新形势下三级公立医院薪酬现状分析与思考

段 婷

（首都医科大学附属北京妇产医院 北京 100026）

在三级公立医院实现高质量发展的探索中，人才是第一要素。而薪酬对于调动人才积极性尤为重要。三级公立医院现有薪酬体系为岗位绩效工资制度，薪酬由基本工资、绩效工资、津贴补贴组成。基本工资、津贴补贴和职称与工作年限相关，为“固定薪酬”；绩效工资则根据医院当期收支水平进行分配，为“浮动薪酬”。但在实际分配过程中，浮动薪酬内部分配多依据岗位与职称等因素，薪酬的激励导向性作用发挥不充分。

2019 年开始，国家医保局全面开展CHS-DRG 医保支付方式付费改革试点，DRG 付费方式将极大改变医院的运行模式和经营理念，客观上促使医院薪酬管理开展改革。 2021年6 月4 日，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确提出公立医院要建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。如何适应外部环境的发展，在国家医改方向下发挥薪酬的指挥棒作用，成为三级公立医院亟待思考的问题。

一、三级公立医院薪酬体系构成

（一）基本工资

基本工资包含岗位工资、薪级工资，工资标准按照国家最新工资标准执行，其中岗位工资与职称、岗位等级相关，薪级工资与初始学历、工龄相关。护理岗位人员在基本工资的基础上增加10%，医院职工多执行专业技术系列工资。

（二）绩效工资

国家对公立医院绩效工资实行总量控制，年初下达公立医院本年度的绩效工资额度，公立医院根据收支情况进行绩效工资的发放，但不得突破额度限制。绩效工资包含月工资中绩效部分、月绩效奖励及年度绩效奖励。

1.月工资中绩效部分

月工资中绩效工资包含书报费、洗理费等，严格按照国家规定标准执行，多根据职称与岗位发放，此部分比例较低，不做深入研究。

2.月绩效奖励

月绩效奖励是绩效工资的主要组成部分，是医院自主分配的部分。三级公立医院月绩效奖励多实行院科两级绩效工资分配体系，医院给予指导原则，科室进行二次分配。

单位月绩效奖励分配应坚持以绩效为主、兼顾公平、多劳多得、优绩优酬，向临床一线和特色优势突出、技术风险高的科室倾斜。月绩效奖励由成本效益奖、工作效率奖组成。成本效益奖根据科室收入与支出测算；工作效率奖重点考核能够反映科室工作效率的各项指标，如门诊量、手术人次、出院人次、平均住院日、床位使用率、患者满意度等。

3.按年度发放的绩效工资

按年度发放的绩效工资包括两部分：一是在上级文件指导精神下，结合医院实际情况发放的事业单位考核奖励等，医院有相对分配自主权；二是根据医院收支情况发放的自定绩效部分，如年度绩效奖励等，医院有绝对分配自主权。

（三）津贴补贴

公立医院津贴补贴的发放严格按照国家规定标准执行，多根据职称与岗位发放，此部分比例较低。

二、某三级公立医院薪酬分配现状

（一）2017—2022年职工年平均应发工资

本文用“职工年平均应发工资”指标代表某三级公立医院职工薪酬水平，用“本市城镇非私营单位就业人员平均工资”代表本市城镇非私营类职工收入水平。设“2017 年本市城镇非私营单位就业人员平均工资”为100元，对平均工资进行标准化处理。

从薪酬增长趋势来看，2017—2022 年职工年平均应发工资总体呈增长趋势，年平均增长率为4.42%；2017—2019年工资增长较快，年增长率为10%，2020年因新冠疫情影响，人均工资呈现大幅度下降，后逐步恢复，呈现稳步增长水平。横向比较，研究对象其薪酬增长水平明显低于本市城镇非私营类职工收入水平，2017—2021年本市城镇非私营类职工收入年平均增长率为9.6%，约为研究对象年平均增长率的2 倍。数据表明，三级公立医院医务人员收入水平上涨幅度低于其他行业，这在一定程度上受到医院绩效工资额度的影响。

图1 2017—2022年职工年平均应发工资增长趋势

（二）2022年各岗位薪酬结构与分配情况

对研究对象2022年不同职称、岗位人员各薪酬部分进行统计，设“2022 年人均应发工资”为100 元，对数据进行标准化处理。

从薪酬水平差距来看，专业技术岗薪酬平均水平高于管理岗，工勤岗最低。按职称分类，2022 年收入较高的三个群体分别为主任医师（医生正高）、研究员（科研正高）与主任技师（正高医技）。这三类群体为高技能员工，承担的岗位价值高，高收入水平符合“薪酬差距要体现岗位价值”的薪酬改革要求；收入较低的群体依次为初级医师、初级科研人员、工勤人员。但初级医师岗位职责范围广，承担工作负荷重，群体知识能力要求高，处于薪酬水平的最低层次。从同一类别（医生类别、护理类别等）的各职称级差来看，医生岗位与科研岗位各职称之间差距较大，护理与药剂系列各职称间薪酬差距较小，各职称间薪酬分配与其他系列相比较平均。

从薪酬结构来看，由基本工资与津补贴构成的“固定薪酬”占比20.1%，绩效部分“浮动薪酬”为79.9%。分层次来看，职称越高，固定薪酬占比越低，其中，研究员（科研正高）固定薪酬占比最低，其次为主任医师（医生正高），主任护师（护理正高）固定薪酬占比最高，原因为护理系列各职称间薪酬分配较平均有一定关系。

表1 2022年各职称、岗位人员收入统计

三、三级公立医院薪酬分配存在的问题

薪酬改革是三级公立医院医改进入深化区的重要改革内容，也是必经之路。其改革方式与结果关乎卫生系统医务人员的稳定性、积极性与满意度。从上述结果可以看出，三级公立医院现有薪酬结构及内部分配等方面仍存在一些问题，致使薪酬指挥棒力量发挥不足，是薪酬改革实施中亟待解决的问题。

（一）薪酬改革外部环境存在的问题

1.现有工资总额核定方式下，医院工资增长受限

当前，国家对三级公立医院实行绩效工资总量控制。绩效工资总额的核定因素有上一年度工资总额支出情况、医院在编人员增减情况及承担重大医疗任务情况等。2017—2022 年，研究单位绩效工资核定总额年平均增长率为1.025%，低于本市城镇非私营类职工收入年平均增长率，其中2021年受新冠疫情影响有所下降。

绩效工资的分配原则为“多劳多得、优绩优酬”。理论上，当医院整体工作量增长时，会带来科室及职工绩效奖励的增长。但由于工资总额的限制，医院在绩效分配时无法完全遵循多劳多得的原则，尤其在医院年底工资总额额度紧张时，月绩效奖励与年终绩效奖励必然压缩，导致三级公立医院薪酬增长速度比较缓慢，医务人员工作积极性受到影响。

2.医院自主分配权较小，激励性与保障性不足

现有薪酬体系下，三级公立医院工资项目发放范围与发放标准严格按照国家与地方相关规定执行。工资项目较固定，医院自主分配权小，多数三级医院未设立体现医疗行业特色、劳动特点、岗位价值的工资项目，薪酬的激励性作用发挥不足。

在薪酬体系下，医院“固定薪酬”占比不高，其研究结果显示，研究单位固定薪酬部分为20.1%。2021年2月19日，中央召开全面深化改革委员会第十八次会议，审议通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》，相关政策解读中，固定薪酬占比达到60%，是医院高质量发展试点任务之一。但在目前薪酬体系下，固定薪酬占比低于目标值，薪酬对于医务人员的保障作用不足。

3.三级公立医院编制限制下，编外人力成本增大引起薪酬水平受限

受编制的限制，派遣制用工形式成为三级公立医院不可或缺的重要内容。随着医院的发展，派遣制人员所占比例逐渐增大,凸显了公立医院在薪酬发放中存在的实际困难。一方面，派遣制人员费用全部由医院承担，用工成本大，为确保派遣制群体的稳定性与遵循同工同酬的薪酬分配原则，研究单位月绩效奖励与一次性绩效奖励等对派遣制人员全额发放，派遣制人员人力成本的增大导致医院全体职工薪酬水平受限。另一方面，派遣制人员的工资结构单一，虽然在绩效分配上实现了同工同酬，但部分由财政拨款的项目仍不包含派遣制人员，使派遣制群体缺乏稳定性。

（二）公立医院内部薪酬分配存在的问题

1.缺乏针对个人的绩效考核体系，分配无法体现岗位职责与知识体系

《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确提出，公立医院要建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现，并强化考核结果对于个人薪酬分配的运用。但部分三级公立医院现有薪酬体系中的考核评价只停留在科室层面，缺乏针对个人的绩效考核评价体系。在医院具有完全自主权的绩效工资分配中，薪酬分配也多依据岗位、职称、出勤等，对具体人员岗位工作完成的数量、质量缺乏考核指标，对个人的绩效分配未体现岗位职责的完成价值与岗位价值等。

因缺少对个人的绩效考核体系，从不同岗位来看，部分薪酬分配缺乏公平性，初级医生岗位知识技能高、岗位职责重，但在绩效分配中低于同职称护理人员。从不同职称层次来看，绩效依据职称分配，缺乏激励性。青年后备力量职称低、工龄短、工作强度大，但收入低、积极性不高、发展潜力受挫。中坚骨干力量职称晋升后出现动力不足、“吃老本”现象。学科带头力量在科室内部绩效上掌握绝对分配权，但缺少医院层级对其管理水平、传帮带等方面的考量。

2.缺乏向关键和紧缺岗位、高风险岗位及高层次人才的倾斜机制

《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》提出，薪酬分配应充分向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜。

一方面，三级公立医院在薪酬分配上缺乏对各岗位价值的评价，对关键和紧缺岗位、高风险岗位在薪酬分配中缺乏界定与倾斜；另一方面，三级公立医院对于高层次人才，如学科带头人、学科骨干等，没有单独体现人才价值的工资项目，在薪酬分配中无单独的薪酬体系。三级公立医院对于高层次人才，在遴选与任务考核方面均有相应的考核评价体系，但与薪酬分配没有充分结合，在激活人才内驱力方面没有发挥出“指挥棒”作用。

四、三级公立医院薪酬分配方向与改革展望

（一）绩效工资总额的核定应充分考虑绩效工资的激励导向属性

相关部门对三级公立医院进行绩效工资总额核定时，应处理好工资总额控制与鼓励医务人员提高工作效率之间的关系。除考虑上一年度绩效工资支出情况、人员增减及重大任务承担情况等，还应将工作量增长与业务收支情况纳入绩效总额核定考虑因素范畴，以体现绩效工资“多劳多得、优绩优酬”属性，充分调动各级各类医务人员创造性。

除此之外，绩效工资总额核定时，增长率应与社会经济发展速度保持相应水平，以保证三级公立医院医务人员收入水平实现薪酬的稳定、持续、积极增长，提高医务人员群体的薪酬满意度。

（二）在工资项目设立上给予三级公立医院一定的自主权

在现有的薪酬体系下，可以考虑允许三级公立医院根据自身情况，设立体现医疗行业特色、劳动特点、岗位价值的工资项目。使得三级公立医院在“固定薪酬”“浮动薪酬”比例方面有一定的自主调控权，平衡薪酬对于医务人员保障性和激励性作用。

（三）逐步统一三级公立医院用工形式，缓解用工成本压力

三级公立医院编制核定较早，目前客观环境、床位数、工作量及人员结构发生了巨大的变化，部分医院原核定的编制数已经不能满足三级公立医院人员积极稳定发展的需要。与此同时，医院在同一岗位上编制内与编制外薪酬水平的差距容易引发编外人员队伍不稳定。建议相关部门根据医院现有工作量与发展需要重新核定编制，逐步统一用工形式，缓解医院编外用工成本压力，提高医务人员稳定性、薪酬满意度和公平感。

五、三级公立医院薪酬改革方向

（一）建立体现岗位职责与知识体系的个人绩效考核评价体系

根据国家关于公立医院薪酬体系改革相关文件精神，结合三级公立医院公益性、人才聚集等特点，兼顾约束与激励原则，三级公立医院在未来薪酬改革中应将岗位价值、岗位职责与人才价值为薪酬分配三大基本要素，建立岗位价值、岗位职责完成度、人才价值三位一体的个人绩效考核评价体系，体现医务人员的劳动知识价值，提高薪酬分配的公平性与激励性。

岗位价值为岗位贡献度，是排除此岗位在职员工工作能力、素质影响因素外，单纯的岗位价值。可从各岗位的技术难度、风险程度、工作强度等进行评价。岗位职责完成度的分析与评价，应基于住院医师、主治医师等各岗位明确清晰的岗位说明书，可结合工作量、医疗质量、患者满意度、管理能力、药品耗材等进行评价。三级公立医院人才价值的分析与评价，应基于医院合理人才梯队设置方案与不同岗位下符合人才成长规律的人才培养路径规划，应多视角、分层次、分类别对各类人才进行考核与评价。人才价值评价综合考虑医疗技术、学术能力、行业影响力、团队建设、发展潜力、工作愿景等。

除此之外，薪酬分配体系中的考核评价结果可与年度考核、岗位聘用、人才培养与选拔形成联动机制，发挥薪酬的联动作用。

（二）对高层次或者中层管理人才可探索年薪制，突出目标考核

《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中提出，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取灵活多样的自主分配方式，给予三级公立医院一定的自主性。三级公立医院可从高层次人才或中层管理人才入手，探索年薪制薪酬分配方式。年薪制的基础在于科学合理的任务目标设定及切实可行的考核程序。三级公立医院对高层次人才可从学科发展、临床带教人员及科研成果等方面设定任务目标与考核机制，对中层管理人员可从科室发展、科室人员流失率、素质考察等方面进行考核，根据目标任务的完成情况来支付薪酬，运用薪酬的导向作用引导高层次人员与中层管理人才完成目标，实现薪酬的长效激励。

六、结语

国家对三级公立医院薪酬改革的趋势与其内在发展的需求，迫切需要重新构建三级公立医院薪酬分配体系，以适应公立医院改革与人才培养的要求。医院需要协同外部环境，从绩效工资总额核定、建立个人绩效考核分配体系等方面入手，推动薪酬改革的实施，提高薪酬改革的成效。