精细化和程序化操作理念引导下的介入手术教学模式的应用

侯昌龙 吕维富 熊柏柱 吴昱霖

目前，我国住院医师规范化培训模式正处于推广阶段，需要对不同培训模式进行有益的探索，以激发住院医师的学习积极性，提高培训效果，从而培养具备综合实践能力的合格的住院医生。介入放射学以开展各种介入手术为基础的一门学科，如何提高介入放射科医师介入手术的培训和教学，是介入放射科手术发展的重点课题之一。介入手术传统的教学模式主要以面授和手术观摩为主，但是随着介入医学的不断发展，越来越多的医生到介入放射科学习介入手术，传统的教学模式很难适应学科发展的需要[1]。介入放射科的进修医生或规培住院医生大多来自放射科，影像诊断是过往学习的主要方向，但介入放射学要求的知识面更广，不仅涉及到影像诊断能力，对临床思维、医患沟通和管理病房能力均有较高要求，尤其是在介入手术的学习过程中，强调操作能力。如何培养介入放射学专业的住院医师，尤其是对于介入手术的学习，是目前大多数介入放射科教学过程中面对的问题。精细化和程序化操作理念引导下的手术模式是近年来外科提出的一种手术理念[2]，精细化是指对手术每个操作步骤的精准要求；程序化是指手术流程的严格设置与标准操作。因此，本研究创新性开展介入手术精细化和程序化培训，并结合既往的教学方法，形成以病例讨论、术前查房、术中精细化和程序化手术教学、术后随访为一体的教学方法，以为介入放射科住院医师的手术教学寻求更高效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科室为我院介入放射科住院医师规培基地之一，从2017年9月-2022年9月共有42名住培学员（包括硕士研究生4名）纳入本研究。采用双盲抽签法随机分为传统手术教学组和教学研究组。传统手术教学组共有20名住培学员，平均年龄（23.4±1.3）岁；教学研究组共有22名住培学员，平均年龄（23.6±0.9）岁，两组学员年龄差异无统计学意义（P＞0.05），且均为男性，其他资料见表1。两组学员主要学习经颈静脉肝内门静脉分流术（TIPS）、经导管动脉化疗栓塞术（TACE）、肝癌微波消融术（MWA）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和经皮穿刺活检术等。

表1 两组学员基本资料比较 例(%)

1.2 经导管肝动脉化疗栓塞术精细化和程序化手术过程 以肝癌治疗常用的经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）[3]为例，精细化和程序化手术过程如下：①根据术前疾病的分期、影像学表现，制定TACE的计划，对术中需要处理的病灶位置、大小和数目进行初步规划。②术中以Seldinger技术予以穿刺股动脉，置5F动脉鞘，常规行腹腔干和肠系膜上动脉造影，对术前影像学检查所识别的病灶位置、数目和大小进行确认，观察有无动静瘘、动门脉瘘及病灶的动脉血供情况，并明确术中要处理的病灶供血动脉。③采用微导管技术，尽量超选择至肿瘤供血动脉的段或亚段进行插管。④根据DSA造影结果选择不同的栓塞材料。根据大量的临床研究表明，微球等颗粒可栓塞肿瘤血管，而化疗药碘化油乳剂则可以进入到肿瘤组织，因此术中要根据肿瘤血管分布情况，合适调节化疗药碘化油乳剂的黏稠度和量，确保先用化疗药碘化油乳剂栓塞，再联合合适大小的颗粒栓塞材料，充分发挥各种栓塞材料的优点。⑤栓塞度的把握，TACE要求尽可能完全栓塞肿瘤供血血管，但是在实际的操作过程中，要根据患者的整体状况，不仅是要考虑到肿瘤栓塞治疗的彻底性，更要考虑患者的耐受性。栓塞完成后，再次造影，观察各供血动脉的栓塞情况，以碘化油可以在病灶周边小门静脉端显示、供血动脉血流停滞作为栓塞终点。⑥操作完成后，在导丝的引导下缓慢撤出导管和动脉鞘，按压穿刺点止血，一般5～10 min。再加压包扎穿刺点，嘱患者穿刺侧下肢制动12 h，盐袋压迫6 h，注意检查压迫侧足背动脉搏动。明确和规范步骤，有助于掌握手术中操作技能，保证手术安全性。

1.3 研究方法

1.3.1 传统手术教学组 按照《住院医师规范化培训内容与标准》《介入放射学》和《中国医学生临床技能操作指南》进行培训，要求所有学员掌握基本的动、静脉穿刺。对于新学员采用PPT或视频教学的方式讲解介入手术。由于手术中辐射防护问题，学员不能全部实时观看手术操作，因此采取排班制度，并根据每日手术类型进行调整，确保每位学员可以全面地观摩手术。同时对基本术式如TACE、PTCD等手术过程进行录制，方便学员进行针对性学习。而对于TIPS等难度较大的介入手术，学员可根据兴趣自愿选择学习。每位学员参与手术后，要完成该手术大病历的撰写，以供考察。

1.3.2 教学研究组 选择适合教学的典型病例患者，采取精细化和程序化理念引导下的以病例为基础的讨论式教学的方法。术前查房教学，由带教老师组织各位医师就病例进行讨论并对其讨论结果进行点评，对术中解剖结构进行基本的阐述。手术过程教学中，首先对手术步骤和术中所要用到的器材以及DSA系统操作进行详细的分解讲述，并讲解手术技巧。关于手术步骤和技巧的讲解，带教老师可根据自己的理解与临床经验，加入自身关于该手术技巧的经验理解，使学习手术的医师能够“知其然，知其所以然”。然后按照手术步骤分解进行手术。由于介入手术需要多团队合作的特点，除了医生，与手术室的技术人员和护理老师如何配合也是需要讲解的内容，完美的配合是高效完成介入手术的前提。术后带教医生进行术后教学查房，讲解术后常见的不良反应和处理方法，患者术后需要注意的肢体制动时间及随访时间等重点事项。再次遇到类似的病例，交由培训医师进行分析和讲解，以考核培训医师对该手术及围介入手术期处理的掌握程度。对于已经掌握基本理论的培训医师，可在术中作为第一助手配合介入诊疗操作，重点培养手术操作和术中决策制定训练，具体的操作由简至繁开展，先从血管穿刺、穿刺活检、引流等简单操作开始，逐步过渡至肿瘤血管的栓塞及其他血管性疾病的介入诊疗。

1.4 教学效果评估 在学习结束后，对两组学员进行手术适应证、手术过程及并发症处理、血管解剖这四项考核并由手术室护理人员对学员评分。其中，手术适应证、手术并发症处理和血管解剖采用考核试卷，满分90分：手术适应证30分（每条6分，一共5条），手术过程及并发症处理30分（每条6分，一共5条）和血管解剖30分（每条6分，一共5条）；手术室护理人员对学员的评分采用问卷调查，满分为10分，依据该学员对于术前器材的准备是否完备，术中与手术室医技人员的配合是否顺畅等评分。考核总分为100分。

1.5 教学满意度 教学结束后，采用我院自制的满意度问卷对每组学员进行教学满意度的调查，包括教学的内容、方法和难易程度等多个方面。分数范围于0～100分，评分≥90分为非常满意，评分80～89分为满意，评分60～79分为一般，评分≤60为不满意，总体满意率=（非常满意+满意）/总人数×100%。

1.6 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（）或中位数和四分位间距[M(P25,P75)]来描述表示，并用独立的t检验或Mann-Whitney U检验进行比较，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。

2 结 果

2.1 两组学员考核成绩比较 教学研究组学员总分高于传统手术教学组，差异有统计学意义（P＜0.001），其中在手术过程及并发症处理和血管解剖方面，教学研究组学员的得分高于传统手术教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但在手术适应证和手术室护理人员评分方面两组得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组学员考核成绩比较（，分）

表2 两组学员考核成绩比较（，分）

组别n血管解剖手术适应证手术过程及并发症处理手术室护理人员评分总分传统手术教学组2022.80±4.1824.00±4.3522.20±3.948.00(8.00, 8.75)77.25±6.29教学研究组2225.91±4.2925.64±3.3026.73±4.438.50(8.00, 9.00)86.77±7.24 t 2.3741.3803.484-4.525 P 0.0230.1750.0010.100＜0.001

2.2 两组学员教学满意度比较 教学研究组学员的教学满意度明显高于传统手术教学组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员的教学满意度比较 例(%)

3 讨 论

介入手术技巧性很强，且大部分介入手术是由术者一人完成主要操作，住院医师缺少对主要步骤操作和练习的机会，这限制了住院医师手术操作能力的培养。采用“精细化和程序化手术方式”理念对介入手术的基本步骤进行标准化和规范化分解，再进行教学，可以让接受培训的医师身临其境进行学习，激发其学习介入手术的兴趣，提高实际操作能力、决策能力，既培养了临床思维，也学习了病例分析。这种模式不仅具有以案例为基础的教学（CBL）优点[4]，同时也结合了部分以问题为导向的教学方法（PBL），如倡导学生通过自学、研究、讨论的方式解决问题，培养学生的自主学习能力[5]。

以往采取传统教学模式，对学生的自学能力要求极高，规培生更多的是完成手术工作，而缺乏对手术过程系统的学习，以至于许多规培生接受教学后甚至对手术器材分类模糊，这无疑增加学生学习难度，降低了学习兴趣。介入手术对于血管解剖掌握要求极高，若学生解剖理论知识欠佳，亦会对学习主动性、学习兴趣等造成打击。本研究教学研究组学员考核成绩显著高于传统手术教学组（86.77±7.24 vs 77.25±6.29；P＜0.001），尤其体现在解剖和手术过程及并发症处理的考核中，这提示接受了精细化和程序化手术方式培训的住院医师能够显著提高学习效率，针对手术操作和并发症可以更加灵活地处理，对手术过程的掌握更加精准。分析其原因，首先教学研究组在传统教学的基础上，更加注重完整的手术过程教学，例如在TACE过程中，从术前的手术指征、血管解剖、消毒铺巾和DSA操作等，到术中的股动脉穿刺、肿瘤供血动脉插管、栓塞，再到导丝导管的撤离、穿刺点的止血包扎，以及术后管理（肢体制动时间、术后并发症）等全程学习，而非单纯进行技能操作的训练，学员可更好地掌握基本技能操作。技能操作是手术中的重要环节，与之相关的术前准备、术后管理以及在此基础上形成的手术理念也是影响手术成败的关键因素[6]。其次在教学研究组中带教医生的参与更多，带教医生的参与让教科书罗列的枯燥的知识变成了临床中的鲜活的实例教学，在实际案例中学习手术操作，可将丰富的临床经验应用到教学中，摆脱了既往死板的教学理念，更能够引起学生的兴趣。在最终的教学满意度调查中，教学研究组的学员教学满意度（90.9%）也明显高于传统教学组（65.0%），表明精细化和程序化手术方式培训可以获得大多数学员的认可，提高学员在介入放射科学习的兴趣和效果。精细化和程序化操作理念引导下的介入手术教学方案的实施，特别是以典型介入治疗临床病例进行教学，可培训医生对这种手术方式有深刻的理解并逐步积累丰富的临床经验。同时这种教学方式可将精细化和程序化操作观念融入每位医生日常临床思维中，培养学员构建完整的介入手术知识体系，帮助每位培训医生攻克自己的薄弱环节。

综上所述，精细化和程序化操作理念引导下的教学模式虽然首先于外科手术中被提出[7]，但是也同样适用于介入手术的培训中，这种模式不仅将手术过程规范和程序化，并且可以融入各教学医生的手术经验，可培训住培或进修医生的临床思维能力；将介入手术操作和临床思维相结合，激发了其学习的主动性和积极性。当然教学老师还应该从提高培训实效出发，制定更加完善的培训章程和计划[8]，从而不断完善介入放射学教学。