心理因素对创伤性骨折患者躯体康复影响的研究进展

李 念，王兰香，赵红玉，陈洁琼，兰苗苗，张 颖

创伤性损伤是全球致残、致死的主要原因之一，全球每年约上千万人因各类创伤事件导致躯体功能障碍和终身残疾，给医疗卫生带来巨大的压力。据统计，欧盟等发达国家创伤性骨折总量正在以每年4.52%的速度增长，由此产生的相关费用也将每年增加2.08%［1］。在中国，创伤是导致死亡的第5 大常见原因，死亡人数超过糖尿病及传染病［2］。创伤性骨折是创伤事件中常见的损伤，多由直接或间接暴力引起，事发具有突然性、不可预测性，骨折严重程度不同，预后各异［3］。目前手术及微创治疗创伤性骨折已经取得重大进展，但是术后躯体疼痛、生理功能障碍及残疾率仍然很普遍［4-5］。以往对创伤性骨折的研究主要集中在物理治疗、康复技术等方面。现在，越来越多的专家指出心理因素在创伤性骨折康复中的重要性，但创伤性骨折后，对患者心理问题进行筛查并未引起足够的重视，心理因素影响躯体康复的机制尚不明确，针对创伤性骨折患者的心理问题也未形成针对性和系统性的干预措施。因此，本文旨在综述这一领域的知识现状，以期对促进创伤性骨折伴有心理问题患者更好更快的恢复有所帮助。

1 创伤性骨折及合并心理问题的流行病学特点

1.1 创伤性骨折的流行病学特点 创伤性骨折是骨科临床常见的损伤，大多由事故引起，如：地震、坠落、交通事故、工业事故等，并且骨折人数在逐年增加［1，6］。我国最新最全面的一项全国骨折流行病学研究 （China National Fracture Study，CNFS），采用比例概率法和分层随机抽样，从我国8 个省、24个城市和24 个农村、 县招募具有全国代表性512 187 人的样本进行调查，结果显示我国创伤骨折发病率为3.21%［7-8］。其中低能损伤（即：滑倒、绊倒、跌倒）是创伤性骨折发生最常见原因，其次是交通事故。按人群分层，退休和失业者发病率最高；按性别分析，相比15 ~ 24 岁的妇女，45 ~ 54 岁和55 ~64 岁的妇女发生骨折的风险更高；饮酒，每天睡眠不足7 h，且有先前骨折史， 被确定是男性创伤性骨折的强烈危险因素；对于老年女性来说，每天睡眠不足7 h，既往有骨折史，有两个或两个以上孩子是创伤性骨折的强烈危险因素。此外，体质量指数（BMI）与男女创伤后发生骨折风险增加之间也具有潜在联系， 低BMI 是青年和中年男子骨折的危险因素，而高BMI 可能会增加15 岁及以上妇女骨折的风险。

1.2 创伤性骨折后心理问题的流行病学特点 创伤性骨折幸存患者在以后长期的身体康复过程中会伴随有不同程度的心理问题，最常见的有焦虑、抑郁和创伤后应激障碍。据文献报道，创伤性骨折后出现焦虑、抑郁及创伤后应激障碍的概率分别在5%至35%、13%至56%和15%至51%之间［9］。这些数字不仅代表短期的心理状况，也代表几个月甚至几年的患者心理状况。

在英国的一项荟萃分析中提到，在创伤性骨折后，有超过50%的幸存者在身体损伤的同时会伴随持续数十年的心理困扰， 其中发生急性创伤后抑郁症的患病率可达到32.6%［10］。Nota 等［11］对荷兰创伤性骨折患者进行研究显示，创伤后的1 ~ 2 个月，抑郁症的患者20%，5 ~ 8 个月后，抑郁症患者增加到34%，并发现这些负面心理因素是以后随访中残疾率增高的一个重要预测因素。荷兰一项多中心研究也显示，心理困扰是创伤后第1 年常见的健康问题［12］。焦虑和抑郁症状的发生率在伤后1 周分别为10%和12%，1年后均还能达到7%。

van der Vlegel 等［13］研究发现，创伤事件后五分之一的患者存在至少一种可能的精神障碍，其中近一半的患者同时存在两种及以上的精神障碍，其中焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）更常见。对于心理应激障碍，有调查显示，各类损伤患者创伤事件发生后1 个月内急性心理应激障碍（Acute Stress disorder，ASD）的发生率为30% ~ 67.9%［14］。Muscatelli 等［15］总结评估了阑尾骨骼或骨盆急性骨科创伤患者中PTSD 的患病率，27 项研究和7 109 名受试者被纳入分析，发现PTSD 的加权汇总患病率为26.6%，也就是超过四分之一的患者在急性骨科损伤后患有PTSD。在我国现有调查， 分析骨折患者PTSD 症状的发生率为27.5%，其中再体验症状发生率最高，为69.5%［16］。

2 创伤性骨折患者心理状况对康复的影响

不同的心理因素对创伤性骨折患者康复进程有着不同的影响结果，消极的心理因素（焦虑、抑郁、创伤后应激障碍等）会降低患者生活质量，延缓患者重返工作和社会的能力；积极的心理因素（乐观、自信、自尊等）则会加速患者恢复，减少患者住院时间。

2.1 焦虑、 抑郁对康复的影响 世界卫生组织曾有报道显示，抑郁症是15 ~ 44 岁人群致残的主要原因［17］。调查研究显示，在骨折后不久，心理因素可以预测受伤数月后的疼痛和残疾，即使是在控制了伤情之后，肌肉骨骼功能与焦虑、抑郁评分之间也存在很大的负相关性［18-19］。Giummarra 等［20］调查发现，创伤性骨折损伤后伴有焦虑、抑郁、PTSD 痛苦的比没有相关症状的人重返工作岗位的能力下降2 ~ 7 倍。Vincent等［21］在一级创伤中心进行随机对照研究二次观察分析，探讨创伤性骨折后早期治疗和后期恢复期间的抑郁和焦虑、身体/功能状态和情绪健康之间的关系， 发现在伤后第12 周，20.9% 和35.3% 的患者分别有中度至重度抑郁症和焦虑症，与没有抑郁症的患者相比，抑郁症患者的损伤更复杂、住院时间更长、再入院次数更多。此外，Vincent 等［21］发现抑郁可以作为术后更大并发症的独立预测因素。

损伤的严重程度与抑郁、焦虑评分直接相关。有学者推测，损伤类型和严重程度可能代表损伤或治疗过程后的疼痛程度和功能障碍程度［22-23］。难以控制的疼痛会干扰早期康复疗效，并可能导致功能障碍的持续性存在，进而导致慢性残疾和心理疾病的发生［24］。与单肢骨折或上肢骨折相比，下肢骨折或多肢骨折患者由于负重受限而导致功能障碍的时间更长［25］。据Holbrook 等［26］报道，这种长期的残疾会导致更高的精神疾病（包括：焦虑、抑郁等）发病率，而这些精神疾病的发生则更不利于机体的康复。

2.2 创伤后应激障碍（PTSD）对康复的影响 创伤后应激障碍是经历重大创伤事件之后，所导致的个体延迟出现和持续存在的精神障碍［27］。PTSD 的表现包括：闯入（如闯入性思维、噩梦等）、认知和情绪的负性改变（如持续的负性情绪状态、丧失兴趣等）、主动回避（回避创伤相关的思想和可以提示创伤的线索）和高唤起（如过度警觉、睡眠问题）。这种情况在创伤发生后可以持续数月到数年。PTSD 已被证明是创伤性骨折预后的有力预测因子，原因是PTSD 患者进行创伤后康复的能力下降［28］。鲁海蜃等［29］指出有PTSD 症状的患者心理韧性较差，容易出现对自身的否认、对创伤事件的反复体验和回避、 警觉性增高等异常现象， 从而降低躯体康复速度。Richardson 等［30］研究表明，一个人在创伤性骨折后心理倾向可以准确预测身体恢复速度、慢性疼痛时长、后期生活质量的高低。因此，对显示PTSD 迹象的骨科创伤患者进行早期心理干预可能有助于减少创伤后应激障碍的长期影响。另外，研究发现PTSD 与疼痛密切相关。Langford 等［31］研究发现，PTSD 通常伴随复杂的慢性疼痛， 尤其是麻木感或与他人分离的感觉。与没有PTSD 症状的患者相比，PTSD 筛查阳性的慢性疼痛患者报告的疼痛严重程度更高， 而且年龄更小［32］。创伤骨折患者的疼痛感受影响了患者正常的生活和日常的康复锻炼，而患有PTSD 的会加重患者的疼痛感受，从而增加了患者的消极情绪和心理压力，更加影响躯体康复的进程。

2.3 心理弹性对康复的影响 心理弹性又称恢复能力、复原力。美国心理学会认为心理弹性指：在面对困境、创伤、灾难、悲剧、 威胁等刺激时个体能够良好适应的心理反弹能力［33］。心理弹性可作为个体的心理“免疫保护”，良好的心理弹性能够减轻危险带来的影响及负反应， 有助于增强机体自信心，利于患者产生正面心理状态，积极面对突发事件。

Stewart 等［34］曾系统地总结了有关心理弹性的文献，指出心理弹性能直接地影响个体对于医疗配合的依从、疾病的认知、对疼痛的认识及应对方式、康复运动等，提升心理弹性可从积极的角度来改善生活满意度， 提高患者生活质量。Resnick 等［35］研究了遗传与心理弹性的关系，以及心理弹性对老年人髋部骨折后功能运动康复的影响， 结果为心理弹性、康复和躯体功能恢复之间的关系提供了证据，证明心理弹性好的患者康复速度快，躯体功能恢复效果好，表明需要实施干预措施以增强髋部骨折后老年人的心理弹性。一项关于创伤患者心理弹性康复项目的系统分析显示，对于创伤性骨折的患者，较高的心理弹性预示着重返工作岗位的可能性增加［36］。相反，心理弹性较低预示着重返工作时间较长［37］。

究其原因，心理弹性水平越低，则患者的适应能力越差，会使患者产生消极、无责任感等表现和情绪，当患者在面对突发事件时，无法以较好的心理状态去承担，进而导致患者在受到一定刺激后出现回避、否认等情况，会严重影响康复治疗配合度，而且负面情绪会刺激疼痛因子分泌，继而导致急性疼痛发生。而高水平的心理弹性能够使个体在较短时间内调整心理情绪， 通过积极向上的心理状态去面对疾病，对康复治疗配合度好，并且能减少疼痛的发生［38］。

3 心理干预措施

进行心理干预早已被证明可以改善创伤性骨折患者的康复结果，遗憾的是，无论在国内还是国外，心理干预尚未作为常规的护理或康复项目。在国外一项调查中显示，外科医生对骨折患者进行心理因素筛查和心理治疗的态度是中立的，大多数外科医生依靠图表或者和患者交谈来发现心理问题，只有25%的医生会使用标准化的调查问卷来筛查心理疾病，并且他们不太可能将患者转诊进行心理治疗［39］。

现在形成的心理治疗方法，如：认知行为疗法（Cognitive behavior therapy，CBT）、放松训练、正念训练疗法、暴露疗法等，都已证实是治疗焦虑、抑郁、PTSD、灾难性思维的有效方法。Vranceanu 等［40］将遭受急性骨科创伤的患者随机分为接受CBT 和RRT 的治疗组和只接受标准治疗的对照组， 在治疗后的4 ~ 6 周， 治疗组的残疾率、 活动性疼痛显著减少，86%的治疗组患者完成了全部的干预措施，证明治疗组的干预措施的有效性和较高的患者依从性。国外研究发现，延长暴露疗法（Prolonged exposure，PE）无论创伤事件性质如何、发生时长和次数多少，文化背景如何都较放松疗法和一般的心理支持等干预手段效果更明显，对患者更有帮助［41］。同时，PE 疗法对合并抑郁的PTSD 患者也有效果。

因为已表明早期疼痛及慢性疼痛可导致残疾以及焦虑、抑郁、PTSD 的发生，因此早期干预工作包括对急、慢性疼痛的管理。Wang 等［42］一项对15 项随机对照试验（2 220 名患者）的系统回顾发现，有中度证据表明，围手术期心理治疗（认知行为治疗和放松疗法） 能够显著降低持续性疼痛和身体损伤。一些干预措施也被发现对预防或减轻PTSD 的严重程度有显著疗效，包括CBT 和长期暴露［43］。即使是简短的正念训练练习也是有益的，Westenberg 等［44］进行的一项随机对照试验对此进行了证实：一个60 s 的简短正念练习可能会改善抑郁、愤怒、焦虑和疼痛的程度。

4 未来展望

已经证明，创伤性骨折的患者在康复恢复过程中都会遇到身体或心理的问题，虽然对这些问题对大多数创伤后患者来说可能是正常的反应，但是也有相当一部分患者因为各种原因可能导致严重的不良后果。为了减少这些不良后果，我们在未来应该：

（1） 早期发现问题。目前针对影响康复的心理问题的早期识别、早期预防还远远不够。美国一项前瞻性研究，让创伤性骨折患者出院后6 周完成5 个危险因素（疼痛强度、抑郁、创伤后应激障碍、酗酒和吸烟）和4 个保护因素（恢复力、社会支持、恢复正常活动的自我效能、和管理复苏的财务需求的自我效能）的测定［45］。潜在类别分析用于将参与者分类为集群，根据12 个月时收集的功能、抑郁、创伤后应激障碍和自评健康的测量值对这些集群进行评估。结果发现，早期筛查和分类可以实现患者个性化的术后护理方法，从而节省资源并针对更多患者提供适当水平的护理。因此，未来有必要对住院患者及出院一段时间患者进行常规的心理疾病的筛查，以便让高风险心理疾病患者接受早期的心理健康服务。

（2） 研究心理问题作用机制。从回顾的内容来看，未来的研究我们需要阐明心理因素对躯体康复影响的机制，大型的前瞻性的研究应该进一步说明焦虑、抑郁、PTSD 等心理因素与不同部位创伤性骨折的相关性，以尽可能具体的、准确的实施干预措施。

（3） 加强干预措施的针对性、系统性。目前的研究显示，有一些治疗方案对创伤性骨折患者心理问题的解决有帮助，但是干预措施系统性不够，且没有专门的针对创伤性骨折的特定的干预措施，未来需要对现有心理干预措施方法进行对比研究，并开发针对性的心理干预方法，以更好的解决创伤性骨折患者各种心理问题。