西格列汀对老年T2DM合并微量蛋白尿患者足细胞标志物和氧化应激的影响

曹晓琳 陈小盼

(海南医学院第一附属医院内分泌科,海南 海口 570102)

2型糖尿病(T2DM)是人类常见的慢性疾病〔1〕,2020年我国30%的老年人(≥60岁)罹患糖尿病,且95%以上属于T2DM。糖尿病肾病(DKD)作为T2DM的主要微血管并发症之一,是导致终末期肾衰竭(ESRD)的主要原因〔2〕。早期DKD以微量蛋白尿(MAU)为主要表现,随着病程进展,30%～45%的患者可发展成为大量蛋白尿,甚至使发展为ESRD的进程加快〔3〕,因此需积极探讨DKD的有效防治手段。研究证实〔4〕,糖尿病患者肾小球足细胞损伤是蛋白尿形成的关键因素,参与了DKD的发生发展。高血糖状态下,氧化应激状态是导致肾小球足细胞损伤的重要机制之一〔5〕。二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂近年已成为临床使用的抗糖尿病药物之一,研究发现〔6,7〕,DPP-4抑制剂可发挥足细胞损伤的保护作用,其机制可能与减轻氧化应激有关,联合二甲双胍使用能够产生协同保护作用。西格列汀是DPP-4抑制剂的代表药物,能够通过对DPP-4酶的活性产生抑制作用,促进胰岛素的分泌及抑制胰高血糖素的分泌,从而发挥有效降糖作用〔8〕。但目前关于西格列汀对T2DM患者肾功能及足细胞损伤的保护作用,仍缺乏报道。本研究观察西格列汀对T2DM合并MAU患者肾功能的保护作用,并探讨可能的作用机制。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年7月至2022年6月海南医学院第一附属医院治疗的老年T2DM合并MAU患者120例。纳入标准:①依据《中国2型糖尿病防治指南(2017)》诊断为T2DM;②尿蛋白肌酐比值(UACR)处于30～300 mg/g;③服用二甲双胍控制血糖,血糖控制不佳,糖化血红蛋白(HbA1c)≥7%。排除标准:①严重糖尿病并发症(如糖尿病酮症);②1型糖尿病;③严重肝肾功能不全者;④合并甲状腺疾病者;⑤合并血液系统疾病者;⑥恶性肿瘤患者;⑦合并急慢性胰腺炎者;⑧合并重度高血压(收缩压超过200 mmHg)者;⑨原发性肾脏病及其他因素(除T2DM外)所致的继发性肾损伤;⑩既往有DPP-4抑制剂药物服用史者;对本试验用药过敏者。入组患者经随机数字信封法分为对照组与西格列汀组,每组60例。在研究过程中,对照组脱落2例(1例未按要求服药,1例失访);西格列汀组脱落3例(1例未按要求服药,2例失访)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究未违反伦理相关规定并获得审批,患者签署研究知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 两组均予以饮食、运动指导,继续常规服用二甲双胍片(国药准字H20023371,生产厂家为中美上海施贵宝制药有限公司),500 mg/次,3次/d。此外,西格列汀组加服西格列汀片(国药准字J20140095,生产厂家为杭州默沙东制药有限公司)100 mg,1次/d;对照组予以格列美脲(国药准字H20010561,生产厂家为贵州天安药业股份有限公司),2 mg/次,1次/d。两组均连续治疗3个月。

1.3观察指标 (1)血糖指标。治疗前和治疗3个月后,采集患者清晨空腹静脉血,进行空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的测定,检测方法为葡萄糖氧化酶法,并完成HbA1c的测定,检测方法为高效液相层析法。(2)血脂指标和BMI。治疗前和治疗3个月后,检测患者总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平,并记录两组BMI。(3)肾功能指标。治疗前和治疗 3个月后,进行血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的测定,检测方法分别为酶法和脲酶比色法;并收集患者清晨中段尿标本,离心分离后将上清液置于-80 ℃环境保存,采用免疫比浊法进行尿白蛋白的测定,以尿肌酐进行校正,记为UACR;根据检测的Scr水平估算肾小球滤过率(eGFR)。(4)足细胞损伤标志物。取上述尿液标本,进行尿足细胞素、尿裂隙素的测定,并以尿肌酐进行校正,得到足细胞素与肌酐比值(UPCR)、裂隙素与肌酐比值(UNCR),检测方法为酶联免疫吸附试验,试剂盒为北京博蕾德生物科技有限公司产品;治疗前和治疗 3个月后各进行1次测定。(5)氧化应激指标。采集患者肘静脉血3 ml,离心(3 000 r/min,15 min)后获得血清标本,用于8-异前列腺素(8-iso-PG)F2α、谷胱甘肽过氧化物酶(GPX)1的测定,方法为酶联免疫吸附试验,试剂盒为武汉华美生物技术有限公司产品;治疗前和治疗3个月后各进行1次测定。(6)安全性。记录两组低血糖事件的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS28.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1血糖指标 治疗前,两组各项血糖指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组各项血糖指标水平较治疗前均明显降低(P<0.05);西格列汀组各项血糖指标水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血糖控制指标、BMI和血脂指标比较

2.2BMI和血脂指标 治疗前,两组BMI和血脂指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组TC、TG较治疗前显著降低(P<0.05),且西格列汀组显著低于对照组(P<0.05);两组BMI较治疗前无明显改变(P>0.05)。见表2。

2.3肾功能指标 治疗前,两组Scr、BUN、UACR和eGFR水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组Scr、BUN、UACR和eGFR较治疗前均明显降低(P<0.05);且西格列汀组以上肾功能指标显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肾功能指标、足细胞损伤标志物、氧化应激指标比较

2.4足细胞损伤标志物 治疗前,两组UNCR和UPCR水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组UNCR和UPCR水平明显降低(P<0.05);且西格列汀组UNCR和UPCR水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5氧化应激指标 治疗前,两组血清GPX1和8-iso-PGF2α水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组8-iso-PGF2α水平明显降低,GPX1水平明显增高(均P<0.05);西格列汀组8-iso-PGF2α水平显著低于对照组,GPX1水平显著高于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.6安全性评价 观察期内,共8例患者出现低血糖症状,其中西格列汀组3例(5.26%),对照组5例(8.62%),两组差异无统计学意义(P=0.717)。两组均未见其他明显不良反应。

3 讨 论

DKD是T2DM的常见微血管并发症,是导致患者预后不佳的重要原因。研究显示,相比单纯T2DM患者,DKD患者死亡率显著增高〔9〕。早期积极防治DKD对于改善患者预后和生活质量有着重要意义。研究表明〔10〕,西格列汀等DPP-4抑制剂除了能有效降低血糖,还能对肾功能具有保护作用。Helal等〔11〕动物实验显示,采用DPP-4抑制剂药物对肾毒性大鼠进行干预,大鼠Scr可获得65%的降低,BUN获得71%的降低,尿白蛋白获得65%的降低提示该干预明显改善了大鼠的肾功能。Iazzftta等〔12〕研究报道,T2DM患者经DPP-4抑制剂药物(沙格列汀)治疗后,尿蛋白水平显著降低,且该作用不依赖于降糖效应。西格列汀是DPP4抑制剂的代表药物之一,已被证实是较优的降糖药物选择,但关于其对肾功能影响的研究报道尚少。本研究结果表明,西格列汀能够保护肾功能。研究表明〔13〕,脂肪蓄积是肾损伤的独立危险因素。本研究提示,西格列汀对肾功能的改善作用可能与其调节脂质代谢有关。越来越多证据表明〔14,15〕,足细胞损伤在DKD的病理过程中有着重要作用。足细胞作为肾小球滤过膜的重要分子屏障,其损伤会引起肾小球滤过膜遭到破坏,诱发蛋白尿,导致肾功能下降,故减轻足细胞损伤是DKD防治的重要靶点。尿液裂隙素、足细胞素均是典型的足细胞损伤标志物,可用于足细胞损伤的监测〔16〕。为排除尿量的影响,本研究均以尿肌酐对尿液裂隙素、足细胞素进行校正分别获得UNCR、UPCR来作为足细胞损伤指标。研究表明〔17〕,大鼠肾小球足细胞存在DPP-4表达。且T2DM合并MAU患者尿DPP-4活性明显上调,这提示DPP-4可能在DKD病程中发挥着作用〔18〕。本研究结果表明,西格列汀能够发挥较好的足细胞保护作用,并推测这可能与其抑制DPP-4活性有关。

T2DM患者肾小球足细胞发生损伤的原因很多,其中氧化应激增强被认为在其中发挥着关键作用〔19〕。高血糖状态下,机体细胞内活性氧(ROS)积聚增多,造成氧化应激,使得肾脏纤维化,造成足细胞损伤〔20〕。DPP-4抑制剂保护肾小球足细胞的机制可能是多方面的,调节氧化应激可能是其中机制之一〔21〕。Arab等〔22〕报道,DPP-4抑制剂通过激活AMPK/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白驱动自噬而缓解氧化应激状态。8-iso-PGF2α是反映机体氧化应激状态的可靠指标〔23〕。GPX1是抗氧化防御系统重要成员之一,有重要抗氧化防御能力,对糖尿病患者肾脏氧化应激损伤有保护作用〔24〕。本研究结果说明,西格列汀能够改善患者氧化应激状态,这可能是其保护足细胞损伤和改善肾功能的重要机制。

低血糖是T2DM治疗过程中的常见不良反应之一,在老年患者中尤为常见〔25〕。本研究结果说明,在二甲双胍基础上加服西格列汀不会增加低血糖发生,安全性良好。本研究存在的不足是纳入病例较小,其结果仍需大样本量研究验证。