血清H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2与急性肺栓塞病情的关系及预后预测模型构建*

董青利,李 雯

1.陕西省渭南市第一医院检验科,陕西渭南 714000;2.陕西省西安市第九医院检验输血科,陕西西安 710054

急性肺栓塞是一种危及患者生命的疾病,具有复杂的临床症状和体征表现,通常是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉,导致肺循环和右心房功能紊乱的一种临床疾病[1],虽然急性肺栓塞的诊疗水平有了很大提升,但因其多继发于其他疾病,病情进展迅速,常导致患者预后不佳甚至死亡[2]。相关研究表明,急性肺栓塞预后不良与疾病严重程度密切相关[3]。急性肺栓塞病情严重程度可采用危险度分层进行评估,因此,寻找与急性肺栓塞危险度分层相关的生物学指标对于预后评估至关重要。心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是一种可溶于心肌细胞的可溶性蛋白质,在心肌损害初期会明显升高,可作为急性肺栓塞发病早期的生物学指标[4]。血清和肽素(Copeptin)是下丘脑分泌产生的一种应激激素,在正常状态下机体分泌Copeptin含量极低,而在感染、低血压、缺血缺氧等应激条件下,下丘脑可以分泌大量Copeptin。近年来有研究表明,Copeptin与心肺疾病的病情发展有关,可作为心肺疾病发生、发展的预警标记物[5]。肺损伤过程中会发生呼吸动力学改变,包括气道阻力增加、动力顺应性降低、过度通气、通气/血流比值失衡、弥散功能降低等肺功能损伤,故临床上表现为血气指标如氧合指数(PaO2/FiO2)异常[6]。因此,本研究探讨了H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2与急性肺栓塞病情程度的关系,构建了基于H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2预测急性肺栓塞的模型,并对准确度进行验证,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年11月至2021年11月渭南市第一医院(以下简称本院)收治的124例急性肺栓塞患者作为研究对象,其中男82例、女42例,年龄45～72岁、平均(62.22±4.99)岁。纳入标准:(1)符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[7]关于急性肺栓塞的诊断标准,经电子计算机断层扫描(CT)肺动脉造影确诊;(2)CT或MRI结果显示现肺动脉存在血栓;(3)首次发生急性肺栓塞;(4)依从性良好。排除标准:(1)合并肺癌者;(2)伴有全身性感染者;(3)妊娠或哺乳期患者;(4)存在认知功能障碍者。本研究经本院医学伦理委员会审批。所有患者或家属签署知情同意书。

1.2急性肺栓塞病情程度判定[7]依据肺栓塞严重指数(PESI)评分标准分为5级,≤65分为Ⅰ级,>5～85分为Ⅱ级,>85～105分为Ⅲ级,>105～125分为Ⅳ级,>125分为Ⅴ级。其中Ⅴ级为高危组,Ⅲ级、Ⅳ级为中危组,Ⅰ级、Ⅱ级为低危组。

1.3方法

1.3.1PaO2/FiO2的检测 在患者停止吸氧30 min后,取1.5 mL桡动脉血,进行肝素抗凝,利用西尔曼G-100血气分析仪(深圳市西尔曼科技有限公司)检测PaO2/FiO2值。

1.3.2H-FABP及Copeptin的检测 患者病发6 h内抽取5 mL静脉血,利用BASO(贝索)2005-2高速离心机(珠海贝索生物技术有限公司)以3 500 r/min的速度离心10 min,提取上层血清,采用酶联免疫吸附试验检测H-FABP及Copeptin水平,H-FABP试剂盒购自武汉云克隆科技股份有限公司,Copeptin试剂盒购自武汉艾迪抗生物科技有限公司,严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.3各项指标收集 包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、手术史、基础合并症,以及实验室指标,如:D-二聚体、天门冬氨酸氨基转移酶、甘油三酯、脑钠肽(BNP)、心肌肌钙蛋白 I(cTnI)。

1.4预后评估 出院后随访6个月,了解患者临床转归情况。若肺栓塞复发(肺通气/灌注扫描显示栓塞面积扩大,D-二聚体>0.5 g/mL,临床症状加重)、死亡,提示预后不良,未出现上述临床事件则提示预后良好[8]。

2 结 果

2.1不同病情程度患者血清H-FABP、Copeptin水平及PaO2/FiO2比较 124例急性肺栓塞患者按病情程度进行分层,其中高危组33例,中危组42例和低危组49例。高危组血清H-FABP、Copeptin水平明显高于中危组和低危组,且中危组明显高于低危组,差异均有统计学意义(P<0.05);高危组PaO2/FiO2明显低于中危组和低危组,且中危组低于低危组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情程度患者血清H-FABP、Copeptin水平及PaO2/FiO2比较或M(P25,P75)]

2.2急性肺栓塞患者不同预后组的各项指标比较 124例急性肺栓塞患者根据预后判定标准分为预后不良组38例和预后良好组86例。经分析,预后不良组合并心力衰竭、肿瘤、肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的比例,有三尖瓣收缩期杂音、有机械通气、有循环衰竭、有手术史、有下肢深静脉血栓、高危肺栓塞、天门冬氨酸氨基转移酶>40 U/L、甘油三酯≥1.6 mmol/L患者的比例,以及BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin水平均明显高于预后良好组,PaO2/FiO2水平低于预后良好组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 急性肺栓塞患者不同预后组的各项指标比较[n(%)或

2.3多因素Logistic回归分析 以急性肺栓塞患者预后为因变量,赋值:预后不良=1,预后良好=0,建立非条件Logistic回归模型。以H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2及BNP、cTnI指标为自变量(均以原型数值输入),设定α剔除=0.10,α入选=0.05。回归结果显示:BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin升高是急性肺栓塞患者预后不良的危险因素(P<0.05),PaO2/FiO2升高是急性肺栓塞患者预后不良的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.4H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2单独及联合预测急性肺栓塞患者预后不良的效能 建立风险预测模型,即以Logit(P/1-P)=-0.208+1.427×XH-FABP+0.128×XCopeptin-0.112×XPaO2/FiO2为联合应用指标,进行ROC曲线分析。结果显示:H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2单独及联合预测急性肺栓塞预后不良的曲线下面积(AUC)分别为0.716、0.758、0.747、0.874,灵敏度分别为0.737、0.763、0.711、0.895,特异度分别为0.686、0.733、0.767、0.814,3项指标联合预测的效能更佳。见表4和图1。

图1 H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2单独及联合预测急性肺栓塞患者预后不良的ROC曲线

表4 H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2单独及联合预测急性肺栓塞患者预后不良的效能

3 讨 论

急性肺栓塞是一种危急重症,其病死率仅次于冠心病和脑卒中,居心血管疾病死因的第3位[9]。急性肺栓塞以呼吸困难、咯血、胸痛、血压低、心率加快为主要特征,临床误诊率、病死率相对较高[10]。近几年,随着对肺栓塞的认识逐渐加深,临床上大部分患者的病因可总结为慢性心脏病、长期卧床或活动量较少、下肢或盆腔静脉血栓、手术、创伤、肺疾病、恶性肿瘤等[11]。临床上对急性肺栓塞的诊断主要是根据病因、症状、体征、实验室指标及CT肺动脉造影等进行判断[12],但因急性肺栓塞受多种因素的影响,仅依据临床体征、常规生物学指标很难对病情严重程度及预后做出准确判断,CT肺动脉造影技术虽然可获取急性肺栓塞病情相关参数,但并不适用于所有患者,适用范围有限。因此,探寻灵敏度、特异度更高的指标用于预后模型的建立具有重要的临床价值。

H-FABP是近年来发现的一种新型的心肌损害标记物,主要表达于心肌中,在心肌受损时会大量产生[13-14]。当机体处于感染、缺氧等应激状态时,Copeptin会通过下丘脑快速分泌,导致其表达水平升高,可反映心肺病变的严重程度,是导致肺栓塞患者致死的危险因素[15-16]。PaO2/FiO2可反映急性肺栓塞患者的病理生理特点及呼吸功能[17]。本研究发现高危组患者H-FABP、Copeptin水平明显高于中危组和低危组,而PaO2/FiO2明显低于中危组和低危组。对于高危急性肺栓塞患者,其肺功能损伤更严重,会导致心肌细胞受损,出现机体缺血缺氧等应激状态,从而导致血气指标异常,使PaO2水平下降,最终导致PaO2/FiO2降低[18],而H-FABP主要表达于心肌细胞,在心肌受损时会大量释放入血,导致血清含量迅速升高;在机体出现缺血缺氧等应激状态时,会促使下丘脑分泌产生大量Copeptin[19]。

本研究发现预后不良组患者H-FABP、Copeptin水平显著高于预后良好组,PaO2/FiO2显著低于预后良好组,Logistic回归分析结果表明,BNP、cTnI、H-FABP、Copeptin升高是急性肺栓塞患者预后不良的危险因素,PaO2/FiO2升高是急性肺栓塞患者预后不良的保护因素。H-FABP、Copeptin水平越高,提示患者机体缺血、缺氧等应激状态越严重,心肌受损程度越严重,越容易导致不良预后。进一步的ROC曲线结果显示,H-FABP、Copeptin、PaO2/FiO2联合预测急性肺栓塞预后不良的AUC为0.874,提示H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2联合应用对急性肺栓塞患者预后不良的预测效能更高。

综上所述,H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2与急性肺栓塞患者病情严重程度有一定的关系,基于H-FABP、Copeptin及PaO2/FiO2构建的预后预测模型对急性肺栓塞患者预后不良的预测效能较高,对于判断急性肺栓塞患者病情,评估预后具有一定的参考价值。