应用冠脉支架预植入技术治疗TAVR术中冠脉高风险病例1例

张航，安景辉，刘苏，马千里，石凤梧

1 病例

患者男性，84岁，主因间断气短伴头晕3个月入院。查体：神志清，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音。心率76 次/min，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音。腹膨隆，肝区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。入院心电图示：①窦性心律；②室性早搏成对；③Ⅰ、aVL、V5导联ST压低；Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V5、V6导联T波低平、双向或倒置；④顺钟向转位。入院超声心动图显示：主动脉瓣钙化，重度狭窄，轻度关闭不全；左心扩大，左室收缩功能减低；二、三尖瓣轻-中度关闭不全。射血分数（EF）39%。主动脉瓣上流速为525 cm/s、跨瓣压差为68 mmHg。左室68 mm，主动脉瓣瓣环22 mm，主动脉窦29 mm，升主动脉内径31 mm。MSCT示：①TAVI术前测量值：瓣环 28.7×28 mm，主动脉窦34.3 mm，窦管交界26.8 mm，左室流出道29.2 mm，左冠开口距离9.3 mm，右冠开口距离10.8 mm，左股11.1 mm，右股11.1 mm，主动脉瓣瓣环面积622.9 mm2，主动脉瓣环周长91.0 mm，瓣环上4 cm，升主横径29.7 mm，左室流出道与升主夹角159°；②主动脉瓣三叶伴增厚钙化；③两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。冠状动脉（冠脉）CTA示：冠脉起源无变异；右优势，左主干散在钙化斑块浸润，轻度狭窄（1%～24%）；左前降支散在钙化、非钙化混合斑块浸润，近段可见中度狭窄（50%～69%），中段、远段可见轻度狭窄（1%～24%）；对角支散在钙化斑块浸润，轻度狭窄（1%～24%）；右冠散在钙化、非钙化混合斑块浸润，近段可见轻度狭窄（1%～24%），中段可见中度狭窄（50%～69%），远段未见明显狭窄。N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）13 876.64 pg/ml，余化验结果无异常。综合诊断：①心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全；②冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛；③心力衰竭 心功能Ⅳ级。患者STS评分16.8%，为外科手术高危。入院后积极完善相关检查，给予强心、利尿等治疗，效果不佳，仍诉气短，且上述症状有加重趋势。经本中心TAVR团队全面分析病情并进行严密讨论后一致认为该患者不宜行传统开胸手术，且常规TAVR手术冠脉阻塞风险高，经多学科会诊讨论后，最终制定出于心外科杂交手术室在全麻醉体外循环下行经导管主动脉瓣置换+冠脉支架预植入的手术方案。

患者麻醉成功后，自颈部穿刺置入右室起搏电极，取仰卧位，常规消毒铺单，肝素化1 mg/kg，经左股部切口置6F鞘管，经左股动脉置猪尾导管行主动脉根部造影，左冠脉显影无异常，主动脉瓣重度钙化、狭窄，升主动脉无明显扩张，左冠脉开口较低。右股部行纵切口约5 cm游离股动脉并绕带。右股动脉置入10F动脉鞘，沿股动脉鞘送入5F AL2导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2导管沿导丝送至左心室，经AL2导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2导管；撤出10F血管鞘，沿超硬导丝置入20F导引鞘（导引鞘-SDV，戈尔）。选工作体位，经动脉鞘送入球囊（25 mm）至主动脉瓣环水平，快速起搏（180 次/min），行瓣膜预扩张并造影，显示左窦偏小，主动脉瓣叶阻挡部分左冠脉开口，退出球囊，于左冠脉开口处预置入导丝（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）行冠脉保护。沿超硬导丝送入已预装的Venus A L29介入瓣膜支架至主动脉瓣环处，根据猪尾导管造影调整位置良好（零位释放），部分释放后超速起搏（180 次/min），逐步释放瓣膜支架，瓣膜支架释放后稍向左室下沉，行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，仍有较多瓣周返流，以相同方法在上一瓣内零位套入1枚Venus A L29介入瓣膜支架，后行主动脉根部造影，见瓣膜开放良好，未影响冠脉开口，舒张期无返流。于左冠开口处释放预置入冠脉支架，释放压力为12个标准大气压，释放时间约3 s，再次行主动脉根部造影，见左主干通畅，人工介入瓣膜轻度返流。术中经胸超声心动图显示左主干通畅，瓣膜启闭好，轻度返流，心包少量积液，并有增多的趋势，立即取剑突下5 cm纵切口，置入心包引流管，引出血性心包积液约200 ml，引流顺畅。撤出导丝、导管，缝合切口，术毕安返ICU，给予心外科特级护理、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌等综合治疗。术后给予抗栓（阿司匹林联合华法林）、强心、利尿等综合治疗，患者于术后第3 d拔除心包引流管，于术后第4 d康复出院，复查超心动图示：①TAVR术后-主动脉人工生物瓣功能正常；②少量瓣周返流；③二、三尖瓣轻度关闭不全；④EF 62%，左室66 mm。复查心电图示窦性心律，NT-proBNP 510 pg/ml。

2 讨论

TAVR术后冠脉阻塞事件的发生是TAVR手术罕见而又极其危险的并发症，虽然TAVR术后冠脉阻塞事件的发生率较低（约0.66%）[1]，但考虑其危急性及当前与日俱增的TAVR数量，临床当中不可忽视此种并发症的存在。

TAVR冠脉阻塞的主要机制是瓣膜上翻堵住冠脉开口，因此，一切能导致瓣膜上翻堵住冠脉开口的因素均为高危因素，如冠脉开口高度较低/主动脉窦部尺寸较小、瓣中瓣手术（先前植入的瓣膜被最新植入的介入瓣膜支架推向周边，进而覆盖冠脉开口）、女性（主动脉窦部尺寸更小且冠脉开口高度更低[2]）、球扩式瓣膜、自身瓣叶过长、靠近冠脉开口的瓣叶存在钙化团块等。此外，瓣膜支架放置过高（裙边挡住冠脉开口）、主动脉根部夹层、主动脉瓣融合以及既往手术改变主动脉根部解剖等[1,3,4]均为冠脉阻塞事件的高危因素。

目前，影像学评估在有效筛选术前冠脉阻塞高风险患者方面具有得天独厚的优势，并对指导手术方案的制定及术后预期获益的评估具有关键性的意义。因此，TAVR术前的所有患者均应接受严格的术前影像学评估。对于那些自身瓣叶较为冗长、主动脉窦及窦管交界尺寸较为狭窄、冠脉开口及窦管交界位置较低等解剖结构上存在缺陷或拟行瓣中瓣手术的患者，在行TAVR手术时应审慎进行。此外，术中还可通过球囊预扩来实现对冠脉阻塞事件的预测。在球囊扩张的同时行主动脉根部造影，可观察冠脉显影的情况，如出现冠脉阻塞，提示瓣膜支架置入后患者的冠脉阻塞风险较高[5]。对于此类患者，可以选择小一些的瓣膜或采用可回收式瓣膜进行置入[6]。针对此类冠脉阻塞风险较高的人群我们可预先置入导丝、球囊和支架等对冠脉进行预防性的保护[3]，选择的方案有冠脉支架预植入、预防性“烟囱”支架置入、不预先置入支架的冠脉保护性导丝置入等，该类预防性方案是针对术中冠脉阻塞事件突发的一种安全有效的预防性措施。据大规模文献数据研究显示，采取此类预防性措施，可获得良好的中远期生存率[7]。

本例患者左冠开口较低、主动脉窦较小、左冠开口水平瓣叶钙化较重，术前本团队经严密分析、讨论后一致认为该患者在TAVR术中存在较大的左冠闭塞风险，并需术中行球囊预扩，进一步评估该。术中选择25 mm球囊预扩并造影，观察左冠开口情况，显示左窦偏小，主动脉瓣叶阻挡部分左冠脉开口，遂于左冠脉开口处预置入导丝（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）进行冠脉保护，术后造影、超声均显示左主干通畅。本病例采用冠脉支架预植入方案，虽在预置保护性导丝、未展开支架及置入介入瓣膜过程中，均未发生冠脉阻塞事件，但考虑预置导丝、未展开支架本身具有开通冠脉作用，干扰对冠脉开口阻塞情况的判断，故在介入瓣膜释放后，将冠脉支架拉至合适位置并释放，使其横跨左主干及瓣膜支架侧壁，以防预置导丝及未展开支架撤出后冠脉阻塞的发生。值得注意的是，本病例虽在术前进行了严密分析及讨论，制定了适宜的释放策略，术者术中配合协调，但术中仍发生了瓣膜支架置入过深的情况（考虑与患者自身瓣膜钙化严重、分布不均的解剖结构有关），虽通过“瓣中瓣”技术成功解决了瓣周漏的问题，但”瓣中瓣“会进一步增加术中冠脉阻塞事件的发生风险，再次突显了预先置入保护性导丝及未展开支架的重要意义。该患者术后出现了少量心包积液，且有增多的趋势，考虑与术中导丝/导管的张力过高有关，再次强调TAVR术中的密切配合，轻柔操作。

总体来说，患者术后恢复良好，于术后第3 d拔除心包引流管，于术后第4 d康复出院，出院时各项检查指标均无明显异常，患者不适症状较前明显减轻。TAVR术中应用冠脉支架预植入技术既可成功解决患者的主动脉瓣病变，又可实现对冠脉充分的保护，是一种安全、可靠的治疗方案。