SMSA评分在结直肠息肉内镜下黏膜切除术中的应用价值

邱文亮 孙倩倩 邱冰 许文慧 孙秀芝

[摘要] 目的 探討大小、形态、部位和可及性（size，morphology，site，access，SMSA）评分在结直肠息肉内镜切除治疗中的应用。方法 选取2021年1月至2021年12月在黑龙江省医院行结直肠息肉内镜切除治疗的284例患者进行回顾性研究，收集患者息肉大小、形态、部位及肠镜检查治疗可及性等指标，计算息肉SMSA评分，分析SMSA评分与息肉一次性完整切除率和术后并发症的关系。结果 不同大小、部位、形态及可及性的息肉SMSA评分水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。SMSA1、SMSA2、SMSA3及SMSA4的息肉一次性完整切除率分别为100%、92.5%、80.0%及33.3%，并发症发生率分别为2.6%、5.8%、20.0%及33.3%。一次性完整切除率与息肉SMSA评分水平呈显著负相关（r=–0.331，P<0.05）；术后并发症的发生率与息肉SMSA评分水平呈显著正相关（r=0.175，P<0.05）。结论 SMSA评分可作为评价结直肠息肉内镜治疗困难程度及判断术后并发症的依据。

[关键词] 大小、形态、部位和可及性评分；结直肠息肉；内镜下黏膜切除术；应用价值

[中图分类号] R574      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.012

Application value of SMSA score in endoscopic mucosal resection of colorectal polyp

QIU Wenliang1， SUN Qianqian2， QIU Bing1， XU Wenhui1， SUN Xiuzhi1

1.Department of Gastroenterology， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin 150036， Heilongjiang， China; 2.the First Clinical Medical College， Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157011， Heilongjiang， China

[Abstract] Objective To explore the application of size， morphology， site， access （SMSA） score in endoscopic resection of colorectal polyps. Methods A total of 284 patients who underwent endoscopic resection of colorectal polyps at Heilongjiang Provincial Hospital from January 2021 to December 2021 were selected for a retrospective study. The indicators of size， morphology， site and accessibility of polyps during colonoscopy treatment were collected， and the SMSA score of polyps was calculated to analyze the relationship between the SMSA score and the rate of one-time complete removal of polyps and postoperative complications. Results Compared with the SMSA score levels for polyps of different size， morphology， site， and accessibility， the differences were statistically significant （P<0.05）. 100%， 92.5%， 80.0% and 33.3% of polyps were excised in one visit for SMSA1， SMSA2， SMSA3 and SMSA4 respectively. The postoperative complication rates for SMSA1， SMSA2， SMSA3 and SMSA4 were 2.6%， 5.8%， 20.0% and 33.3% respectively. There was a significant negative correlation between the one-time complete excision rate and the level of SMSA score for polyps （r= –0.331， P<0.05）. The incidence of postoperative complications was significantly and positively correlated with the level of SMSA score for polyps （r=0.175， P<0.05）. Conclusion SMSA score can be used to evaluate the difficulty of endoscopic treatment of colorectal polyps and predict the incidence of postoperative complications.

[Key words] Size， morphology， site， access（SMSA） score; Colorectal polyp; Endoscopic mucosal resection; Application value

结直肠息肉是消化系统的一种常见病和多发病，是指生长于结肠直肠黏膜层的肠道赘生物，可发生于结肠直肠的任何部位，腺瘤型息肉多见且有癌变风险[1]。临床上经结肠镜检查确诊的结直肠息肉，不论息肉部位及大小，均应行息肉切除治疗。内镜治疗方法包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术、氩离子凝固术、射频消融术和外科手术等。EMR是结直肠息肉的首选治疗方法，其易于操作并能够明显缩短操作时间，减少术后并发症的发生和降低病灶复发的概率[2]。关于息肉切除术前的评估，特别是对于巨大无蒂息肉的切除困难程度、术中及术后迟发性出血、消化道穿孔、复发、癌变等风险概率的评估，多年来并无共识。大小、形态、部位和可及性（size，morphology，site，access，SMSA）评分可对息肉进行综合性评分，评分的高低体现技术难度的差异，是一种简便且易于临床应用的评分系统，临床用来评估EMR的困难程度、预判不良事件和病灶复发概率[3-4]。本研究通过应用SMSA评分对结直肠息肉患者进行综合评估，探讨其在结直肠息肉内镜治疗中的应用潜力。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2021年1月至2021年12月在黑龙江省医院消化科住院治疗的284例单发结直肠息肉患者为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：①单发息肉；②完成全结肠检查；③临床资料完整。排除标准：①合并胃肠道肿瘤者；②合并结肠炎、肠结核者；③合并凝血机制障碍者；④未完成全结肠检查者。其中男170例，女114例，年龄29～82岁，平均（55±9）岁，本研究经黑龙江省医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：伦科审（2021）056号]，患者均签订知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  术前评估  依据SMSA评分标准对息肉进行评估，按照评分水平进行切除困难程度、术后并发症的预测[4]。

1.2.2  肠道准备  患者术前2周停止服用抗凝药物及活血药物。术前1周进行少渣饮食，确保排便通畅，如有便秘症状，提前3d口服聚乙二醇电解质散[生产单位：舒泰神（北京）生物制药有限公司，国药准字H20040034，规格：A剂：聚乙二醇4000 13.125g，B剂：碳酸氢钠0.1785g，氯化钠0.3507g、氯化钾0.0466g]为清肠做准备。结肠镜检查当天，口服聚乙二醇电解质散（和爽）（生产单位：深圳万和制药有限公司，国药准字H20030827，规格：68.56g/袋）2袋溶于2000ml温水，在2h内匀速服下，术前4h完成肠道准备，以排清水样便为最佳效果。如有清肠效果不达标，给予增加口服聚乙二醇电解质散（和爽）1袋，也可清洁灌肠辅助清肠。

1.2.3  EMR操作  所有息肉均行EMR治疗，以活检钳张开直径（6mm）为比例尺，对息肉大小进行评估。术中于病灶边缘1～2mm注射1：10 000肾上腺素（生产单位：北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584，规格：1ml/1mg）和亚甲蓝（生产单位：西南药业股份有限公司，国药准字H50020129，规格：5ml/50mg）的混合溶液抬高黏膜层，将圈套器置于息肉根部，逐渐收紧，利用高频电切术切除。根据术后创面情况选择是否应用金属夹封闭创面。术后如有严重并发症如大出血或穿孔等情况，及时给予内镜下止血，必要时选择外科手术治疗。

1.3  观察指标

1.3.1  SMSA评分  ①直径：<10mm、10～19mm、20～29mm、30～39mm和≥40mm分别为1分、3分、5分、7分和9分；②形态：带蒂、无蒂和平坦分别为1分、2分和3分；③部位：左半结肠和右半结肠分别为1分和2分；④可及性：容易和困難分别为1分和2分。4～5分为SMSA1、6～9分为SMSA2、10～12分为SMSA3，>12分为SMSA4。

1.3.2  一次性完整切除率  EMR治疗应以一次性完整切除为目标。病灶≤20mm的息肉可应用圈套器将病灶及其周围少许正常黏膜一次性完整切除，如果创面有病变组织残留，可认为切除不完全，应继续EMR治疗；病灶≥20mm的息肉，应预先用高频电刀点状电凝标记病灶周围2～5mm的范围，根据病灶形状及大小选择整块切除或分次片状切除。

1.3.3  并发症  观察结直肠息肉治疗相关出血（包括术中出血、术后迟发性出血）、穿孔（包括术中穿孔、术后迟发性穿孔）、息肉术后综合征（包括腹痛、腹肌紧张、发热）情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验），相关性分析采用Pearson相关系数，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  SMSA分级情况

在息肉直径、部位、形态及可及性方面，不同的SMSA各项目评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。随着息肉直径的增大，SMSA评分增加；右半结肠息肉以SMSA2为主，左半结肠息肉以SMSA1为主；无蒂息肉以SMSA1为主，带蒂息肉以SMSA2为主；可及性容易的息肉以SMSA1为主，可及性困难的息肉以SMSA2为主，见表1。

2.2  EMR术后并发症情况

284枚息肉中，EMR术后合并出血的息肉4枚，合并穿孔1枚，均通过急诊肠镜检查及金属夹夹闭出血点和穿孔点成功治愈。术后合并息肉切除术后综合征的息肉9枚，多表现为轻度腹痛及低热症状，经抗炎、退热等治疗后治愈。

2.3  不同评分与一次性完整切除率、术后并发症发生率的相关性分析

284枚息肉中，有271枚经EMR一次性完整切除，一次性完整切除率为95.42%，其余息肉给予二次切除治疗。SMSA1、SMSA2、SMSA3及SMSA4的息肉一次性完整切除率分别为100%、92.5%、80.0%及33.3%，并发症发生率分别为2.6%、5.8%、20.0%及33.3%。SMSA评分越高，一次性完整切除率越低，二者呈显著负相关（r=–0.331，P<0.05）。SMSA评分越高，术后并发症发生率越高，二者呈显著正相关（r=0.175，P<0.05）。

3  讨论

结直肠息肉在各年龄段人群中都有一定的发病率，但以中老年人群为主要发病群体，且近年来其发病率逐步上升。50～70岁是结直肠息肉的高发年龄段[5]。研究显示，正常人群的结肠腺瘤和增生性息肉的检出率合计约为36%[6]，中老年高危人群的结直肠息肉检出率可高达63.6%[7]。腺瘤性息肉容易癌变，其癌变率与息肉直径有关，直径越大癌变率越高，直径>1.5cm的腺瘤癌变率可高达34.08％，结肠腺瘤向腺癌的转变需要5～15年[8-9]。所以早期发现、及时治疗，是治疗息肉和预防癌变最有效的方法。

随着结肠镜检查及治疗技术的发展，内镜下息肉切除术已成为治疗结直肠息肉的首选方法。EMR在一次性完整切除率和减少并发症方面更具优势[10]。特别是对于局部癌变的巨大息肉，内镜治疗可能无法彻底切除，需要通过外科手术切除治疗。临床上内镜医师会根据息肉的大小、形态预判切除效果和评估术后并发症的发生率，从而选择不同的切除方法。但该方法有相当程度的主观性，无法量化及标准化。SMSA评分提供了一种直观的、具体的评价方法来指导内镜治疗，可以用来作为评估息肉切除困难程度的量表[11]。该方法主要是根据息肉大小、形态、部位及镜下可及性等指标综合评价息肉分级水平，包括可能影响息肉内镜治疗困难程度的所有重要因素，其主要优点是能在术前对病变进行前瞻性评分，根据评分高低来评估息肉切除难度，选择切除方式，以及判断术后并发症发生率等。本研究结果显示，284例息肉均成功进行了EMR治疗，不同评分水平的息肉一次性完整切除率不同，随着息肉SMSA评分的增高，一次性完整切除率呈逐渐下降趋势，二者呈显著负相关。随着SMSA评分的升高，息肉切除的难度也会逐渐增大，在息肉切除操作前应做好充足的时间及心理方面的准备。另外，结肠镜下切除结直肠息肉术后可以合并消化道出血、消化道穿孔、息肉术后综合征（感染、电凝综合征）等并发症，术后迟发性出血的发生率约为0.6%～8.6%，术后穿孔的发生率约为0.16%[12-13]，但大部分穿孔都是轻度的，可以通过术中和术后金属夹夹闭创面得到解决，需要外科手术治疗的概率约为0.5%[2]。术中和术后迟发性出血是息肉切除術最常见的并发症之一，有研究显示息肉直径与内镜下息肉切除术后迟发性出血密切相关，息肉直径越大切除术后出血的概率越高[14]。本研究结果显示，随着息肉SMSA评分的增高，术后并发症的发生率随之升高，二者呈显著正相关。评分越高的息肉发生出血或穿孔的概率越大，这样的息肉应交给高年资、更有经验、技术更全面的内镜医生来处理，以达到降低手术风险、减少操作失败概率的目的。SMSA评分的应用，有助于对临床息肉切除的一次性完整切除率及术后并发症做出一个相对准确的判断。

综上所述，SMSA评分能为内镜下息肉切除治疗提供一种术前评估手术难度和判断术后结局的依据，且效果显著。但本研究的样本量相对较小，需要进行更大样本量的研究进行效果评价。同时，如果能在该评价系统上加入更多的影响操作及预后的因素，如年龄、高血压、糖尿病等因素，会更加准确的对息肉治疗做出一个全面评价，未来将进行更进一步的深入研究。

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（收稿日期：2022–12–05）

（修回日期：2023–06–27）