补阳泻阴针刺法治疗中风后手痉挛的临床观察

范素锦,王 胜,张贵琴,刘梦伟,赫 佳

(1.华北理工大学,河北 唐山 063000;2.解放军联勤保障部队第982医院,河北 唐山 063000)

肢体运动功能障碍是常见的中风后遗症之一,多数难以治愈,而痉挛性瘫痪又是肢体康复中的难点。流行病学调查显示,近80%中风人群中存在上肢功能障碍情况,且经过治疗后,仅有5%～20%的患者手功能接近正常[1]。手痉挛的主要表现是手部肌张力异常增高,关节活动受到限制,使患者肌肉萎缩及关节僵硬,手部精细运动难以完成[2]。痉挛出现的时间大多在发病3周后,持续时间为3个月左右[3],应尽早介入治疗,及时纠正手痉挛状态,避免其成为固定模式,暂缓患者的康复进程。因此,探索治疗中风后手痉挛的有效方法极为重要。研究表明,补阳泻阴针刺法在治疗脑卒中后肌张力障碍方面有明显的疗效[4-5]。笔者采用补阳泻阴针刺法治疗中风后手痉挛获得显著效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年7—12月在沧州中西医结合医院康复科住院治疗的70例中风后手痉挛患者,按照随机数字表法分为对照组(常规针刺组)和观察组(补阳泻阴针刺组),每组35 例。对照组男18 例,女17例;年龄48～71 岁,平均(58.77±6.08)岁;病程36～74 d,平均(54.03±10.43)d。观察组男16例,女19例;年龄47～74 岁,平均(58.60±7.23)岁;病程34～80 d,平均(54.91±10.35)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》[6]中相关伦理要求。

1.2 诊断标准

(1)中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中关于中风病的病名及分期诊断标准[7]。诊断标准:①主症:偏瘫,神志昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌斜。②次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。③急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。④发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上,或1个主症加两个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。分期标准:①急性期:发病在4周以内。②恢复期:发病时间在4周及以上,且在半年以内。③后遗症期:发病半年及以上。

(2)西医诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》制定[8],由头颅MRI或CT 检查证实患脑梗死或脑出血。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准,经CT 或MRI确诊为脑卒中者;脑卒中发作后生命体征平稳,病程1～3个月;年龄40～75岁;意识清醒,能配合治疗;患侧肌张力根据改良Ashworth法评定≥Ⅰ级;患者自愿接受治疗,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 严重智力障碍、失语者;伴有肝肾功能障碍、心肌梗死或合并严重糖尿病、重症感染、肿瘤等疾病者;既往有脑卒中病史者;正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规针刺法治疗。根据《针灸治疗学》[9],患者取仰卧位,术者立于患者患侧,患肢取穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、极泉、尺泽、内关。常规消毒皮肤后,直刺内关,针刺得气后行捻转泻法,行针1 min;极泉穴取穴时应避开腋毛,在原穴偏下位置直刺进针,施以提插泻法,以上肢有麻胀和抽动感为度;其余穴位均直刺进针,针刺得气后施以提插泻法,每穴1 min,留针30 min。

2.2 观察组 给予补阳泻阴针刺法治疗。患者取仰卧位,术者立于患者患侧。①患肢阳经取穴:肩髃、曲池、外关、合谷、中渚。常规消毒皮肤后进行针刺,各穴均直刺进针,针刺得气后施以捻转补法,每穴1 min,行针后将针尖斜向上方,使其顺阳经循行,随而济之,留针30 min。出针时按压针孔,以免邪气进入。②患肢阴经取穴:尺泽、内关、劳宫、鱼际、少府。常规消毒后进行针刺,各穴均直刺进针,针刺得气后施以捻转泻法,每穴1 min,行针后将针尖斜向上方,使其逆阴经循行,迎而夺之,留针30 min。出针时摇大针孔,使邪气外泄。

两组患者针刺治疗均为每日1次,每周治疗6次,4周为1个疗程,均采用华佗牌一次性无菌针灸针(规格为0.30 mm×40 mm)针刺。两组患者均行常规康复训练及药物治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标或疗效评定标准 ①改良Ashworth痉挛评定量表(MAS)评分。MAS根据患者肌张力的大小分为6级,即0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级,分别计0～5分,得分越高表示痉挛程度越严重。②简化Fugl-Meyer手指运动功能(FMA)评分。FMA 包括7项指标,即手指的集团屈曲、集团伸展、侧捏、钩状抓握、对捏、抓握圆柱体、抓握球体,均不能完成为0 分,每项2分,最高为14分,用于评定患者手部运动功能,分数越高表明手部运动功能越好。③疗效评定标准。临床疗效依据手痉挛程度评分制定。患者经治疗后,若MAS评分降至0分,为痊愈;若MAS评分降低2分及以上,但未降至0分,为显效;若MAS评分降低1分,但未降至0分,为有效;若MAS评分未降低,为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料选用均数±标准差(±s)表示,若满足正态分布且方差齐,则采用t检验,若不符合正态分布,则采用秩和检验。无序分类资料采用χ2检验,有序分类资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)MAS评分比较 两组患者治疗前的MAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者MAS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组中风后手痉挛患者治疗前后改良Ashworth痉挛评定量表评分比较(分,±s)

表1 两组中风后手痉挛患者治疗前后改良Ashworth痉挛评定量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 35 3.86±0.69 2.37±0.91△▲对照组 35 3.77±0.69 2.83±0.75△

(2)FMA 评分比较 两组患者治疗前的FMA 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者FMA 评分均较治疗前明显升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组中风后手痉挛患者治疗前后简化Fugl-Meyer手指运动功能评分比较(分,±s)

表2 两组中风后手痉挛患者治疗前后简化Fugl-Meyer手指运动功能评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 35 4.74±0.85 8.29±1.89△▲对照组 35 4.66±0.91 7.29±1.93△

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为94.29%(33/35),高于对照组的82.86%(29/35),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中风后手痉挛患者临床疗效比较

4 讨论

中风后手痉挛属于中医“筋病”范畴,即手指拘急不能屈伸是由经筋病所致,在《灵枢·终始》中早有记载。该病病因多为外有风、寒、热、毒侵袭,内有正气虚衰、肝血不足、寒热内生、痰浊阻滞等[10],病机为阴阳失调、气血逆乱、筋脉失于濡养,以致出现阴经经筋拘急,阳经经筋弛缓。因此,治疗宜补阳泻阴、滋养肝肾、养血柔筋、疏通经脉,以达到阴阳平衡的目的。

从现代医学角度看,痉挛是由于上运动神经元受损,脊髓反射活动亢进,同时高级中枢对随意运动的控制能力减弱,出现以痉挛为基础的肌肉张力异常增高的表现[11]。由于在大脑皮质层中,上肢投影所占的比重较大,故在脑卒中偏瘫患者中,上肢的运动障碍程度比下肢严重,而手痉挛的恢复更为困难[12]。因此,应用各种治疗手段防止痉挛模式加重,避免这种异常的运动模式持续存在,改善患者日常生活自理能力极为重要。

传统的治疗方法主要是康复治疗、药物治疗、手术治疗,虽有一定的效果,但因不良反应明显、疗效不稳定、治疗周期长等不足,在临床上未取得满意的效果。研究表明,针刺刺激可通过改善脑部血液循环,促进中枢神经系统恢复,降低肌张力,减轻肌肉痉挛,以改善患者的运动功能[13]。常规的针刺方法遵循“治痿独取阳明”的理论,以针刺外侧阳经经穴为主,虽可增强补益气血、疏通经络之功,但未顾及阴经侧的挛急,内外侧肌群力量的不协调情况并未缓解,使痉挛状态持续存在。

选取阴经穴治疗痉挛性偏瘫的理论源于《灵枢》中的“病在阳之阴者,刺阴之经”,为针灸治疗该病提供了新的思路[14]。根据神经肌肉生理特点,上肢屈侧即内侧,为痉挛的优势侧,肌肉相对拘急,上肢伸侧即外侧,为痉挛的劣势侧,肌肉相对迟缓,即内外侧肌群力量的不平衡导致手部屈曲难以伸展。这与经络学说、阴阳学说理论一致,阳经循行于上肢的外侧,阴经循行于上肢的内侧,当阳气虚衰、气血痰浊阻滞于经络时,则出现阳经舒缓伸张,阴经拘急收缩,故可采用阴阳经同刺的补阳泻阴针刺法治疗,以调节阴阳气血,平衡内外侧肌群力量,达到抑制痉挛的治疗目的。

补阳泻阴针刺法的理论源于《黄帝内经》中的“盛者泻之,虚者补之”,是各种补泻手法的综合运用。补阳泻阴针刺法是将迎随补泻手法与捻转补泻手法、开阖补泻手法相结合,即针刺得气后先行捻转手法,再行迎随补泻手法,出针时行开阖补泻手法。迎随补泻手法是一种根据经气运行走向,通过调整针刺方向,逆经以泻其气,顺经以补其气,达到补泻目的的手法[15]。捻转补泻手法,即在针刺得气后,通过捻转的角度、力度、频率以达到补泻目的的手法。开阖补泻手法,即通过出针时按压针孔以补其气、摇大针孔以泻其邪的手法。3种补泻手法相结合,增强了刺激量和补泻的力度,促进患侧阳经气血运行,抑制阴经经筋的挛急,阴阳经互刺,调整阴阳经气血,有效缓解患肢疼痛,改善肌肉痉挛状态。

本研究采用补阳泻阴针刺法治疗中风后手痉挛,阴经为痉挛的优势侧,取尺泽、内关、劳宫、鱼际、少府穴,行捻转及迎随泻法的重刺激,以疏通经络、濡养筋骨,使亢进肌群的肌张力得到抑制;阳经为痉挛的劣势侧,取肩髃、曲池、外关、合谷、中渚穴,行捻转及迎随补法的轻刺激,可舒筋活络、平衡阴阳,以激发经气,促进迟缓肌群力量的恢复,从而抑制痉挛。杨征塔[16]在补阳泻阴针刺法的基础上联合化痰通络解痉汤治疗脑卒中后痉挛性瘫痪,何林等[17]在此针法的基础上联合针刺“五泉穴”治疗脑卒中后痉挛性瘫痪,均取得显著的效果。补阳泻阴针刺法为阴阳经双侧取穴,旨在补虚泻实,补阳经经气之不足,泻阴经经筋之挛急,阴阳互济,从而使气血调和,脉络通畅,达到阴阳平衡的目的。

综上所述,在本次治疗中风后手痉挛的研究中,采用补阳泻阴针刺法及常规针刺法进行对比观察,结果表明补阳泻阴针刺法在改善中风后手指运动功能、降低手部肌张力、提高患者日常生活能力等方面的疗效均优于常规针刺法。本研究仍存在不足,如样本量较少,治疗疗程较短,未观察远期疗效,今后将进一步深入研究,为针灸治疗中风后手痉挛提供临床参考。