联合高分辨率食管测压及24 h pH监测评估内镜阴性的老年胃灼热患者食管功能及其临床价值

马坦坦 刘曼 陈棒 徐红 王丹

(吉林大学第一医院胃肠内科暨内镜中心,吉林 长春 130021)

胃灼热和反流是胃食管反流病(GERD)的典型症状〔1〕。内镜是重要的诊断手段,但对于镜下食管黏膜或结构未见明显异常的胃灼热患者其诊断的异质性问题尚未解决。随着我国人口老龄化及GERD发病率的增加,老年患者因为存在基础疾病、长期服用药物或症状不典型等情况,GERD的诊断更加困难和复杂。以胃灼热症状就诊且内镜阴性的老年患者,疾病分布及食管动力障碍类型仍不清楚,本研究通过回顾性分析患者高分辨率食管测压(HREM)和24 h pH监测结果,评估疾病分布特点、食管运动及抗反流屏障功能,同时评价食管动力检测和pH监测的临床价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2014年1月至2022年3月吉林大学第一医院以典型胃灼热症状就诊的老年患者,胃灼热症状持续6个月以上,内镜检查无明显食管黏膜损伤或结构异常,并同期行HREM和24 h pH值监测。排除胸部和腹部手术史、消化性溃疡、消化道肿瘤、严重心肺等器质性疾病和缺乏完整资料的患者。91例患者中HREM检出食管胃连接部(EGJ)流出道障碍和严重食管动力障碍21例,包括贲门失弛缓症5例(Ⅰ型1例,Ⅱ型3例,Ⅲ型1例)、EGJ流出道梗阻(EGJOO)4例,食管无收缩8例,DES 3例,高收缩食管1例;EGJ形态分型为Ⅲ型的食管裂孔疝2例。其余68例中食管测压正常者45例(66.2%),轻度食管动力障碍即无效食管动力(IEM)者23例(33.8%)。选取本中心数据库中健康志愿者20例(男、女各10例)已验证有效的HREM参数作为正常对照组,平均年龄(26.55±4.61)岁。68例HREM检测无严重食管动力障碍者,包括男27例,女41例,平均年龄(63.72±4.42)岁,基于罗马Ⅳ诊断标准重新分组。24例(35.3%)pH监测酸暴露时间百分比(AET)阳性者纳入非糜烂性反流病(NERD)组;15例(22.1%)AET阴性但症状相关概率(SAP)阳性者纳入反流高敏感(RH)组;29例(42.6%)AET和SAP结果均阴性者纳入功能性胃灼热(FH)组。各组性别构成、体质量、体质量指数(BMI)差异无统计学意义(均P>0.05)。NERD组、RH组和FH组年龄均大于正常对照组,差异有统计学意义(t=45.917、45.300、41.741;均P<0.01)。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2研究方法

1.2.1胃镜 采集患者一般资料,常规胃镜检查排除食管黏膜或结构异常、存在消化性溃疡及疑诊消化道肿瘤者。

1.2.2HREM参数和分类标准 HREM采用36通道ManoScan固态测压系统。根据芝加哥分类标准(CC)v4.0〔2〕重新分析测压结果,评估食管动力障碍类型及EGJ形态分型,结合HREM参数评价抗反流屏障功能等。食管动力类型包括〔3〕:① EGJ流出道障碍:包括贲门失弛缓症(Ⅰ～Ⅲ型)和EGJOO;② 食管动力障碍:包括食管无收缩、远端食管痉挛(DES)、高收缩食管和IEM。CCv4.0标准明确EGJ形态3种类型,但分型的方案未达成共识,本研究采用既往常用的版本CCv3.0,将EGJ形态分为3种类型〔4〕:Ⅰ型,下食管括约肌(LES)与膈肌脚重叠;Ⅱ型,LES与膈肌脚分离,分离距离1～2 cm;Ⅲ型,LES与膈肌脚分离纵行距离>2 cm,提示存在滑动性食管裂孔疝。HREM检测参数〔3〕主要包括LES静息压(LESP),完整松弛压(IRP),通常指4 s-IRP;远端收缩积分(DCI)和EGJ收缩积分(EGJ-CI);上食管括约肌(UES)相关参数,如UES静息压(UESP)、UES残余压(UES-RP)等。

1.2.324 h pH监测 检查前患者需停用影响胃酸及胃肠动力的药物1 w。采用多通道24 h pH监测系统(SSI,美国),食管测压辅助定位LES,并将电极置于LES上方5 cm处。监测过程中记录进食、睡眠、体位变化和不同症状的发作情况等。监测指标包括〔5〕:①AET,指pH<4的总时间占总监测时间的百分比,AET≥4%为阳性提示病理性酸暴露,AET<4%为阴性。②DeMeester评分,评分≥14.72分提示存在病理性酸暴露。③症状相关指数(SI),指酸反流相关症状发生次数与总症状发生次数的百分比;SAP,指症状与酸反流的相关概率。若SI≥50%或SAP>95%表明症状与反流相关定义为阳性。

1.2.4罗马Ⅳ诊断标准 基于功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准〔6〕,内镜阴性胃灼热患者的定义和分类更加严格和精确,主要有NERD、RH和FH。24 h pH监测AET阳性诊断为NERD;AET阴性但SAP阳性诊断为RH;AET和SAP结果均阴性诊断为FH。

1.3统计学分析 采用SPSS24.0软件进行单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

各组食管动力类型构成、EGJ形态分型差异无统计学意义(P>0.05)。各组LES相关参数、4s-IRP、远端收缩延迟(DL)、UES相关参数和EGJ-CI差异均无统计学意义(均P>0.05)。而NERD组、RH组和FH组DCI均明显低于正常对照组(P<0.05)。见表2。

表2 各组HREM参数比较〔M(P25,P75)〕

3 讨 论

GERD在老年人群中的发病率逐年升高,临床诊断的标准化、规范化成为研究的热点。特别是内镜检查阴性以胃灼热症状为主诉的老年患者,临床诊断更是具有很大的异质性,不能单独依靠胃镜及症状诊断,有必要行HREM排除严重的食管动力障碍性疾病,同时联合pH监测筛选出真正的GERD;IEM是最常见的食管动力障碍类型,但绝大部分患者HREM是正常的。

以胃灼热、反流等GERD样症状就诊的老年患者,内镜下食管黏膜或结构大多无明显异常改变。而罗马Ⅳ诊断标准〔6〕对内镜阴性的胃灼热患者进行了更精确的分类,即NERD、RH和FH,主要目的就是筛选NERD和功能性食管疾病。单一的检测或评估方法难以进行正确的GERD诊断及分类,目前多依赖于内镜、食管pH监测、HREM和质子泵抑制剂(PPI)试验治疗等多种方法的综合评估。尽管内镜可以提供食管、胃等形态学上的直接证据,但内镜阴性患者的诊断面临更多的挑战。根据2018年GERD里昂共识意见〔7〕和2021年HREM芝加哥分类标准的更新〔2〕,pH监测及HREM的诊断及鉴别诊断价值再一次被强调。本研究表明,即使是内镜阴性的胃灼热患者诊断同样具有明显的异质性,特别是老年患者非常有必要进行HREM评估,利用其精准食管动力障碍分类及EGJ形态分型的优势,鉴别出其他器质性疾病。而在HREM排除了严重的食管动力障碍情况下,结合pH监测仅有24例诊断为NERD,而15例诊断为RH,29例诊断为FH,可见大部分患者属于功能性食管疾病。本研究结果表明,内镜阴性的老年患者食管动力障碍类型以IEM最常见,与赵希等〔8〕研究结果类似。尽管HREM尚不能用于GERD的诊断,但其在鉴别诊断、食管动力功能评估及疗效预测等方面的地位仍是不可替代的。

2020年中国胃食管反流病专家共识〔1〕及2019年“中国胃食管反流病多学科诊疗共识”〔9〕均推荐PPI作为GERD治疗的首选药物,而对于内镜阴性的患者,推荐PPI试验性治疗。本研究中未涉及PPI试验治疗是否有效,如果单纯依靠临床症状和胃镜检查即将患者列入NERD的诊断流程,可能会选择基于PPI的方案,而对于老年患者因为存在基础疾病,如果长期服用PPI,将面临药物应用的诸多风险,包括骨质代谢异常〔10〕、机会性感染、胃黏膜萎缩的加重、诱发胃肠道内分泌肿瘤或营养吸收障碍等〔11〕。所以针对老年患者筛选出真正的GERD意义更大。因此,临床疑诊为GERD的老年患者在诊断或治疗的任何阶段均有必要施行HREM或者同时联合pH监测,达到个体化精准治疗的目的〔12〕。

本研究选择的是单纯24 h pH监测,不能进一步判断反流物的性状或非酸反流事件,或者由于敏感性不高可能导致假阴性的情况〔13〕等,因此存在一定的局限性。随着阻抗监测及可以延长监测时间的pH胶囊等技术的推广和应用,在未来的研究中将引入多项新技术,进行精细化GERD诊断,合理选择PPI或手术治疗〔14〕。

综上,面对内镜阴性老年胃灼热患者临床诊断异质性的挑战,有必要在内镜及症状评估的基础上,联合HREM及pH监测提高诊断正确率,避免过度治疗风险并及时选择合理的治疗方案。