18F-FDG PET/CT引导经皮肺穿刺活检术在肺占位病变诊断中的应用

候青青，胡斌，黄诚，毛秋粉，郑艳，罗要国

1 河南科技大学临床医学院，河南洛阳 471003；2 河南科技大学第一附属医院核医学科

肺癌是目前全世界发病率和病死率最高的恶性肿瘤［1］。早期明确诊断有助于改善肺癌患者的预后，因此及时准确明确肺内病变的病理学诊断尤为重要。近年来CT 引导下经皮肺穿刺活检是获取组织病理诊断的常用方法。但部分肺部病变组织出现坏死，可形成实性成分及坏死组织混杂的不均匀病灶，或肺部病变周围合并肺实变、肺不张，常规的CT影像学检查有时难以在密度、强化程度上分辨肿瘤及周围组织，这使得穿刺活检的准确性和可靠性都受到一定限制，无法完全满足临床的应用需要［2］。电子发射计算机断层显像/电子计算机断层扫描（PET/CT）已用于肺部病变的诊断中，PET/CT 将功能代谢与解剖结构影像结合，可同时反映病灶的解剖结构及细胞增殖活性，病灶实性区域可在PET-CT图像上显示为浓聚灶。近年来，国内外学者［3-4］认为可以用PET/CT 高代谢靶区定位来指导临床进行经皮肺穿刺活检。目前，PET/CT 高代谢靶区定位下经皮肺穿刺术应用价值的临床研究中相关病例数较少。因此，我们扩大样本量观察了18F-FDG PET/CT高代谢靶区定位下肺穿刺活检术在肺部占位病变良恶性诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年10月—2022年6月间于我院核医学科就诊的拟行肺穿刺活检术的325 例疑似肺部占位病变患者。纳入标准：①两组穿刺活检均由具有5 年以上CT 引导穿刺经验的医师进行且活检器材相同；②经过肺部CT增强、血常规、凝血功能、心电图等综合性检查，无穿刺活检手术禁忌症；③观察组患者在经PET/CT 全身扫描检查后一周内完成穿刺。排除标准：①观察组患者经PET/CT 全身扫描检查后一周后完成穿刺的；②无明确病理诊断或临床诊断的患者。325 例患者中102 例行PET/CT 高代谢靶区指导下肺穿刺活检术（观察组）、单纯CT 指导下肺内病灶穿刺患者223 例（对照组）。观察组中男64 例、女38 例，年龄16～91（59.6 ± 13.5）岁；对照组中男148 例、女75 例，年龄22～83（61.0 ± 10.4）岁。纳入者均知情同意并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.218F-FDG PET/CT及CT引导下肺穿刺活检术方法 两组患者均为进一步明确诊断行肺穿刺活检术。对照组根据患者情况选取平卧、俯卧或侧卧位等体位穿刺，GE 64 排螺旋CT 扫描疑似肺肿瘤病灶区域，穿刺选用 18G 同轴活检枪或者Angiotech 18G活检抽吸针，采用栅栏标记法标记最佳体表进针点，规避重要脏器、血管、肋骨，消毒、麻醉后选择肿块实质处为穿刺靶点，CT 定位引导下穿刺取病灶组织。观察组患者在穿刺术前1 周使用飞利浦公司提供的PET/CT（PHILIPSGEMINI-TF64-PET/CTSystem）完成全身扫描。采用迭代法进行PET/CT 断层图像重建。采用标准摄取值SUVmax＞2.5 为标准阳性高代谢区标准。由核医学科和穿刺医师根据2～7 天前的PET/CT 融合图像，选择病灶最大标准摄取值（SUVmax）＞2.5 处或代谢最活跃部分作为穿刺靶点，穿刺方法同对照组。

1.3 肺部占位良恶性诊断方法 将两组穿刺活检组织病理结果分为无法诊断（无临床意义的病理诊断，包括血细胞、皮肤组织、肺泡组织等）、恶性（组织标本中存在特定组织类型的恶性细胞）、良性（炎性、明确的良性病变如结核、良性淋巴组织增生等）［5］。临床最终诊断结果需结合穿刺活检病理结果及随访结果（未手术的患者进行＞6 个月的随访，恶性为放、化疗后肺病灶变小或继续增大，良性为抗炎治疗后病灶好转或长期无变化）。

1.4 统计学方法 采用SPSS27.0 统计软件进行数据处理。计数资料以例表示，组间比较采用独立样本χ2检验；用 Kappa 检验 2 种方法与临床最终诊断的一致性，K＞0.8 为有强一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺活检组织病理结果比较 观察组中6 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余96 例观察组患者的临床最终诊断结果为恶性病变84例、良性病变12例。96例患者的穿刺活检组织病理结果为良性病变14例、恶性病变82例，14例良性病变中临床最终诊断为恶性病变2例、良性病变12例，82例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。

对照组中27 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余196 例对照组患者的临床最终诊断结果为恶性病变162 例、良性病变34例。196 例患者的穿刺活检组织病理结果为良性病变61 例、恶性病变135 例，61 例良性病变中临床最终诊断为恶性病变27 例、良性病变34 例，135 例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。

按照肿瘤 TNM 分期原则，将两组患者按病灶直径 ≤3 cm、＞ 3 cm 分为两层。观察组中病灶直径＞3 cm 者62 例，其中1 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余61例患者穿刺活检组织病理结果为良性病变11 例、恶性病变50 例，11 例良性病变中临床最终诊断为恶性病变1 例、良性病变11 例，50 例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。对照组中病灶直径＞3 cm 者139 例，其中7 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余132 例患者穿刺活检组织病理结果为良性病变51 例、恶性病变81 例，51 例良性病变中临床最终诊断为恶性病变24 例、良性病变27 例；81 例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。观察组中病灶直径≤3 cm 者40 例，其中5 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余35例患者穿刺活检组织病理结果为良性病变3 例、恶性病变32 例，11 例良性病变中临床最终诊断为恶性病变1 例、良性病变2例，32例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。对照组中病灶直径≤3 cm 者84 例，其中20 例患者的穿刺活检组织病理结果为无法诊断肺泡结构，其余64例患者穿刺活检组织病理结果为良性病变10例、恶性病变54例，10例良性病变中临床最终诊断为恶性病变3 例、良性病变7 例；54 例恶性病变中临床最终诊断为恶性病变。

2.218F-FDG PET/CT 高代谢靶区定位下经皮肺穿刺活检术在肺部占位病变良恶性诊断中的应用 观察组患者病理学诊断的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为94.1%（96/102）、97.6%（82/84）、100%（12/12）、97.9%（94/96），对照组患者的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为87.8%（196/223）、83.3%（135/162）、100%（34/34）、86.2%（169/196），与对照组比较，观察组患者病理学诊断的敏感度及准确率均较高（χ2分别为10.856、9.848，P均＜0.01）。 病灶直径＞3 cm 的观察组患者病理学诊断的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为98.4%（61/62）、98.0%（50/51）、100%（10/10）、98.4%（60/61），病灶直径＞3 cm 的对照组患者病理学诊断的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为94.9%（132/139）、77.1%（81/105）、100%（27/27）、81.8%（108/132），与对照组比较，病灶直径＞3 cm 观察组患者病理学诊断的敏感度及准确率均较高（χ2分别为0.571、11.138，P均＜0.01）。

病灶直径≤3 cm 的观察组患者病理学诊断的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为87.5%（35/40）、96.9%（32/33）、100%（2/2）、97.1%（34/35），病灶直径≤3 cm 的对照组患者病理学诊断的检出率、敏感度、特异度和准确率分别为76.2%（64/84）、94.7%（54/57）、100%（7/7）、95.3%（61/64），与对照组比较，病灶直径≤3 cm 观察组患者病理学诊断的敏感度及准确率均较高（χ2分别为0.000、0.000，P均＜0.01）。

3 讨论

目前临床获取肺部病变病理组织的主要手段是CT 引导下经皮肺穿刺活检术，然而肺恶性肿瘤易合并坏死及肺炎、肺不张，有时难以将肿瘤组织区分开来。18F-FDG PET/CT 从分子水平研究病灶的糖代谢情况，大多数肿瘤组织能异常摄取FDG，可在PET/CT 上表现为异常浓聚灶。有相关研究［3］表明，PET/CT 图像凝聚灶指导经皮肺穿刺活检准确率达85%～100%。本研究结果显示PET/CT 高代谢靶区选择穿刺病灶的患者肺活检准确率为97.9%，高于CT 确定穿刺部位的患者（86.2%），结果有统计学意义；且受试组较对照组诊断的敏感度高，差异有统计学意义，说明受试研究组假阴性率较低，而假阴性率实际代表着漏诊率，可能会延迟患者的诊断和治疗，对患者及其家属构成严重的医疗、财务和心理负担。两组分别与金标准进行一致性检验，研究组及对照组Kappa值分别为0.9、0.6，表明研究组诊断结果与金标准的一致性更高。原因是通过PET/CT 高代谢靶区选择穿刺靶点能够更精确地找到病灶实性部分，从而降低了因穿刺靶点选择不准确而造成的假阴性率。

按照肿瘤 TNM 分期原则，按病灶直径≤3 cm，＞3 cm 分别将研究组及对照组分为两组后的对比结果显示，在病灶范围＞3 cm 的患者中，研究组诊断结果的敏感度、准确率较对照组高，且差异有统计学意义；在病灶范围≤3 cm 的患者中，研究组诊断结果的敏感度、准确率与对照组的差异无统计学意义。这可能与较大病灶更易发生液化坏死以及阻塞性肺不张有关，本次研究暂未做相关分析。一般随着肿瘤体积的增大，肿瘤因缺氧发生坏死、纤维化的概率越大，也更容易发生阻塞性肺实变、不张等，在PET 图像上18F-FDG 摄取就越不均匀。一般说来，肿瘤细胞含量越多处图像上表现为异常浓聚区；而肿瘤坏死区及肺不张区往往没有摄取或仅有少量摄取［5］。此时选择PET/CT 浓聚灶处进行活检，能够减少错误取样，增加满意标本的获取，提高了病理阳性率，降低了漏诊率。

本研究PET/CT指导穿刺组穿刺靶点选择SUVmax 最高处，如果此处不易穿刺，可选择其他浓聚灶作为穿刺点；部分患者在PET/CT 图像上可看到全身已出现多发淋巴结及骨转移，18F-FDG PET/CT 可拣选出本类患者，建议其进行风险更小的骨穿刺或淋巴结穿刺等。18F-FDG PET/CT 还对病灶性质及其活动性、侵袭性具有很好的判断价值［6］，并可对肿瘤的临床分期、预后及疗效评价等方面具有较高的灵敏度、特异性和准确性，具有独特的优势［7-8］。

PET/CT 引导经皮肺穿刺选择在FDG 摄取较高的区域穿刺会有更高的活检率。但值得注意的是，PET/CT 可出现假阳性及假阴性FDG 摄取。FDG 摄取不仅见于肿瘤中具有活癌细胞的部分，还可见于浸润坏死边缘区域的巨噬细胞和肿瘤周围新形成的肉芽组织中［9］。其他可造成假阳性的FDG摄取如拟疾病的生理性FDG 摄取，FDG 的生理变异分布、PET/CT 相关伪影等。假阴性FDG 摄取可能是因为病灶太小；一些癌症也可以表现出低FDG 摄取，包括支气管肺泡癌、类癌、边缘区淋巴瘤等［10］。此外，粘液肿瘤也会表现出FDG低摄取，并且可以在PET/CT 图像上给出假阴性结果。因此，在进行PET/CT图像引导下穿刺活检的靶点选择时，熟悉假阳性及假阴性FDG摄取的各种原因至关重要。

本研究还存在一定不足。首先，本研究为回顾性研究，因此 2 组病例可能存在一定选择上的偏倚。未来可以通过进行一些前瞻性研究，对患者进行随机分组，以减少选择上的偏倚。第二，为避免穿刺医生受到长时间辐射，所以实验组患者未能在PET/CT 检查完成后立即进行肺穿刺，因此本研究全身 PET /CT 检查和穿刺活检不在同一时间内或同一体位完成，患者的体位及病灶形态改变可能会造成穿刺时的误差。所以本研究中实验组患者纳入标准要求患者在经PET/CT全身扫描检查后一周内完成穿刺，以尽量避免因间隔时间过久肺部病灶形态发生改变而造成的研究误差。第三，本实验项目比较单一，缺乏肺穿刺引起的并发症的相关研究，未来可进一步收集相关数据进行分析研究。第四，虽然所有手术均由拥有5年以上丰富经验且能熟练进行经皮肺穿刺活检的医师进行，但是不可避免的存在术者间穿刺结果的细微区别，可能没有广泛的代表性。

综上所述，相比于单纯CT 引导，18F-FDG PET/CT 高代谢靶区定位下肺穿刺活检术的穿刺准确率较高，漏诊率较低。18F-FDG PET/CT 高代谢靶区定位下肺穿刺活检术在肺部占位病变良恶性诊断中的应用价值较高。但因PET/CT 的检查费用较高，我们建议在肺部多发病变多发或合并肺组织坏死、阻塞性肺不张，且增强CT检查难以区分肺组织病灶边界的患者中应用18F-FDG PET/CT 高代谢靶区定位下肺穿刺活检术。