右美托咪定复合静脉全身麻醉对老年胸腰椎压缩骨折术后镇痛效果及谵妄发生的影响

周长源 刘志强 苏晶

(上饶市立医院麻醉科,江西 上饶 334000)

目前,外科手术是治疗胸腰椎压缩骨折的主要方式,可直接复位骨折端,改善患者胸腰椎活动受限症状〔1〕。但由于胸腰椎压缩骨折患者多为老年人,常合并多种基础疾病,对疼痛耐受性较差,且术中易受麻醉药物的影响,术后出现苏醒延迟现象,从而影响大脑功能恢复,引起谵妄。因此,选择合适的麻醉方式对减轻患者术后疼痛,降低谵妄发生率具有重要意义。静脉全身麻醉是胸腰椎压缩骨折术前常用的一种麻醉方式,通过将麻醉药物以静脉注射形式输入患者体内,可获得良好的镇静及镇痛效果;但该种麻醉方式容易影响患者术中血流动力学,应用受限〔2〕。右美托咪定是一种肾上腺素受体激动剂,可通过抑制运动神经,使患者肌肉收缩代偿能力降低,从而降低患者术中应激反应,达到稳定血流动力学的目的〔3〕。本研究探讨右美托咪定复合静脉全身麻醉对老年胸腰椎压缩骨折术后镇痛效果及谵妄发生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性纳入2019年5月至2021年5月上饶市立医院收治的胸腰椎压缩骨折患者100例,随机分为观察组与对照组各50例。观察组男24例,女26例;年龄60～82岁,平均(72.02±4.06)岁;骨折部位:胸段21例,腰段29例;ASA分级〔4〕:Ⅰ级、Ⅱ级分别为22例、28例。对照组男23例,女27例;年龄62～85岁,平均(72.39±4.12)岁;骨折部位:胸段24例,腰段26例;美国麻醉医师学会(ASA)分级:Ⅰ级、Ⅱ级均为25例。两组一般资料差异不显著(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①胸腰椎压缩性骨折经X线、CT等检查确诊,患者均行经皮椎体成形术治疗;②可耐受本研究药物;③体质量指数19～24 kg/m2;④患者或家属知情同意本项研究。排除标准:①既往颅脑损伤史;②伴有认知功能障碍;③重要脏器功能不全;④合并凝血功能异常;⑤正在服用或长期服用对神经性系统功能有影响的药物;⑥存在麻醉药物过敏史。

1.2麻醉方法 两组手术前一晚口服地西泮片(百正药业,国药准字H41023115,规格:2.5 mg/片)10 mg,以缓解不良情绪,确保睡眠状况良好;入室后开放静脉通路,监测呼吸、血压、血氧饱和度等重要生命指征,输注平衡液(昆明南疆制药,国药准字H53020751,规格:500 ml)10 ml/(kg·h)加羟乙基淀粉40氯化钠注射液(山东齐都药业,国药准字H20033773,规格:500 ml)5 ml/(kg·h)。

对照组采用静脉全身麻醉,根据患者骨折情况选择合适的体位,给予患者咪达唑仑注射液(江苏九旭药业,国药准字H20153019,规格:3 ml∶15 mg)0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液(江苏恩华药业,国药准字H20203653,规格:10 ml∶50 μg)4～6 μg/kg、罗库溴铵(峨眉山通惠制药,国药准字H20183304,规格:2.5 ml∶25 mg)0.15 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制药,国药准字H20010368,规格:10 ml∶0.1g)1.0～1.5 mg/kg进行麻醉诱导,然后行气管插管,成功后连接呼吸机进行机械通气,设置潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率为10～12次/min,呼吸比为1∶2,气道峰压<30 mmHg,血氧饱和度为95%～100%,呼吸末二氧化碳为30～40 mmHg;术中静脉输注舒芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg(kg·h)、顺阿曲库铵(深圳万乐药业,国药准字H20203524,规格:5 mg)0.1～0.15 mg/(kg·h),麻醉维持吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞医药,国药准字H20213735,规格:120 ml)。术毕前30 min停用舒芬太尼和七氟烷,术毕停用丙泊酚;患者自护呼吸恢复后静脉输注阿托品(裕松源药业,国药准字H41024307,规格:1 ml∶0.5 mg)0.01 mg/kg和新斯的明(江苏浦金药业,国药准字H20044812,规格:2 ml∶1 mg)0.02 mg/kg,患者清醒具备拔管指征后拔除气管插管。观察组采用右美托咪定复合静脉全身麻醉,气管插管后15 min静脉滴注盐酸右美托咪定注射液(山东希尔康泰药业,国药准字H20183318,规格:2 ml∶200 μg)1 μg/kg,10 min后以0.2～0.6 μg/(kg·h)速度持续静脉泵入,术前30 min停止泵入。其余方法与对照组一致。

1.3观察指标 (1)血流动力学:记录两组麻醉诱导前(T0)、麻醉后15 min(T1)、手术完成时(T2)和术后3 h(T3)的心率与平均动脉压。(2)镇痛效果:采用视觉模拟评分(VAS)〔5〕评价,记录两组术后不同时间点(8、12、24 h)疼痛评分,VAS满分10分,评分越低代表疼痛程度越轻。(3)谵妄:术后24 h内,采用中文版谵妄评定(CAM-CR)量表〔6〕评估患者是否发生谵妄,该量表共计11条项目,每项1～4分,总分为11～44分,>22分为存在谵妄。(4)并发症:比较两组术后并发症(心动过缓、低血压等)发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行χ2检验、t检验,符合偏态分布行Mann-WhitneyU检验,重复测量的计量资料用广义估计方程。

2 结 果

2.1两组血流动力学 观察组T1、T2、T3时心率与平均动脉压均低于对照组,组间、时点、组间·时点交互比较均有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点心率、平均动脉压比较

表2 两组不同时点VAS比较〔M(P25,P75),分,n=50〕

表3 两组VAS广义估计方程分析

2.3谵妄发生状况 术后24 h,观察组谵妄发生率(4.00%)和对照组(16.00%)差异显著(χ2=4.000,P=0.046)。

2.4两组并发症 观察组并发症总发生率(4.00%,其中心动过缓及发生低血压各1例)与对照组(16.00%,心动过缓及高血压各2例、低血压3例、心动过速1例)差异显著(χ2=4.000,P<0.05)。

3 讨 论

目前,经皮椎体成形术是治疗老年胸腰椎骨折的首选方式,可快速减轻患者腰背疼痛,改善其活动受限症状〔7〕。而静脉全身麻醉是经皮椎体成形术中常用的麻醉方式,但全麻药物作用于大脑,会对大脑功能造成一定影响,且老年患者肾排泄功能减退,药物清除率下降,气管插管全麻容易引起药物蓄积,从而诱发谵妄、认知功能障碍等并发症,给患者术后恢复带来不利影响〔8,9〕。因此,需采用其他更为安全、有效的麻醉方式。

右美托咪定是临床常用的一种麻醉药物,麻醉过程中对患者认知功能无影响,且具有一定的镇痛及镇静效果〔10〕。本研究结果显示,老年胸腰椎压缩骨折患者采用右美托咪定复合静脉全身麻醉可维持血流动力学稳定、降低术后疼痛程度。分析其原因,右美托咪定可激动突触前膜α2受体,抑制去甲肾上腺素释放,终止疼痛信号传导,从而减轻患者术后疼痛。同时,右美托咪定还可降低交感神经兴奋性,引起血压、心率下降,有利于维持患者术中血流动力学稳定。而右美托咪复合静脉全身麻醉,可进一步增强患者术中麻醉效果,抑制疼痛信号向脑部传导,发挥镇痛及镇静作用,维持患者术中血流动力学稳定,减轻术后疼痛〔11,12〕。

老年胸腰椎骨折患者术中受应激反应影响,机体会分泌大量炎性介质,易对中枢神经系统造成一定损害,从而影响术后认知功能恢复,诱发谵妄〔13〕。本研究结果还显示,右美托咪定复合静脉全身麻醉可降低老年胸腰椎压缩骨折患者术后谵妄发生率。分析原因在于,右美托咪定可激发延髓及脑桥上的α2受体,使去甲肾上腺素分泌量减少,降低患者机体应激反应,从而减少炎性介质释放,发挥脑保护作用,预防患者术后发生谵妄〔14〕。同时,右美托咪定在大脑皮质的神经元中高度表达,参与神经元生长、增殖及分化等过程,有利于维持患者脑部神经功能稳定,从而有效预防谵妄、认知功能障碍等并发症的发生〔15〕。此外,右美托咪定还可抑制炎性因子表达,减轻炎症介质对海马区神经元的抑制作用,从而保护患者脑神经,降低患者术后谵妄发生率〔16〕。此外,本研究还发现,老年胸腰椎压缩骨折患者采用右美托咪定复合静脉全身麻醉可减少术后并发症的发生。分析原因在于,右美托咪定在麻醉过程中可阻碍疼痛信号传导过程,使患者心率和血压下降,降低患者术中应激反应;同时该药还可收缩血管,防止血压过度下降,从而降低患者术后低血压、心动过缓等并发症发生风险;此外,右美托咪定不经过肝肾代谢和排泄,药代动力学特性不随患者年龄而改变,能够在人体内及时代谢和转化,从而有效预防心动过缓、低血压等并发症的发生〔17〕。

综上,老年胸腰椎压缩性骨折患者采用右美托咪定复合静脉全身麻醉,可维持血流动力学稳定、降低术后疼痛程度并减少术后谵妄与并发症的发生。