后置环磷酰胺预处理方案对异基因造血干细胞移植后移植物抗宿主病的预防效果

邓媛，张建宝，张欣，何正梅，王春玲，丁邦和，陶善东

1 南京医科大学附属淮安第一医院血液科，江苏淮安 223300；2 南京医科大学附属淮安第一医院输血科

急性白血病（Acute leukemia， AL）是一种血液系统恶性肿瘤，发病率和病死率均较高［1-4］。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo-HSCT）是目前临床常用治疗AL的方法［5-6］。移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是allo-HSCT 后出现的皮肤、食管、胃肠及肝脏等多系统损害的全身性疾病，是造成患者死亡的主要原因之一。因此，造血干细胞移植前患者须接受预处理方案，以便清除患者体内残存的恶性细胞或骨髓中异常细胞群，避免后续发生植入细胞排斥。目前临床常用的allo-HSCT 预处理方案分为清髓性和非清髓性两种。清髓性预处理方案常用于全相合、单倍体干细胞移植中，包括环磷酰胺（Cy）联合全身放射（TBI）、白消安（Bu） + Cy、改良BuCy（mBuCy） + 抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）等［7］。清髓性方案包括含TBI的清髓性方案（如Cy + TBI）、不含TBI的清髓性方案（如BuCy）［8］。Cy是一种免疫抑制剂，对抗原刺激引起的淋巴细胞增殖具有选择性毒性［9］。最新动物模型研究［10］发现，移植后予高剂量环磷酰胺可抑制组织不相容异基因造血干细胞移植后GVHD 的发生情况。后置环磷酰胺预处理方案（PTCY）是在移植后采用环磷酰胺清除供者移植物中的淋巴细胞的一种预处理方案，可在不影响移植效果的前提下，降低移植后患者急、慢性GVHD的发生率［10-11］。以PTCY 为基础的GVHD 预防方案在单倍体、无关供者不全相合或全相合造血干细胞移植后均具有一定的疗效［12-13］。但PTCY 是否适应于各种移植类型和AL类型中，目前相关研究较少。为进一步观察PTCY 在AL 患者中的应用效果，我们纳入29 例AL 患者，观察PTCY 对allo-HSCT 后GVHD 的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年6 月—2022 年8 月间于我院接受allo-HSCT 的AL 患者29 例，其中男12例、女17 例；患者中AML 20 例、 ALL 8 例、急性混合表型白血病（MPAL）1 例。29 例患者中均接受allo-HSCT，诊治均参照当年WHO 髓系肿瘤临床分型及NCCN 诊疗指南。移植前15 例采用PTCY 预处理（观察组）、14 例采用经典Bu/Cy 方案预处理（对照组）。观察组中男3例、女12例，年龄44（22～53）岁；预后分层为低危3 例、中危7 例、高危5 例；移植前处于第一次完全缓解（Complete remission， CR1）状态14 例、第二次完全缓解（CR2）1例；移植前微小残留病灶（Minimal residual disease， MRD）阳性4例，11 例 MRD 阴性；供者特异性抗HLA 抗体（DSA）阳性2例、阴性13例；移植类型包括同胞全相合干细胞移植8 例、非血缘干细胞移植3 例、单倍体干细胞移植4 例。对照组中男9 例、女5 例，年龄43（15～56）岁；预后分层为低危3 例、中危6 例、高危5 例；移植前CR1 13 例，CR2 1 例；移植前MRD 阴性、阳性各7例；DSA 阴性14 例；移植类型包括同胞全相合干细胞移植3 例、非血缘干细胞移植2 例、单倍体干细胞移植9 例。两组一般资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 PTCY及经典Bu/Cy移植预处理方案 观察组采用PTCY 的移植预处理方案：移植前第3～7 天氟达拉滨 30 mg/（m2·d）静脉滴注，移植前第3～6天白消安注射液 0.8 mg/kg静脉滴注（每6小时一次），移植第3、4天环磷酰胺 50 mg/（m2·d）静脉滴注。对照组采用经典Bu/Cy 预处理方案：移植前第3～6 天白消安注射液 0.8 mg/kg静脉滴注（每6小时一次），移植前第3、4 天环磷酰胺60 mg/（kg·d）静脉滴注。对照组中12 例观察组患者在移植前1 天环孢素3.0 mg/（kg·d）静脉输注，移植第1 天麦考酚吗乙酯30 mg/（kg·d）静脉输注。对照组患者移植前1 天环孢素3.0 mg/（kg·d）静脉输注，移植第3、6、9、11 天分别静脉输注 15 、10、10、10mg/m2甲氨蝶呤。移植后应两组患者应维持环孢素有效血液谷浓度150～250 μg/L，根据患者疾病状态及危险因素于移植第90 天后逐渐减量，若无GVHD 发生可在移植后6 个月内停药。

1.3 观察指标及方法 主要观察指标为移植后急慢性GVHD 及移植相关并发症发生情况，次要观察指标为细胞移植所需时间、患者总生存期（OS）、无进展生存期（EFS）。移植后并发症包括急、慢性GVHD、巨细胞病毒（CMV）感染、EB 病毒（EBV）感染、出血性膀胱炎、闭塞性细支气管炎（BO）、移植相关的微血管病性溶血性贫血（TA-TMA）及其他（肺部感染、血流感染、肝肾功能损伤、心肌损伤等）。粒细胞植入定义为连续3 天中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L 的第1 天为粒细胞植活时间；血小板植入定义为未输注血小板的前提下连续7 天血小板绝对值≥20×109/L的起始日为血小板植活时间。通过查阅病历资料、门诊随访、电话问询的方式，随访截止日期为2022 年8 月31 日，观察并记录两组患者EFS（治疗达完全缓解至疾病复发或死亡）、OS（明确诊断至死亡或末次随访时间）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。计量资料以中位数（范围）或x ± s表示，组间比较采用独立样本t检验比；描述性分类变量采用Pearson χ2 检验方法；采用GraphPad Prism 5.0作图与统计软件分析两组患者OS、EFS，Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急、慢性GVHD及移植相关并发症发生情况 观察组患者中急性GVHD3例、慢性GVHD1例、CMV 感染8 例、EBV 感染2 例、出血性膀胱炎2 例、BO 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝肾功能损伤、心肌损伤等）8 例。对照组患者中急性GVHD5例、CMV 感染9 例、EBV 感染3 例、出血性膀胱炎2例、TA-TMA 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝肾功能损伤、心肌损伤等）6例。两组在急、慢性GVHD及移植相关并发症发生情况间差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组中性粒细胞及血小板植入时间 观察组、对照组中性粒细胞植入时间分别为（13.87 ±1.552）、（12.50 ± 3.032），二者比较，P＞0.05。观察组、对照组血小板植入时间分别为（15.47 ±4.882）、（16.21 ± 5.480）d，二者比较，P＞0.05。

2.3 两组患者总生存率、无进展生存率比较 随访截止日期为2022年8月31日，29例患者中位总生存时间为46 个月，1、2 年的总生存率分别为75.43%、56.07%；中位无进展生存期为45 个月，1、2 年无进展生存率分别为75.26%、55.94%。观察组中位OS为46 个月，1、2 年的总生存率分别为93.33%、71.29%；对照组中位OS 为15 个月，1、2 年的总生存率分别为53.83%、38.46%，与对照组比较，观察组总生存率高（P＜0.05）。观察组中位EFS 为45个月，1、2 年的无进展生存率分别为92.85%、70.93%；对照组中位EFS 为14 个月，1、2 年的无进展生存率分别为53.84%、38.46%。与对照组比较，观察组无进展生存率高（P＜0.05）。

3 讨论

恶性血液病是一类危害人类健康的严重疾病，其中白血病的发病率逐年升高。allo-HSCT 是目前唯一有希望治愈部分恶性血液病的有效方法。约翰霍普金斯大学的一个研究［9］首次应用后置高剂量环磷酰胺移植预处理方案进行HLA 单倍体相合骨髓移植，治疗效果较好。近年来，PTCY 移植预处理方案广泛应用于预防移植GVHD［14］。PTCY 预处理方案能够得到广泛应用在于其具备卫生经济学优势和较好的可及性，此外，较多的临床研究也表明使用PTCY 预处理方案能够降低单倍体移植的慢性GVHD 发生率，与HLA 全相合的同胞供者或无关供者标准的造血干细胞移植相比，PTCY 方案不但不影响总生存率，而且降低了GVHD 的发生率［14-17］，表明PTCY 预处理方案不仅可以预防单倍体移植严重的急慢性GVHD 的发生，而且可以用于HLA 全相合移植后GVHD 的预防［14］。最近，一项多中心前瞻性随机对照Ⅱ期临床研究比较了三种新的治疗方案在减低剂量预处理的HLA 全相合的相关或无关供者造血干细胞移植中预防GVHD 的疗效，三种方案均联合标准剂量的钙调蛋白抑制剂，结果表明，PTCY方案可以降低GVHD 的发生率，延长无复发生存期［18］。

PTCY 预处理在单倍体、HLA 相关或无关供者全相合的造血干细胞移植中，均可以降低GVHD 的发生率。然而，在不同病种的血液病移植中，是否均可以应用PTCY 方案。近期一项研究入组1626例在CR1 期接受HLA 全相合无关供者造血干细胞移植的AML患者，比较PTCY 与ATG 方案在急性GVHD、慢性GVHD、无白血病生存、总生存、非复发死亡等方面的差异，结果表明，PTCY 与ATG 方案在CR1 期AML 患者移植GVHD 预防中具有相似的结果［19］。另一项回顾性研究，比较了甲氨蝶呤联合环孢霉素A 与PTCY 为基础的预处理方案在HLA 全相合造血干细胞移植GVHD预防中的疗效，包括51例AML和MDS 患者、21 例ALL 患者、20 例非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病、15 例其他病种。研究结果提示PTCY 方案联合其他免疫抑制剂可以降低急性GVHD 的发生率，并影响无复发生存，而且安全性与甲氨蝶呤联合环孢霉素A相当［20］。国内的研究也表明，单倍体异基因造血干细胞移植联合PTCY 方案也是治疗重型再生障碍性贫血的有效方法［21］。上述研究表明PTCY 在不同类型、不同病种的造血干细胞移植急慢性GVHD预防中具有一定的优势，然而，在外周血造血干细胞移植中，单纯PTCY 方案可能增加急性GVHD 的发生率［22-23］，采用PTCY 联合ATG的方案可以有效控制接受HLA 全相合外周血造血干细胞移植的AML 和MDS 患者移植后GVHD 的发生率［24］。

本研究中比较了PTCY 与经典Bu/Cy 预处理方案在中性粒细胞与血小板植入时间、移植相关并发症及OS、EFS 上无差异。两组1 年的OS 率分别为93.33%、53.83%；2 年的OS 率为71.29%、38.46%，PTCY 组OS 较经典Bu/Cy 组延长，差异有统计学意义。两组1 年的EFS 率分别为92.85%、53.84%；2年的OS 率为70.93%、38.46%，PTCY 组EFS 较经典Bu/Cy组延长，差异有统计学意义。上述结果表明，PTCY 能够降低GVHD 发生率、延长接受allo-HSCT的恶性血液病患者OS、EFS，对于单倍体或非血缘供者的造血干细胞移植可采用后置环磷酰胺联合ATG的预处理方案降低GVHD的发生率，然而，本研究样本量较小，需要扩大样本量的前瞻性研究进一步证实。

PTCY 预处理方案能够有效预防异基因造血干细胞移植后急慢性GVHD，既往小鼠模型研究表明，其预防GVHD 的主要机制包括：①选择性清除同种异体反应的T 细胞；第②同种异体反应的T 细胞前体胸腺内克隆缺失；③诱导抑制性T 细胞［25］。最近研究表明，PTCY 预防GVHD 还存在更重要的机制，包括减少同种异体反应的CD4+效应T 细胞的增殖、导致活化的同种异体反应的CD4+和CD8+效应T 细胞功能损伤、促进CD4+调节性T 细胞活化［20］。此外，小鼠移植模型研究表明，CD4+CD25+Foxp3+调节性T 细胞在PTCY 方案预防GVHD 中也发挥重要作用［26］。然而，PTCY在移植后GVHD预防中的确切机制仍需要大量的研究证实。最新研究［27］发现，PTCY方案可能会增加移植后巨细胞病毒感染的风险，巨细胞病毒的感染可能会消除PTCY 对慢性GVHD的预防作用，因此，建议接受PTCY 方案预处理的移植患者采用积极的巨细胞病毒预防策略。

综上所述，PTCY 预处理方案用于单倍体干细胞移植、HLA 全相合的血缘或无关供者异基因造血干细胞移植，能够降低移植后GVHD发生率、延长患者的OS 及EFS，是AL 患者异基因造血干细胞移植的一种较好的预处理方案。但本研究纳入病例数较少，后续需进一步扩大病例数扩大研究。