从《丹溪心法》浅析哮喘

赵东凯，李若南，刘俊楠，杨桂仙*

（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.长春中医药大学，长春 130117）

朱丹溪（1281－1358），本名朱震亨，字彦修，“金元四大家”之一，精于岐黄之术，他提出“阳常有余，阴常不足”的学术思想，善用滋阴降火之法，被尊崇为“滋阴派”。丹溪对于内伤杂病的论治探幽索微，参合理学，融汇诸家所长，针对于气、血、痰、火的认识更是卓尔不群，对明清医学事业的发展产生了深刻的影响，其医学理论及临床经验经久不衰，学生根据其学术思想及生平所述整理成著作《丹溪心法》[1]炳耀后世。

1 哮喘的概述

早在《黄帝内经》中便有哮喘症状及病因病机的论述，书中提到的“喘喝”“喘鸣”等即指哮喘，但当时并无哮喘病名记载。张仲景在书中提到的“咳而上气，喉中水鸡声”，具象的描述了哮喘发病的表现，其中“上气”实言哮喘，从症状上进行了辨治遣方但仍未以独立病名归类分划。南宋时期王执中在《针灸资生经》中言：“因此与人治哮喘，只谬肺俞，不谬他穴”，哮喘一词首次出现在古医籍中。直至金元时期，朱丹溪以专节独论哮喘，首次以病名形式记载，并将喘旁列一节，明确了哮与喘的病机加以区分，提出喘多“气虚、阴虚、有痰”，后世医家总结“哮”指声响言，“喘”指气息言。哮必兼喘，故后多以哮喘为名沿用至今。

2 浅从《丹溪心法》谈哮喘病因病机

2.1 溯流从源，哮喘专主于痰

仲景始言：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”，提出见满喘者必是由饮邪停聚于膈上所致，此后医家对哮喘病机众说纷纭，直至朱丹溪在书中阐述“诸病皆由痰生”，认为痰饮是哮喘病机之根，宿痰是哮喘发病之基。《杂病源流犀烛》中言：“痰如云雾之在天壤”，无根底无归宿，怪病多痰，痰之为病，变化无端，缠绵反复，恰与哮喘发病形式相似[2]。痰饮的形成在《丹溪心法》中有详尽的论述，他认为液有余则为痰，津液在气道通顺清畅则痰无所生，气道壅塞滞留则成痰饮。脏腑功能失调亦可导致痰从中生，如热邪耗灼肺阴，肺气虚不布津，痰热内蕴；脾虚运化失司，积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚失于温煦或阴亏灼津生痰等。从而反证痰不仅作为病理产物，也佐证着人体正处于气机失常，津液运化失司，脏腑阴阳失调的病理状态。哮喘发作期多为有形之痰结于喉部，阻滞气道伴见喘鸣等表现。哮病缓解期多属无形之痰，因痰饮留于肺络、胸膈、肺膜等潜伏积蓄于体内触动始发。在《丹溪心法》中且将痰饮作为所有肺系疾病的重要致病因素，与其“百病兼痰”的观点相应，也体现了朱丹溪异病同治、追根溯源的治疗特点。

2.2 邪犯气阻成痰致哮

书中表述“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。直指气候对人体生理状态的影响。“痰热者，多挟风，外证为多”。风邪常兼他邪伤人，常作热与痰郁互结，再挟风而发。风寒束表则玄府不通亦导致气闭聚津成痰。“痰者，人身之痰饮也，因暑气入而鼓激痰饮”。由外扰于内，燥邪涩艰，阴损成痰，暑热之火灼津成痰皆可导致疾病发生。内外相因，痰饮由生，体现了哮喘的病因特点。

2.3 七情相干痰作致哮

“七情相干，痰涎凝结，如絮如膜”。情志亦是导致生痰之因，影响气机升降，如《素问》中：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五气生五情，五情又兼生他病。“五脏之道皆出于经遂，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。气和志达方得营卫通利，丹溪首倡六郁学说[3]，强调情志调畅的重要性。

2.4 气虚夹痰瘀致哮

“气不能做块成聚，块乃有行之物也，痰益食积、死血而成也”。指气不足以成有形之物，而痰使食饮停积，气滞血凝，瘀血生阻，强调了三者的紧密关联。丹溪集先贤所成提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”。在《丹溪心法》中论述痰与瘀常同时致病，痰瘀相搏，不利气化，交杂生阻，邪郁愈盛，使诱他病。血瘀日久，心血不生，久伤肺气，气虚加重痰瘀，痰阻生哮。

2.5 脏腑受损生痰致哮

肺居五脏之上为华盖，合人体升降阴阳，肺吸清排浊实现机体清浊交换，肺与脾胃之精结合化生宗气，宗气行呼吸，出于喉咙，营卫始于胃，传于肺，调和五脏。若卫阳郁表，邪气壅滞，肺卫不降，气不布津，水道失布，聚津成痰致哮。脾位中焦，为上下之枢，脾气不足，气损伤阳，中阳虚衰，湿滞中焦，痰凝袭肺致气阻成哮。孙思邈认为，“脾胃俱实”亦可诱发哮喘。外邪未解，入里化热结于肠腑，太阴阳明俱实，腑气不通反上冲肝肺，痰气搏结触动脏腑诱发哮喘。丹溪言：“人身诸病，多生于郁”若忧思郁结，胸阳被遏，疏泄不及则气郁痰结，循肝脉上行于肺，肺脉滞涩附之外邪引动成疾。《丹溪摘玄》言：“五脏郁结生痰，或以弱之人脾肾俱虚，不能摄养一身之疾，皆能令人发喘。”肺肾相交，呼吸乃和，若素体虚弱，久病久劳，肺失充养，真阴或真阳虚衰，虚不纳气而肾气无根，吸则难升，气不得续故，气不归元，水泛为痰故见动则喘甚。

3 浅析朱丹溪哮喘治则

3.1 辨清缓急，序贯论治

丹溪提出，治疗哮喘以“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”作为治疗总则，他认为，治疗应根据已发、未发分期论治。未发之时，以正虚为主，缓则治其本，否则祛邪伤正，小病必重，重病必死[4]。扶正治本宜从补肺、健脾、益肾着手，临证常用五味子、人参、阿胶补之。“如感邪气，则驱散之”，发作时急则治其标，当以攻邪为主，审清寒热，降气平喘。疏散表邪。书中提及受风咳嗽喘急可予三拗汤、感寒胸满而喘可用华盖散、恶寒身热伴喘可用九宝汤施治等[5]。寒热错杂者，宜寒热兼施，温清合用。病程日久，虚中夹实，又当虚实并顾，攻补兼施。

3.2 从痰治哮，顺气为先

丹溪上承《内经》“百病生于气”，以“治痰先治气，分次导之”立论，提出痰之所生皆由气起。气的温推固摄防御使得阴阳相序，营卫相和，血脉通调。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。朱丹溪从“气”着手，开拓了后世认识痰的产生的新途径。《丹溪心法·卷二·痰》云：“气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。痰由气所生，气积则成痰，可通过顺气以逐痰。哮病发作期的病机多为宿痰伏肺，复感外邪，引动伏痰，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆。发作期宜先祛邪兼以利气化痰。治痰先治气实则是治病求本，痰既为病因，又为病理产物，可因脏腑功能失调、气机阻滞而生，故治疗哮病可从调畅气机入手，使津精在体内正常输布。气的升降出入运动正常，则脏腑气机调畅，津液代谢正常，痰便无生之源，因此治痰不离顺气。若人体气机升降如常，水道通调无阻，津液输布全身，痰无可生，又何谈宿根，故治哮喘丹溪认为，可以顺气为先导。丹溪在“六郁学说”中提到气郁为先，气郁不达则变化丛生，气郁为六郁之首[6]。调肺气，丹溪临证常以小青龙汤，射干麻黄汤等作为代表方，调中焦之气常用苍术、抚芎开提升气，临证时常拟二陈汤、六郁汤等。肝郁为诸郁之先，肝为气之枢，肝失条达，气滞成郁，调肝气常用越鞠丸、逍遥散等，疏肝经助脾胃之气升降，亦助肺气宣发行津行气。

3.3 实脾祛湿，以绝痰源

丹溪十分重视清养脾胃，上承于李东垣“脾胃内伤，百病始生”的脾胃学说，言“尝谓备土以防水也，苟不以闭塞其涓涓之流，则滔天之势不能遏”且不拘于脾胃之治。《丹溪心法》中形容脾具坤静之体而有乾健之运，认为脾胃与人体气血关系最为密切。丹溪在治疗中多擅长从脾论治，他提出：“实脾土，燥脾湿，是治其本也。”脾为生痰之源，脾虚则湿盛痰生致病，故实脾燥湿助中焦转输，以绝生痰源头，脾气足则正不虚，扶正以助清化体内有形之痰。他认为今时之人多饮食不节，肥盛之人易胃中多寒湿痰浊，湿痰为患，脾失健运则气血难充，胃多痰浊者脉象见寸关脉沉或浮大，脾胃为多气多血脏腑，用药当以清和，方能健脾运湿，助化水谷。丹溪认为，甘温为气之源，故补脾多用甘温药，佐以辛药行气，苦药以祛湿。脾气虚则病来去渐缓，脾健则天地交泰，阴阳升降有常，气血和充。

3.4 运用吐法，逐痰驱邪

朱丹溪治病取法丰富，尤善用吐法攻邪，他融汇了张从正的三法六门学说，在《丹溪心法》中涉及到的许多痰证和杂病中均提到应用吐法治疗。吐法是停留在中焦之上的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的治法，多用于实邪壅塞，病情急剧的患者。朱丹溪言哮喘治疗宜大吐，他所指吐法的机理一为因势利导吐出痰邪，他认为痰在膈上必用吐法，提到“挟火挟痰实者，可用吐法”“痰壅盛者……皆当吐”等，拟用二陈汤加苍术、黄芩，作汤下小胃丹，因痰蒙清窍导致眩晕、头痛、神志问题等也可从吐法入手。二是指驱中上二焦邪气，“吐法中就有发散之义”，吐法不仅能直折病邪还能驱逐无形之邪，使肺胃自安，经络调畅。其三为升动其气以推动气血津液的运行，他认为“吐法可提其气之横格，不必出痰也”。在用药方面常选的吐药有瓜蒂、皂角、藜芦、桔梗芦、人参芦等，针对气机升降不利的患者不仅局限于涌吐药，还将能升提气机的药物如升麻、柴胡、桔梗等也作为吐法药使用，以助吐力不足，根据气郁轻重，予以不同组方。丹溪特别强调哮喘有虚者不可应用吐法，言“若攻其尽，则虚矣”，恐正气虚者，无力流通。

4 浅析朱丹溪遣方用药规律

4.1 哮喘必用薄滋味，不用凉药

丹溪特别强调哮喘必用薄滋味，“味厚者为阴，薄为阴之阳”，味为阴，味厚趋下作用显，若药味厚则会导致痰涎凝聚和生成加剧，导致与伏痰相结胶痼难出使哮喘症状加重。薄为阴阳中所复阴阳，味薄者则具有趋上性，其质柔润轻薄，能宣通上焦以养气，中病即止。薄味药包括辛、甘、淡、平四味[7]。“急则气味厚，缓则气味薄”气为阳，气厚具有峻烈重浊之性，气薄者则具有趋上的特性，从容和缓，平淡轻清能使身体机能自序，辅助减轻气道挛急的症状。二则薄味能兼养脾气，不宜用凉药以防过度苦寒伤及胃气，哮喘病易反复发作迁延难愈，他特别强调火气盛而喘急者或气虚短气而甚者不可用苦寒之药，理应重视清养脾胃，脾气足则正不虚，扶正以助清化体内有形之痰。薄味药有通达上气的功能，既能补虚发汗又能通利水道。比如使用麻黄、桔梗宣通肺气，菊叶、夏枯草解郁清热，桑叶、前胡清散风热都是巧妙运用了薄味通上的药物特点。

4.2 结合四时之气，因时用药

朱丹溪认为，予患者用药不仅需要辨证思维，还应根据四时季节变化酌情选药及用量加减，同时，也是中医学三因学说的印证。春令气机始升，应该注重宣发，夏令主火，火为肺金之夫，火旺则金衰，宜配伍有滋阴养气降火功效的药物，常用黄连、黄芩、五味子、麦冬等[8]。秋冬季节正火潜藏，宜静心养心，制约相火防止妄动伤阴，常配伍当归、干姜、桂枝等生血益阳，以促进阴血生成，为阳中求阴之意。方剂如二陈汤的加减运用，“使苍术、茯苓为辅佐，冬月倍茱萸，夏月倍黄连”。因冬季严寒，故用茱萸加倍之温以暖胃祛寒，夏月炎热，以黄连加倍取之寒凉降火。用量上朱丹溪同样法度精谨，如春季黄连用量最重，概因春以肝气升发为主，重用黄连以清肝泄火。黄芩为清上焦火之良药，且能固护肺阴，常重用于夏天和燥秋之季。冬季重用大黄，概体内相火妄行拟清热下泻的功效。朱丹溪精研本草之理，有针对性的因时用药也是其用药理念的一大特点。

4.3 未病先防，扶阴抑阳

朱丹溪认为，医者应秉承仲景之言“上工不治已病治未病”，本于未病先防，冬病夏治的原则，预防哮喘的反复发作。朱丹溪所提出的著名理论“阳常有余，阴常不足”在《丹溪治法心要·火》中详细划分为“虚火可补，实火可泻，轻者可降，重者从其性而升之，火郁可发”，常用炒黄柏、地黄之类，寒凉泻火，苦寒直折。他认为，在日常中同样应以滋阴降火作为养生理念[9]，“人之所为者，皆烹饪调和偏厚之味，有致疾伐命之毒，此吾子所疑之味也。”嘱在饮食方面宜注重脾胃的调护，忌食辛辣油腻以防滋腻碍胃，骄纵损脾。同时避免食用过辛过甘过咸之味，以免损伤胃气耗劫阴液。唯有清和之气方能助脾运化，宜多食滋阴降火的冲和之味如谷蔬瓜果等以减轻脾胃运化负担，少食肥甘厚味，减少食用加工过度损失天地灵性之品[10]，步入中老年后更强调饮食要茹淡节欲以养阴。身心保持恬静淡雅，情志调畅，节制欲望，则相火不易妄动，君火守令，身体安康。

5 小结

综上所述，朱丹溪遥承岐黄之学，发挥仲景之言，形成了独具特色的朱氏学说[11]。他在《丹溪心法》中系统性地将哮喘从病因病机、治疗原则、治疗用药等方面进行了高度概括，对于临床以及临证水平的提高有着积极的指导意义，值得进一步发掘探究。