活血化瘀通脉止痛方联合穴位刺激在手外伤皮瓣移植术中的应用价值

王景铎 耿景超 张远林 丁明斌 赵建勇

(1河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061012;2承德医学院)

手外伤是引起手部功能受限或丧失的直接原因,多数需要以手术方式治疗。皮瓣移植术是临床治疗手外伤皮肤缺损的常用手段,通过将自带血供或带有一定血管的皮肤或皮下组织从供区移植到受区,可大限度恢复手部功能和外观,但也存在一定局限,不能保证移植皮瓣恢复正常血运,如引发皮瓣血管危象或坏死等并发症,影响皮瓣血液供应〔1〕。中医认为术后机体经脉受损,气血运行不畅、血脉淤阻,引发皮瓣肿胀或坏死,应配合活血祛瘀、消肿止痛的中药治疗〔2〕,掀针疗法具调整经络脏腑功能、促进气血流通之功效〔3〕。本文采用活血化瘀通脉止痛方联合掀针疗法进行穴位刺激观察其对皮瓣移植术手外伤患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月至2021年12月河北省沧州中西医结合医院收治的42例旋股外动脉穿支瓣修复的手外伤患者按照随机数字法分为对照组及观察组各21例。观察组男14例,女7例,平均年龄(64.56±3.41)岁;对照组男16例,女5例,平均年龄(65.26±3.17)岁。纳入标准:①均符合旋股外动脉穿支皮瓣修复术适应证并行旋股外动脉穿支皮瓣修复术;②认知功能正常;③对本研究知情并签署知情同意书。排除标准:①合并精神障碍影响术后功能锻炼依从性者;②合并其他系统严重疾病、恶性肿瘤及肢体病理性病变者。剔除标准:①自行退出者;②研究期间因各种原因无法联系者。两组基线资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 两组均根据实际情况接受旋股外动脉穿支皮瓣修复术,术后对照组采用静脉滴注头孢唑林钠(25 mg/kg,2次/d)+那屈肝素(70 IU/kg,2次/d)+罂粟碱(30 mg,2次/d),观察组在对照组的基础上口服活血化瘀通脉止痛方(水煎煮,取汁300 ml,分早晚两次温服)联合掀针疗法(穴取阳溪、外关、支沟、支正、肩井、肩外俞、肩中、天宗、大椎、曲池及阿是穴,75%乙醇局部消毒,镊子夹持掀针,将针尖对准穴位垂直刺入,按压贴片固定,留针1 d)。患者治疗期间均接受烤灯照射治疗,3次/d,治疗时间14 d。

1.3检测指标 ①手术前与治疗后测定缺损部位周围血流速度(BFV)、血流灌注量相对值(BPR)水平;②血清炎性因子肿瘤细胞坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6水平;③统计围术期指标,如创面愈合时间、肉芽生长时间、住院时间等;④统计皮瓣吻合及存活情况,将创面皮温正常、皮瓣有弹性、颜色为粉红色或淡黄色定义为皮瓣吻合,其余为未吻合;将皮瓣吻合且无水肿、溃疡等不良反应定义为存活;将皮瓣基本吻合、小范围内出现坏死但经积极处理后可愈合定义为部分存活;将皮瓣大范围坏死且合并化脓、颜色发黑等不良现象定义为坏死;⑤统计术后不良反应发生情况,如创口疼痛、创口瘙痒、感染、关节僵硬等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组BFV、BPR水平比较 治疗后两组BFV、BPR水平均显著高于术前,且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前与治疗后BFV、BPR及炎症指标水平比较

2.2两组血清炎症指标水平比较 治疗后两组TNF-α、CRP、IL-6水平显著低于术前,且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组围术期指标比较 与对照组比较,观察组创面愈合时间、肉芽生长时间、住院时间均显著缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.4两组皮瓣吻合及存活情况比较 观察组皮瓣吻合例数〔12例(57.14%)〕高于对照组〔5例(23.81%)〕,差异显著(χ2=4.842,P=0.028);观察组皮瓣总存活率(96.24%,其中全部存活15例、部分存活5例、坏死1例)高于对照组(85.71%,其中全部存活10例、部分存活8例、坏死3例),但差异不显著(χ2=2.843,P=0.072)。

2.5两组不良反应发生情况 观察组不良反应总发生率(9.52%,其中创口疼痛、创口瘙痒各1例)低于对照组(38.10%,其中创口疼痛、创口瘙痒、感染各2例、肿胀、关节僵硬各1例),差异具有统计学意义(χ2=4.725,P=0.030)。

3 讨 论

手外伤是常见急诊创伤性疾病,治疗不善可导致手部功能永久性丧失甚至残疾〔4〕。皮瓣移植术是手外伤皮肤缺损的常用治疗方案,通过将供区皮肤或皮下组织移植到受区,达成组织修复和器官重建的目的,不受受区血液循环影响且不损伤供区重要血管,可最大限度恢复手部功能并保持损伤关节灵活性,但也存在不足之处,如修复治疗周期较长,易出现手术切口感染、血管危象、移植皮瓣坏死肿胀等不良结局〔5〕。皮瓣移植术后愈合情况受区静脉血供、皮瓣自身质量、皮瓣吻合口病变、移植皮瓣血管蒂病变等多种因素影响,其中关键性因素为移植皮瓣血运情况〔6〕。研究发现,移植皮瓣血流灌注压异常可造成皮瓣肿胀,进而缩小皮瓣覆盖面积,进一步影响血供,造成移植皮瓣溃疡、坏死等现象〔7〕。

机体内炎症级联反应与皮瓣移植后局部缺血引起的缺氧-再灌注密切相关,研究表明,细胞炎症因子是造成组织损伤的重要原因,术后移植处产生大量炎细胞,炎细胞黏附于血管内皮细胞,不利于移植后的皮瓣愈合〔8〕。炎症介质TNF-α、CRP、IL-6等是临床评估炎症反应及疾病转归情况的常用指标,可反映机体内感染及炎症发生程度。其中TNF-α作为重要的促炎细胞因子,可与其他炎性介质如CRP相互作用形成复杂的反应网络,研究发现,在发生皮瓣缺血再灌注患者体内可检测出高水平的TNF-α和CRP,使用特异性抑制剂抑制p38/丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路活性后,TNF-α和CRP水平显著降低,且皮瓣存活率显著增加〔9〕。IL-6是判断机体感染的灵敏指标,由巨噬细胞、内皮细胞等多种细胞分泌,通过诱导B细胞的分化和免疫球蛋白的分泌参与机体炎性水平的调节〔10〕。活血化瘀通脉止痛方由丹参、葛根、桃仁、川芎、肉桂、郁金、黄芪、山楂等多种中草药构成,方中丹参具活血祛瘀、凉血消痈之功效,其提取物丹参酮具保护血管内皮、抗炎杀菌的药理作用;葛根活血通络、生津止渴,可预防淤血形成;肉桂可调节机体炎症反应系统,具有抑菌、增强免疫之效;郁金具行气破结、散瘀止痛、消癥散结之功效;黄芪可改善机体血流动力学,且具促进伤口愈合之效;山楂具活血化瘀、通络消肿、理气止痛之效;全方共奏行活血化瘀、去腐生肌之功效。掀针疗法是传统中医的重要组成,通过将针埋入特定穴位,刺激神经、内分泌、免疫等系统发挥调节经络脏腑功能、促进经络气血有序运行、激发正气、增强免疫力的作用〔11〕。本研究中所选取的阳溪、外关、支沟、支正、肩井、肩外俞、肩中、天宗、大椎、曲池、阿是等穴多位于手阳明大肠经,主饮食,具化生气血、营养全身之功能。本研究结果表明,活血化瘀通脉止痛方与掀针疗法可有效降低机体炎性因子水平,缓解机体内炎症状态。

移植后皮瓣的血循环是皮瓣存活的决定性因素,良好的血循环可为皮瓣提供充足的血液、氧气及营养物质,有效降低血管危象发生率〔12〕。BFV、BPR是临床常用的反映移植皮瓣血循环的重要指标,BFV可反映血管中的血流速度,BPR反映血管中血液的灌注能力〔13〕。中医角度认为血气不运乃气滞血瘀所致,应以行气消淤、温经通络为治〔14〕。研究证明,活血化瘀类中药可通过“活其血脉、化其瘀滞”发挥其改善血流动力学、促进血管再生及抗血栓之功效〔15,16〕。有学者发现,在皮瓣移植术后应用温阳生肌膏可明显促进患者创口肉芽组织生成,缩短愈合时间〔17〕。活血化瘀通脉止痛方内党参、黄芪具补气血之效;桃仁、当归、川芎可活血;地龙通络、利水消肿;山楂、丹参具活血化瘀、通络消肿、理气止痛之效。本研究结果提示,移植皮瓣的血循环得以改善,能与周围组织建立有效的血供关系,有效提高皮瓣移植成功率,中医内外同治法治疗效果更佳。

综上所述,活血化瘀通脉止痛方联合穴位刺激在行皮瓣移植术手外伤患者中应用效果良好,可减轻术后炎症反应,促进血管新生,减少不良反应发生率,术后康复速度快。