中老年卵圆孔未闭诊断及其并发缺血性脑卒中的危险因素

王丹凤 袁姗

(遵义市第一人民医院(遵义医学院第三附属医院),贵州 遵义 563000)

卵圆孔未闭是一种先天性心脏异常疾病。卵圆孔是胚胎发育时期心脏房间隔之间的生理性通道,多数个体在娩出后1年即会自行闭合,如若超过3岁未闭合即被称为卵圆孔未闭。成年人卵园孔未闭发生率约 25%〔1〕,有研究表明,卵圆孔未闭与偏头痛、减压病、缺血性脑卒中等疾病有关〔2～4〕。因此早期筛查出卵圆孔未闭是降低患者罹患神经血管性疾病的关键所在。临床上用于既往文献报道诊断卵圆孔未闭诊断的方法众多,主要包括经食道超声心动图(TEE),经食管右心声学造影(cTEE),经胸右心声学造影(cTTE)、经胸部超声心动图(TTE)、经颅多普勒超声造影(cTCD),心脏CTA等,因各种检查均有优缺点,优先选择哪个诊断方式尚无统一定论。且虽卵圆孔未闭患者并发缺血性脑卒中的风险较一般个体更高,但其并非是唯一影响因素。本研究探讨联合检查对卵圆孔未闭检出价值及卵圆孔未闭患者并发缺血性脑卒中的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析遵义市第一人民医院2019年1月至2022年9月经手术证实为卵圆孔未闭的81例患者临床资料。患者均完成上述两种或两种以上的检查方法。纳入标准:参照《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》〔5〕中相关卵圆孔未闭的诊断标准;患者同意查阅其相关资料;年龄40～76岁。排除标准:合并重症发绀、肺部血管畸形等肺部相关疾病;合并室间隔缺损、心肌炎类其他心脏疾病。其中男25例,女56例;高血压41例,糖尿病36例。

1.2检查方法

1.2.1cTCD 使用德立凯EM-9PB型TCD检测仪检查。参数设定:探头频率为2 MHz。将探头放置于患者双侧颞部,调整监测参数,待获得满意信号后,患者取仰卧位,在其肘静脉处设置通路,连接三通管,取2支10 ml注射器,其中一支抽取8 ml生理盐水,另一支抽取1 ml空气后连接三通管抽取1 ml血液,来回反复推注2支注射器,约20次,使其内容物微小气泡以此做对比剂。打开栓子监测软件,在患者静息状态下,向其肘静脉中注入5 ml对比剂,由医师监测并记录推注完成后20 s内血流及栓子信号的变化情况。间隔30 s后,再次向患者静脉内推注5 ml对比剂,并指导患者在推注时对着连接压力表的管道用力吹气,时间持续10 s以上,将压力表示数≥40 mmHg视为有效Valsalva动作,在此情况下观察患者左心室血流信号变化。共进行3次造影间隔时间为5 min,如若检测效果一般可继续重复观测。

1.2.2TTE 使用Philips EPIQ5型彩色多普勒超声诊断仪检查。参数设定:1～5 MHz,患者采用左侧卧位,观察平面:四腔心切面,剑突下双心房切面、大动脉短轴切面;探查原发隔与继发隔之间是否存在缝隙;使用彩色多普勒超声观察有无分流。

1.2.3cTEE及TEE、cTTE 使用西门子SC2000型彩色多普勒超声诊断仪行检查。cTEE及TEE参数设定:探头频率 4～7 MHz检查前排除相关禁忌证,空腹8 h,患者取左侧卧位,双下肢屈曲。监测血压,用1%利多卡因凝胶,实施表面麻醉,连接心电监护仪。由医师经食管插入超声探头到达食管中段切面(距离门齿30～35 cm),从0 °开始,依次增加15 °行连续扫描,范围为0～130 °观察房间隔之间是否存在缝隙,并使用低速度量程彩色多普勒血流显像观察分流情况。后行cTEE检查。cTEE:检查平面为食管中段45～90 °,其余步骤同cTCD。cTTE参数设定:1～5 MHz,患者采用左侧卧位,观察平面:四腔心切面,其余步骤同cTCD。

1.2.4心脏CTA 检查均采用西门子Definition Flash双源CT,采用回顾式心电门控扫描,经肘静脉推注70 ml碘海醇,感兴趣区设置在升主动脉,当 CT 值达到100 HU时,将在延迟7 s后触发扫描。扫描范围从气管分叉至心脏膈面。 CT 数据重建及分析:选择在收缩末期或舒张中期显示卵圆孔最佳视图的层面,在 西门子syngo.VIA工作站上进行图像的多平面重组。

1.3基线资料收集 自制基线资料收集表,统计并分析患者的性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、血红蛋白、红细胞平均体积、血细胞比容、红细胞分布宽度变异系数、血小板、血小板分布宽度、血小板平均体积、肌酐、纤维蛋白原。

1.4卵圆孔未闭诊断标准 TTE、TEE诊断标准:提示第一房间隔与第二房间隔之间存在缝隙,且CDFI存在房水平分流视为阳性;心脏CTA诊断标准:提示第一房间隔与第二房间隔之间存在缝隙,且有造影剂通过视为阳性;c-TEE、cTTE诊断标准:以提示微泡从右心房穿过间隔缝隙进入左心腔,视为阳性;c-TCD诊断标准:在注入对比剂10 s内大脑动脉出现栓子信号,视为阳性。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、χ2检;多组间率两两比较使用Bonferroni校正检验;采用Logistic回归分析影响卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中的影响因素。

2 结 果

2.1患者合并检查情况 患者均采用TTE、c-TCD检查,其中24例患者合并完成心脏CTA检查,10例合并完成cTTE检查,37例合并完成TEE检查(其中4例患行cTEE检查)。

2.2卵圆孔未闭检出情况 联合心脏CTA检出阳性率(54.17%)与联合TEE(56.76%)相当,低于联合cTTE(60.00%),但以上3种诊断方式检出阳性率均明显低于联合TEE+cTEE(100.00%;均P<0.05)。

2.3卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中情况 81例患者中,并发缺血性脑卒中31例(38.27%)设为发生组,其余50例(61.73%)设为未发生组。

2.4两组基线资料比较 两组年龄、高血压、糖尿病、红细胞分布宽度、纤维蛋白原差异有统计学意义(P<0.05);其余资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.5卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中的影响因素 将是否并发缺血性脑卒中作为因变量(并发=1,未并发=0),另将差异具有统计学意义的相关因子(年龄、高血压、糖尿病、红细胞分布宽度变异系数、纤维蛋白原)作为自变量,Logistic回归分析结果显示,年龄60～76岁、合并糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原是影响卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 卵圆孔未闭并发缺血性脑卒中影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

近年来随着医学技术的发展,逐渐发现卵圆孔未闭与诸多神经、血管疾病有关,分析原因可能与其右向左分流所引起的反常栓塞有关〔6〕。在临床以TTE、cTCD作为是否存在卵圆孔未闭的早期筛查,但中老年患者经胸透声差,经胸检查阳性率较低。cTCD虽能检查异常栓子信号,但无法确认是否因卵圆孔未闭造成。因此,对比分析不同联合诊断卵圆孔未闭的方法,为卵圆孔未闭找寻更准确途径。

cTCD是一种通过观察造影剂在大脑动脉的血流信号来判断卵圆孔未闭性质的检查手段。TEE、cTEE、TTE、cTTE是一种利用超声直接反映目标区域图像信息,进而帮助判定疾病性质的诊断手段。心脏CTA是利用显影剂比对来显示目标区域信息的检查技术。本研究结果说明,联合TEE+cTEE对卵圆孔未闭具有较高的检出率。究其原因可能与以下几方面有关:TEE可以直观反映目标区域情况,方便观察患者房间隔位置的信号,从而帮助判断卵圆孔未闭性质;但是部分患者卵圆孔未闭分流不明显,插管状态Valsalva动作影响彩色多普勒对过隔血流显示等原因,导致诊断困难,而联合cTEE则可利用微泡与血流之间的声阻抗差明显的特性,在影像中形成更为明显的微泡信号,进而帮助判断疾病性质;另外在Valsalva动作状态下会提高患者的右心房压力,扩大左右心房之间的压力差,进而帮助识卵圆孔未闭,有学者〔7〕提出,cTEE 联合最大Valsalva动作可明显提高 PFO 检出率。 亦有研究〔8〕认为,增加 c-TEE 重复次数可提高 PFO检出率,不仅如此,cTEE还可判断 RLS 来源,鉴别PFO-RLS 与肺动静脉瘘-RLS〔9,10〕;近年来随着二次谐波成像技术的发展,增强了cTEE图像画质的清晰度,进一步提高检出率〔11〕。区别于TTE与cTTE,TEE与cTEE能从心脏后方近距离探查目标区域的深部结构及边缘情况,有效避免肺气及胸壁造成的伪影干扰。因此联TEE+cTEE具有更高的诊断率。

卵圆孔未闭患者是否并发缺血性脑卒中受诸多因素影响,本研究显示,卵圆孔未闭合并缺血性脑卒中受年龄60～76岁、合并糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原水平影响。逐一分析原因:①年龄60～76岁:随着年龄的增长,患者合并的基础疾病较多,患高血压、高脂血症等疾病的可能性逐渐上升,进而导致机体的代谢紊乱,损伤血管内皮细胞,增加出现缺血性脑卒中的可能性;加之患者卵圆孔未闭的血栓因子可通过卵圆孔直达颅内循环,进而造成血管堵塞,引发缺血性脑卒中。②合并糖尿病:长期的高血糖内环境会损伤患者血管内皮细胞,进而导致其炎症因子在内皮细胞内异常聚集,继发出层链式的炎症反应,进而导致血管弹性降低,引起血管弥散性改变,降低血流灌注,进而增加患者出现缺血性脑卒中的可能性〔12〕;另外,高血糖的内环境会诱导细胞内线粒体生成大量的活性氧族,如自由基与过氧化物等,进而激发患者体内的氧化应激反应,从而导致细胞出现蛋白质变性、钙离子通道异常等情况,进而损伤脑细胞,加重缺血性脑卒中的程度〔13〕。高血糖会影响血小板功能,导致血液黏度增加,促进血栓因子形成,进而增加患者脑血管梗阻程度〔14,15〕。③红细胞分布宽度变异系数:研究显示,红细胞宽度越高患者发生缺血性脑卒中的概率越高。红细胞分布宽度增加提示患者的红细胞稳态被打破,机体处于高氧化应激反应中,大量的自由基与过氧化物会破坏患者血管内皮细胞膜功能,使其脆性增加,进而导致血管弹性下降,增加其出现缺血性脑卒中的可能性〔16〕;另外氧化应激反应还可诱导血管内皮与红细胞之间黏附作用增加,进而提高血流阻力,提高出现缺血性脑卒中的风险。④纤维蛋白原水平:纤维蛋白原可与血小板膜上的相关受体相结合进而导致血液黏度增加,促进血栓因子形成〔17〕;另外纤维蛋白原水平增加会促使血液中游离的脂肪酸增加,与此同时促进生成大量的凝血因子,凝血因子与游离脂肪酸结合,增加患者血液的凝结程度,进而增加出现缺血性脑卒中的可能性〔18〕。

综上,c-TCD,TTE用于卵圆孔未闭的早期筛查,联合TEE+c-TEE对卵圆孔未闭的检出率更高,且年龄、糖尿病、红细胞分布宽度变异系数及纤维蛋白原是影响卵圆孔未闭患者合并缺血性脑卒中的影响因素。