儿童危重型新型冠状病毒肺炎3例临床特点和药物治疗分析

赵晓英,郭志梅Δ,牛慧霞,袁 军,司丽英,常志霞

1.河北省中医院儿童重症监护病房,河北石家庄 050000;2.河北省中医院针灸科,河北石家庄 050000

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸系统传染性疾病,该病具有传染性强、传播迅速、易感染等特点[1]。主要临床表现为不同程度发热、干咳、呼吸困难,部分患者可伴有鼻塞流涕、咽痛和腹泻,严重者可快速发展为急性呼吸系统综合征,导致死亡[2]。由于儿童免疫功能不成熟,该病患儿感染率及住院率上升,COVID-19严重威胁儿童健康与安全[3],更要引起广泛关注。目前,对儿童危重型COVID-19的相关报道有限,因此有必要及时开展相关流行病学与临床研究,不断提高对儿童危重型感染的认识和防治。本研究分析总结了3例儿童危重型COVID-19的临床特征、治疗预后等,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 结合患儿的接触史、临床表现和SARS-CoV-2核酸结果,根据《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[4]及《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识(第五版)》[5]的诊断标准,3例患儿被确诊为新型冠状病毒感染者,临床分型为危重型,其中2例新生儿为国内报道年龄最小的危重型患儿,第3例患儿为国内首例报道的儿童多系统炎症综合征。

病例1,男,出生5 min,2022年12月11日就诊于河北省中医院(以下简称本院)。第5胎,第2产,孕41+1周,因其母亲“SARS-CoV-2感染”而行剖宫产,出生体质量 3 800 g,羊水、脐带、胎盘、阿氏评分均正常。患儿生后一般情况可,抱入消毒好的转运暖箱中转入本院儿童重症监护病房(NICU)隔离病区。出生后1 h出现呼吸困难,皮肤发绀,病情进行性加重,给予“气管插管术、呼吸机辅助呼吸”治疗。其母亲为COVID-19确诊患者(2022年12月10日SARS-CoV-2核酸阳性),无其他病史。查体:体温36.3℃,心率140次/分,呼吸90次/分,经皮血氧饱和度92%(呼吸机模式AC,吸气峰压26 cmH2O,呼气末正压6.5 cmH2O,呼吸频率40次/分,氧浓度85%),反应欠佳,全身未见皮疹及出血点,吸气性三凹征阳性,双肺呼吸音对称、粗糙,可闻及湿啰音,心腹查体无异常,四肢活动自如,四肢末端凉,毛细血管充盈时间>3 s。

病例2,女,出生5 min,2022年12月5日就诊于本院。第1胎,第1产,孕40+4周,因其母亲合并“SARS-Cov-2感染”行剖宫产,出生体质量3 500 g,羊水、脐带、胎盘、阿氏评分均正常,患儿一般情况可,抱入消毒好的转运暖箱中转入本院NICU隔离病区。出生后1.5 h出现呼吸困难,皮肤发绀,病情进行性加重,给予“气管插管术、呼吸机辅助呼吸”治疗。其母为COVID-19确诊患者(2022年12月4日SARS-CoV-2核酸阳性),无其他病史。查体:体温36.5℃,心率110次/分,呼吸72次/分,经皮血氧饱和度93%(呼吸机模式AC,吸气峰压 25 cmH2O,呼气末正压5 cmH2O,呼吸频率40次/分,氧浓度90%),反应欠佳,全身未见皮疹及出血点,吸气性三凹征阳性,双肺呼吸音对称、粗糙,可闻及湿啰音,心腹查体无异常,四肢活动自如,四肢末端凉,毛细血管充盈时间>3 s。

病例3,男,2岁,2022年11月22日因“发热3 d,呼吸困难1 d”转诊于本院。患儿为33+2周早产儿,2020年12月8日出生,因患有重度支气管肺发育不良,2020年12月8日至2022年9月6日(共22个月)持续行有创呼吸机辅助通气治疗,2022年9月7日改为无创辅助通气。2022年10月22日行法洛五联征手术治疗,术后呼吸机参数无变化。有COVID-19患者接触史(其母亲2022年11月18日出现发热、咳嗽,SARS-CoV-2核酸阳性)。2022年11月19日患儿发热,体温39.8 ℃,SARS-CoV-2核酸阳性,2022年11月21日患儿出现呼吸困难、烦躁、心率增快、抽搐,为求进一步诊治转入本院,给予“气管插管术、呼吸机辅助呼吸”治疗。查体:体温39.8℃,心率160次/分,呼吸68次/分,经皮血氧饱和度90%(呼吸机模式AC,吸气峰压30 cmH2O,呼气末正压9 cmH2O,呼吸频率40次/分,氧浓度90%),神志不清楚,面色欠红润,全身未见皮疹及出血点,明显吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心音低钝,未闻及病理性杂音,腹部膨隆、软,肝肋下4 cm可触及,质软,脾肋下3 cm可触及,质软,四肢无自主活动,四肢末端凉,毛细血管充盈时间>3 s。

1.2影像学检查 病例1第1天X线片显示:两肺透光度降低,可见散在细颗粒影; 第7天X线片显示:两肺病变加重;第25天X线片显示:两肺渗出有所吸收。病例2第1天X线片显示:两肺透光度减低,双肺多发斑点状、斑片状高密度影;第7天X线片显示:两肺病变加重;第25天肺部CT显示:两肺多发片状密度增高影,炎症未明显吸收。病例3第1天X线片显示:两肺纹理增多、紊乱,右肺多发小斑片状高密度影;第30天X线片显示:两肺纹理增多、纹理,炎症有所吸收。

1.3辅助检查 病例1和病例2入院后立即采集口咽拭子标本,检测显示SARS-CoV-2核酸阳性。病例1～3的SARS-CoV-2核酸阳性持续时间分别为5 d、5 d和10 d。病例1首次心脏彩超结果(2022年12月12日):肺动脉高压(中度,60 mm Hg),左心室收缩功能减低[左心室射血分数(LEVF)为50%]。病例2首次心脏彩超结果(2022年12月9日):肺动脉高压(中度,50 mm Hg),左心室收缩功能减低(LEVF为51%)。病例3首次心脏彩超结果(2022年11月23日):左心室收缩功能减低(LEVF为47%)。3例患儿肝功能、心肌酶、尿便常规、颅脑及肾脏超声均正常。其余检查结果见表1。

表1 3例患儿辅助检查结果

1.4临床特点 病例1和病例2的母亲在分娩前1 d确诊感染SARS-CoV-2。患儿出生后首发表现为呼吸困难,无鼻塞、流涕、咳嗽、发热症状。入院后出现心力衰竭(肝脾肿大,全身水肿,心脏射血分数低)、休克(毛细血管充盈时间>3 s,血压低,脉搏氧灌注指数和灌注变异指数异常)、肺出血、消化道出血、全身硬肿。病例3入院后高热不退(体温>39.5 ℃,5 d),伴有干咳、流涕、心力衰竭(肝脾肿大,全身水肿,心脏射血分数低)、肺出血、呕吐、消化道出血、少尿、惊厥症状。

2 结 果

3例患儿于NICU隔离房间由医护人员采用二级防护进行护理诊治,药物使用情况见表2。经积极综合治疗后,3例患儿病情均得以及时控制,分别于治疗30 d、25 d、50 d时改为无创辅助通气。病例1和病例2于治疗39 d和37 d时成功撤离呼吸机,痊愈出院。病例3自2022年12月16日起持续少尿(<1 mL/kg·d),每天给予利尿药物治疗,尿量仍无改善,肾脏超声、肾功能正常。3例患儿流行病学史、诊断和治疗流程图见图1。

表2 3例患儿药物使用情况

图1 3例患儿流行病学史、诊断和治疗流程图

3 讨 论

自2019年12月以来,COVID-19在全球范围内迅速蔓延,人群普遍易感,传播力和破坏性极强,严重影响了社会正常运转。儿童作为一个特殊弱势群体,免疫力低下,细胞免疫和体液免疫发育不完善,易受病原体感染[6]。目前关于儿童危重型SARS-CoV-2感染报道较少,检索到已报道的3例重型COVID-19新生儿均以发热起病(发病年龄分别为感染后第4、5、7天)[7-9],感染原因考虑与家庭密切接触有关。本研究中的2例新生儿以呼吸困难为首发症状,住院期间体温正常。考虑传播途径和发病年龄可能影响首发症状。因此,对疑似母婴垂直传播的新生儿需密切监测呼吸情况。与桂明珠等[10]的研究不同,本文中2例新生儿核酸阳性持续时间较短,可能与标本采集、患儿年幼、免疫功能不完善、病毒载量较低影响结果有关。此外,有研究证实,如果患儿在宫内感染SARS-CoV-2,可诱发母体炎症级联反应逐步产生抗体对抗病毒,可加快新生儿核酸转阴时间[11]。

本文中2例新生儿的母亲在分娩前1 d确诊感染SARS-CoV-2,分娩过程中医护人员均佩戴手术口罩与婴儿无接触,在三级防护下娩出新生儿,出生后立即单间隔离,工作人员采用二级防护进行诊疗及护理,所有与婴儿接触的医护人员的核酸结果均为阴性,提示该病可能存在垂直传播。陈求凝等[11]对11例新生儿感染病例研究中,也提出存在母婴垂直传播的可能性。本研究证实了宫内感染对新生儿影响极大,可导致出生后合并多脏器损伤,病程较长,病情危重。

有研究报道SARS-CoV-2通过与呼吸道血管紧张素转换酶Ⅱ(ACE2)受体结合而致病。ACE2受体在呼吸道、肾、心、肠道、脑、血管内皮等人体多种细胞均有表达,当病毒与受体结合时,直接造成多脏器损伤[5]。因此,可解释本研究的3例患儿感染后出现肺出血、消化道出血、肾功能受损、惊厥、心功能不全等多系统受累情况。病例1和病例2病情危重,但无发热,分析原因在于:(1)2例患儿为剖宫产娩出,剖宫产时使用麻醉药物可能会影响大脑体温调节中枢,进而降低新生儿体温;(2)2例患儿生后不久出现呼吸困难,新生儿缺氧时脑的血氧供应不足,易造成脑组织损伤,影响新生儿体温中枢功能[12]。

COVID-19的药物治疗在危重型儿童患者中经验有限,本研究的治疗方案是在成人治疗经验中加以调整。鉴于IVIG在重症COVID-19救治中取得了一定效果[13],3例患儿在发病初期均使用IVIG。根据文献[5]的治疗方案,病例1和病例2短期内使用地塞米松减轻机体炎症反应。几十年来,穴位按摩已被证明对足月婴儿和早产儿都有积极作用[14],3例患儿均实施合谷穴按摩,从目前本院临床应用效果来看,穴位按摩有一定的疗效。3例患儿采取综合治疗方案后,病情得以迅速控制,病例1和病例2患儿痊愈出院。病例3自恢复期出现尿少,给予利尿药物治疗,尿量仍无增加,可能与SARS-CoV-2感染后脑部病变引起抗利尿激素分泌失调所致[15]。也可能因SARS-CoV-2与肾脏ACE2受体结合,导致肾损伤,影响尿量。

本文通过对3例儿童危重型COVID-19病例分析,以期为临床危重型COVID-19患儿的诊治提供参考。该研究的仍有不足之处,未对感染的孕妇做脐血、羊水提取,未证实SARS-CoV-2母婴传播途径,在今后的研究中需要不断完善。