）等。

1.2.2 肌少症

采用亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）2019 年的诊断标准[1]诊断肌少症。1）骨骼肌肌量：采用生物电抗阻分析法（Inbody S10，韩国）测量四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI），男 性ASMI<7.0 kg/m2，女 性ASMI<5.7 kg/m2即可被定义为骨骼肌肌量减少。2）肌肉力量：采用握力测试仪（香山EH101)测量，要求病人处于站立位手臂下垂，尽全力握住握力测试仪握柄，左右手分别测量3 次，取最大值。男性<28 kg、女性<18 kg 为握力降低。3）躯体功能：采用6 m 步速测定法评估，步速<1 m/s 为躯体功能下降。当病人存在四肢骨骼肌肌量减少伴肌肉力量或躯体功能降低即诊断为肌少症。生物电抗阻分析法还可检测体脂肪、内脏脂肪面积、相位角。

1.2.3 吞咽障碍

使用洼田饮水试验评估病人吞咽功能，具体方法为：准备30 mL 温开水，病人处于端坐位，嘱其按照平时的饮水方式饮水，观察所需时间和呛咳情况，1 次将水咽下，无呛咳为1 级；分2 次及以上咽下，无呛咳为2级；1 次咽下，但有呛咳为3 级；分2 次及以上咽下，但有呛咳为4 级；频繁呛咳，不能全部咽下为5 级。1 级且5 s 内咽下为正常，1 级且5 s 以上咽下或2 级为可疑，3～5 级为异常。本研究将可疑及异常结果均判定为吞咽障碍。

1.2.4 舌压

使用吞咽舌肌评估训练仪（TPS100）测量，在病人放松状态下进行测量，将连接仪器的球囊放于病人舌前中部与上颚间，嘱病人轻轻闭上嘴唇，用舌头最大力量将球囊压紧至上颚，持续7 s，测量3次，两次间隔30 s，取最大压力值。

1.2.5 营养状况

使用简易微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment‐Short Form，MNA‐SF）[12]评估，总分0～14分，12～14 分为正常营养状况，8～11 分为有营养不良风险，0～7 分为营养不良。

1.2.6 日常生活活动能力

使用基本日常生活活动能力量表（Basic Activity of Daily Living，BADL）[13]评估，该量表包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡10 个条目，总分≤40 分为重度依赖，41～60 分为中度依赖，61～99 分为轻度依赖，100 分为无须依赖。

1.2.7 生活质量

使用欧洲五维健康量表（The European Quality of Life 5‐Dimensions 5‐Levels Questionnaire，EQ‐5D‐5L）[14]评估，包含健康描述体系（EQ‐5D Descriptive System，EQ‐5D）以及视觉模拟标尺（EQ Visual Analogue Scale,EQ‐VAS）两部分，其中EQ‐VAS是1个长20 cm、垂直显示的视觉刻度尺，顶端为100 分，代表“心目中最好的健康状况”，底端为0 分，代表“心目中最差的健康状况”，由病人指出目前健康状况，对应刻度即为得分。

1.2.8 共病程度

采用查尔森合并症指数量表（CCI）[15]评估，包含19种常见基础疾病，满分37 分，得分越高表示共病程度越高。

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1 软件双人录入数据，采用SPSS 25.0 软件进行数据统计分析。服从正态分布且方差齐的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布或方差不齐的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法；等级资料采用秩和检验。采用Logistic 回归分析肌少症合并吞咽障碍发生的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线和约登指数探索舌压预测肌少症合并吞咽障碍的临界值。所有分析均采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年病人基本资料

本研究共发放问卷245 份，回收有效问卷244 份，问卷有效回收率为99.6%。244 例老年病人年龄65～95 岁；男135 人（55.33%）。将老年病人按是否存在肌少症合并吞咽障碍分为肌少症合并吞咽障碍病人（病例组）与非肌少症合并吞咽障碍病人（对照组，包括无肌少症且无吞咽障碍者、仅有肌少症者、仅有吞咽障碍者），其中，肌少症合并吞咽障碍病人43 例（17.62%）。两组基线资料比较结果见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 不同性别老年病人肌少症与吞咽障碍相关临床特征比较

将舌压、肌少症定义参数（ASMI、握力、步速）、吞咽障碍定义参数（洼田饮水试验时间、洼田饮水试验等级）按性别拆分后进行组间比较，结果显示，两组男性老年病人参数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组女性老年病人参数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同性别老年病人肌少症与吞咽障碍相关临床特征比较

2.3 住院老年病人肌少症合并吞咽障碍发生影响因素的Logistic 回归分析

以非肌少症合并吞咽障碍发生情况为因变量，以两组基线资料、相关临床特征比较中P<0.01 的变量为自变量（年龄、舌压、MNA‐SF 得分均为原值代入），进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、舌压、MNA‐SF得分是肌少症合并吞咽障碍的独立影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 住院老年病人肌少症合并吞咽障碍发生影响因素的Logistic 回归分析

2.4 舌压预测老年病人肌少症合并吞咽障碍的ROC曲线分析

将老年病人按性别分为两组，以舌压为自变量、肌少症合并吞咽障碍发生情况为因变量进行ROC 曲线分析，使用约登指数确定舌压识别肌少症合并吞咽障碍的临界值，结果显示，舌压预测男性老年病人肌少症合并吞咽障碍的ROC 曲线下面积（AUC）为0.788（0.696，0.880），其发生肌少症合并吞咽障碍的舌压临界值为37.655 kPa（敏感度为53.1%，特异度为95.5%）；舌压预测女性老年病人肌少症合并吞咽障碍的AUC 为0.664（0.525，0.803），其发生肌少症合并吞咽障碍的舌压临界值为28.065 kPa（敏感度为78.4%，特异度为57.1%）。详见表4、图1、图2。

图1 男性老年病人ROC 曲线

图2 女性老年病人ROC 曲线

表4 受试者工作特征曲线分析

3 讨论

本研究主要探讨了舌压与肌少症合并吞咽障碍的相关性，也分析了肌少症合并吞咽障碍的其他影响因素。目前，我国较少研究吞咽肌肉对老年人吞咽的影响，本研究排除有严重中枢神经系统疾病及口咽部器质性疾病的老年病人，尽可能筛选出由于全身肌肉减少致吞咽肌肉质量减少、力量下降而出现吞咽障碍的老年病人，分析舌压与肌少症合并吞咽障碍的相关性，结果显示，老年病人肌少症合并吞咽障碍检出率为17.62%，与Fırat Ozer 等[16]对512 例住院老年人的调查结果相似（患病率为16.6%）。提示住院老年人是肌少症合并吞咽障碍的高发人群。

本研究结果显示，年龄是肌少症合并吞咽障碍的独立影响因素。随着年龄增长，人体骨骼肌肌肉含量逐年减少，与吞咽机制相关的肌肉组织发生变化，包括咬肌和舌头的肌肉质量减少、脂肪浸润增加和I 型纤维萎缩，会极大地增加老年人出现肌少症与吞咽障碍的风险[17‐19]，提示应重视老年人肌少症与吞咽障碍的筛查。本研究结果也显示，舌压为肌少症合并吞咽障碍发生的影响因素。Sakai 等[20]在245 例无脑血管疾病且无头颈癌病史的病人中发现舌压增加时，肌少性吞咽障碍发生风险可能降低，与本研究结果一致。本研究结果还显示，MNA‐SF 得分是肌少症合并吞咽障碍的独立影响因素。由于Ⅱ型纤维比I 型纤维更容易受到营养不良影响[21]，而舌肌中Ⅱ型纤维比例较高，因此营养不良可影响舌肌力量和质量，导致吞咽功能下降。

目前对于吞咽相关肌肉的测量尚无公认的简易方法，测量舌头的肌肉力量相对方便、快捷，Hayashi 等[22]开发了一种简易测量舌压的方法，并逐渐完善成为一种专业工具，可以评估舌头力量以观察局部肌肉情况。然而判断舌压下降尚无公认临界值。本研究探索了肌少症合并吞咽障碍老年病人的舌压临界值，男性老年病人为37.655 kPa（敏感度为53.1%，特异度为95.5%），女性老年病人为28.065 kPa（敏感度为78.4%，特异度为57.1%），可以作为住院老年人舌压下降进行舌压训练的参考值。由于目前对于肌少症合并吞咽障碍的诊断仍需进行多项检查，可以使用这一临界值对存在肌少症合并吞咽障碍危险因素的住院老年人群进行快速筛查。

4 小结

年龄、舌压、MNA‐SF 得分是肌少症合并吞咽障碍发生的影响因素，可以使用舌压进行快速筛查肌少症合并吞咽障碍发生情况。目前尚未检索到针对肌少症合并吞咽障碍的整体治疗策略，根据本研究结果推测，老年人群进行营养干预及舌肌训练对预防及改善肌少症合并吞咽障碍有积极作用。