PFNA内固定对老年股骨粗隆间骨折患者手术时间及术后早期创伤应激的影响

孙腾飞

（孟州市中医院骨伤一科，河南 孟州 454750）

股骨粗隆间骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）属临床常见、多发骨折类型，多见于中老年群体，发病率约占比全身骨折1.4%，占比髋部骨折45%～50%[1]。近年来，随老年人群年龄增长，社会老龄化加剧，IFF发病率呈逐年攀升态势，预计2050年，IFF发病将超630万例[2]。

既往临床治疗IFF主要通过保守方式治疗，虽能缓解患者痛苦，改善髋关节功能，但治疗周期长，患者需长期卧床，易引发坠积性肺炎等并发症。因此，外科手术是临床针对老年IFF患者常用治疗方案。常见的外科术式如动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）等。DHS可通过拉力螺钉产生加压、滑动静动两性作用，增加骨折块间应力传导，同时侧方钢板应用，有助于股骨干与股骨头颈段间固定，防止髋内翻发生，具有操作便捷、成本低等优点，但手术切口长，术后并发症多，且内固定方式为偏心固定，钢板位于负重力线外缘，生物力学缺陷明显，易致使侧方钢板应力性断裂，不利于患者术后早期功能锻炼和术后恢复。

股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral antirotation intramedullary nail，PFNA）内固定是临床针对IFF患者治疗的主流术式，其抗螺旋力与加压效果突出，且内置物直径、体积小，手术切口短，术后并发症少。因此，本研究选取我院122例老年IFF患者，旨在探究PFNA内固定应用价值，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理会批准，选取2020年1月～2022年8月期间我院收治的122例老年IFF患者作为研究对象。纳入标准：符合IFF相关诊断标准[3]，并经影像学检查（X线、CT等）证实；单侧新鲜骨折；年龄≥60岁；初次接受手术治疗；伴局部肿胀、疼痛等症状；签署知情同意书。排除标准：骨肿瘤、骨髓炎；凝血障碍；严重骨质疏松；严重感染。

随机将患者分为观察组（n=61）、对照组（n=61）。其中观察组男性22例，女性39例，骨折部位：31例左髋，30例右髋；年龄60～87岁，平均（72.18±5.44）岁；Tronzo-Evans分型：14例Ⅱ型，35例Ⅲ型，12例Ⅳ型；对照组男性21例，女性40例，骨折部位：33例左髋，28例右髋；年龄60～85岁，平均（71.35±5.28）岁；Tronzo-Evans分型：13例Ⅱ型，34例Ⅲ型，14例Ⅳ型。2组基线资料无显著差异（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组接受DHS治疗。全麻，仰卧位，闭合骨折复位（C臂机辅助），垫高患肢臀部15 cm，作8～15 cm手术切口于髋关节外缘，分离股外侧肌，暴露骨折端，自大粗隆下缘2～3 cm、外侧正中位置（股骨）置入导针，位置满意后（C臂机辅助），取头颈滑动螺钉，沿导针拧入，套DHS钢板，自股骨干固定，冲洗创口，常规引流，关闭创口。

1.2.2 观察组

观察组接受PFNA治疗。全麻，仰卧位，闭合骨折复位（C臂机辅助），患肢维持内旋内收位固定，作4 cm纵向手术切口至大转子（股骨）上缘5 cm处（需与纵轴平行），显露大转子尖端，导针沿股骨干髓腔方向置入，适当调整后扩髓，沿导针朝近端髓腔（股骨处）插入PFNA主钉，透视满意后，作小切口于患肢大腿外缘，朝股骨颈插入导针，打入螺旋刀片，顺时针旋转，安装远端锁定螺钉（自远端瞄准器辅助下完成），安装尾帽，冲洗创口，常规引流，关闭创口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

分析对比两组的手术相关指标，包括切口长度（cm）、骨折愈合时间（d）、手术耗时（min）、术中失血量（mL）等。

1.3.2 髋关节功能

分析对比两组术前、术后3 m、6 m Harris髋关节功能评分[4]。，Harris评分共100分，分值与髋关节功能成正比。

1.3.3 疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）[5]对疼痛程度进行评分。VAS评分共10分，分值与疼痛程度成正比。

1.3.4 创伤应激因子

分析对比两组术前、术后1 d、3 d创伤应激

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PFNA内固定治疗改善手术相关指标

观察组切口长度、骨折愈合时间、手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较(±SD)

表1 两组手术指标比较(±SD)

组别 例数 切口长度(cm) 骨折愈合时间(d) 手术耗时(min) 术中失血量(mL)观察组 61 4.06±0.24 82.08±7.83 81.87±4.41 158.09±13.15对照组 61 12.39±0.41 96.35±11.06 93.05±7.16 230.86±21.17 t 136.944 8.225 10.384 22.806 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 PFNA内固定提升髋关节功能，缓解疼痛程度

术后3 m、6 m两组Harris评分均较术前升高，VAS评分均较术前降低，观察组Harris评分较对照组高，VAS评分较对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS、Harris评分比较（±SD，分）

表2 两组VAS、Harris评分比较（±SD，分）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

组别 例数 VAS Harris术前 术后3 m 术后6 m 术前 术后3 m 术后6 m观察组 61 7.01±0.44 2.06±0.31a 1.32±0.28a 36.18±4.04 72.81±4.62a 85.28±5.32a对照组 61 6.89±0.53 3.36±0.45a 2.18±0.31a 35.76±4.10 68.19±4.46a 78.73±5.07a t 1.361 18.581 16.079 0.611 5.619 6.961 P 0.176 ＜0.001 ＜0.001 0.543 ＜0.001 ＜0.001

2.3 PFNA内固定治疗改善创伤应激因子

术后1d、3d 2组血清ACTH、NE水平均较术前升高，但观察组较对照组显著降低（P＜0.05），见表3。

表3 两组创伤应激因子比较（±SD）

表3 两组创伤应激因子比较（±SD）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

组别 例数 ACTH(ng·L-1) NE(ng·mL-1)术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组 61 53.31±5.42 78.33±8.56a 65.81±6.30a 44.63±8.30 97.51±12.10a 72.98±10.07a对照组 61 54.80±6.06 97.34±10.48a 84.70±9.71a 46.49±9.26 152.44±16.12a 129.05±13.08a t 1.431 10.972 12.746 1.168 21.285 26.529 P 0.155 ＜0.001 ＜0.001 0.245 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

股骨粗隆间骨折是发生在股骨颈基地至股骨转子粗隆间的骨折，多由外伤等直接暴力作用所致，或高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用所为。严重者可有血管、神经的损伤，或者产生剧痛和出血，早期可合并外伤性休克，需尽快就诊治疗其症状包括大腿肿胀、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能丧失[1]。近年来，随老年人群年龄增长，社会老龄化加剧，IFF发病率呈逐年攀升态势，预计2050年，IFF发病将超630万例[2]。既往临床治疗IFF主要通过保守方式治疗，虽能缓解患者痛苦，改善髋关节功能，但治疗周期长，患者需长期卧床，易引发坠积性肺炎等并发症。DHS是临床治疗IFF主流术式，可通过拉力螺钉产生加压、滑动静动两性作用，增加骨折块间应力传导，同时侧方钢板应用，有助于股骨干与股骨头颈段间固定，防止髋内翻发生，但亦存在一定局限性，如：切口长、创伤大，且内固定方式为偏心固定，钢板位于负重力线外缘，生物力学缺陷明显，易致使侧方钢板应力性断裂，不利于患者术后早期功能锻炼。相较于DHS，PFNA内固定具有明显优势，如：①手术切口短，对周围血管及组织、神经损伤更小，更有助于减轻患者术后疼痛感；②术中可借助螺旋刀片，实现抗松动、旋转效果，有助于避免结构刚度突变，继而能使股骨头颈固定更为牢固，同时刀片具有自动锁定作用，主钉插入更加便捷，继而有效缩短手术耗时；③术中无需将骨膜剥离，可避免对骨折端微环境造成较大影响，更利于促进骨折愈合；④主钉有解剖型6°外翻角，与股骨近端结构匹配，可最大限度减少对髓腔血运的干扰，有效减少术中出血。本研究数据中，观察组切口长度、骨折愈合时间、手术耗时较对照组短，术中失血量较对照组少，术后Harris评分较对照组高，VAS评分较对照组低，可见，应用PFNA内固定治疗老年IFF患者可进一步优化手术指标，减轻疼痛，提高髋关节功能。有研究指出，手术过程中牵拉、复位、切开等操作，可对机体内环境产生刺激作用，致使ACTH、NE等多种细胞因子异常分泌，诱发应激反应[6]。本研究数据中，术后观察组血清ACTH、NE水平较对照组低，可见，应用PFNA内固定治疗老年IFF患者手术创伤应激更小。笔者认为，这可能在于该术式切口短、有助于减少软组织暴露、无需将骨膜剥离、对周围骨质影响小有关。综上，应用PFNA内固定治疗老年IFF患者，于优化手术指标、减轻疼痛感，提高髋关节功能方面更具优势，且手术更加微创，值得临床推广应用。