器官系统整合PBL教学模式在普外科实习带教中的应用

郑 浩 王 宁 朱泽斌 秦骥伟 吴 维 张婉秋 王 玉 徐家琴 顾辨辨

长期以来，我国一直采用国际上流行的“以学科为中心的教学模式”，按照基础医学课程、临床医学课程及临床实践三个阶段来培养临床医学人才。这种模式虽然保存了某一个学科的完整性，但忽略了医学各学科之间紧密的相关性，割裂了人体器官系统作为一个整体的从正常生理到病理生理的演变及联系。1993年爱丁堡世界医学教育会议上，专家们肯定了“以器官系统为中心”的医学教学模式所取得的效果[1]，并开始在世界范围内推广。而以问题为基础的学习（PBL）是在整合多学科知识的基础中，引导临床医学学生探究相关学科间的联系，从而提高自主分析问题及解决问题的能力。其本身也是一个整合性的概念[2-3]。在此基础上，我们尝试将“器官系统整合”的教学模式及“PBL教学模式”结合在一起，探索“器官系统整合PBL教学模式”在普外科实习生临床教学中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2021年12月在我院普外科实习的临床医学本科学生共40人。按随机对照原则分为器官系统整合PBL教学模式组（实验组）及传统教学组（对照组），由具有相同教学经验的老师进行带教。两组实习生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 入科时由普外科老师进行PPT展示，复习本科室常见器官疾病的解剖、病理等基础知识及诊断、治疗，带领学生进行查房，遇到相关患者再次进行病史询问、查体，并跟学下一步诊断及治疗。

1.2.2 实验组 联合普外科、相关内科及医技科室有教学经验的带教老师组建器官系统整合PBL教学师资团队。每个器官系统模块里计划设计2～3个整合PBL案例，理论讲座与PBL案例有效衔接。在PBL课程之前安排基础、医技教师以器官系统为单位（如肝、胆、胰、脾、胃、肠等）进行背景知识的授课，复习本科阶段学习的相关器官的解剖、组胚、生理、病理、病生等知识。学生在完成相应理论课学习后即开始进行PBL教学，让学员接触PBL案例，案例以问题为导向，选取合适的患者让学生进行病史的询问、体格检查，让学生带着问题回到示教室进行讨论。由涉及到该器官系统的内科及外科教学老师共同指导学生进一步补充询问病史、补充查体和完善相关实验室检验及检查。结合患者的症状、体征及检验、检查结果，引导学生进行内外科疾病鉴别诊断，从而明确患者的诊断，拟定下一步的治疗方案。

1.3 评价方法 所有学生出科时进行理论及实践能力考核，理论课考核以笔试形式进行，由选择题及问答题组成，满分70分。实践能力考核主要考核学生的病史采集、体格检查、疾病诊断、鉴别诊断及治疗方案的拟定等方面能力，满分30分。由带教老师自制满意度调查问卷，主要内容包括是否能够加深对疾病的了解、增强理论结合实践的能力、增强独立思考能力、增强团队合作能力、增强沟通能力、提高分析处理疾病的能力、提高创新能力、提高医德医风及爱伤意识、学习氛围是否浓厚、是否能够提升学习兴趣等10个方面，每项10分，由低到高打分，了解学生对器官系统整合PBL教学模式的满意程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料采用表示，计量资料的组间比较采用t检验，如两组变量方差不齐，则采用校正t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有实习生均顺利通过出科考核。实验组学生理论考试及实践课考试成绩平均分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验组学生对教学满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 普外科实习学生成绩及满意度调查结果比较（，分）

表1 普外科实习学生成绩及满意度调查结果比较（，分）

项目实验组(20人)对照组(20人)tP理论考核65.80±2.4262.60±3.803.1750.003实践考核26.05±2.0923.70±2.083.5650.001满意度96.05±2.5892.20±3.653.8＜0.001

3 讨 论

在医学科学高速发展的今天，单纯的理论授课、走马观花式的临床实习已不能有效适应新时代医学教学的需求。为避免医学理论教学与临床实践的脱节，使医学知识系统化、整体化，并充分调动临床医学生的积极性及自主学习能力，培养医学生对系统疾病的整体认知，并与国际上先进的医学教育方法逐步接轨，进行医学教育方式方法改革已迫在眉睫。在国内某些院校已逐步开展器官系统整合PBL教学模式并取得较好教学效果的基础上[4-6]，我们普外科教研组尝试了该套教学模式在实习生带教中的应用。

普外科作为外科体系中最大的专科，其涉及的器官也最多，普外科的教学也是实习医生由理论学习迈入外科临床的第一步，具有无法替代的重要地位[7]。我教研组结合自身的优势，组建了由普外科、消化内科、感染科、病理科等学科教师的一个跨基础-临床专家的“以器官系统为基础”的有丰富教学经验的教师团队。器官系统整合PBL教学模式打破了传统教学模式中孤立的教学方式，使学生将原本单一的知识点串联起来，突显了学科的全面性及完整性。避免了教学中的遗漏与重复，优化了教与学的过程，使学生对一个系统性的疾病从微观到宏观有了一个整体的认识。结合PBL案例的分析，加深了学生对该病例的认识，学生参与度高，回馈良好。另外，学生在器官系统整合PBL教学案例中易于将自身融入在病例情景中，激发主观能动性，主动整合所学的理论知识，并努力寻找匹配的知识点，发掘其关联性，从而找到解决问题的方法。教学中，教师还会结合实际案例进行发散思维分析，引导学生学习相似临床表现的不同疾病的鉴别及同一种疾病的最佳治疗方案，使学生产生浓厚的兴趣，打开广阔的视野。本研究表明，器官系统整合PBL教学模式在普外科实习带教中的应用使得学员的理论成绩和实践成绩都有了明显提升，对疾病的认知更加深刻，独立解决临床问题的能力也较传统教学有所提高。

在教学工作中我们也发现了一些问题需要注意：第一，PBL案例选择对教学质量的影响值得重视。由于PBL案例是实施器官系统整合PBL教学的关键，所以，PBL小组成员应反复讨论并制定普外科PBL案例的主题与学习目标。PBL案例撰写应符合本系统所选择的主题与学习目标的真实病例，分配学习案例应避免在描述病史时过于典型化，也应避免过于复杂，应使学生在思考并讨论后获得一个较为明确的诊断。过于简单典型则不能很好的锻炼学生思考及独立解决问题的能力，过于复杂则又难以较好的使学生对疾病的常见临床表现及治疗有一个深刻的认识。第二，有的学生到了PBL教学后期存在热情度及满意度降低的情况。通过沟通后得知，个别后期的PBL案例与之前的案例有重叠的现象，影响了学生探索新问题的积极性。所以，PBL小组成员在病例的选题上还应多下功夫，对于教学应有一个由简入难的循序渐进的过程，做到以器官为整体，保留疾病的独立性，避免知识点的重复。最后，在具体教学过程中，还应仔细倾听学生的反馈，及时改进。

综上所述，我们的器官系统整合PBL教学模式的初步探索取得了较好的效果。实验组学生的理论及实践课成绩明显优于传统教学组，值得我们进一步推广，但PBL工作小组仍需持续改进，不断探索最优的教学模式。