非麻醉专业医师使用不同喉镜在气管插管教学中的应用研究

冯龙 唐雨婷 邓溧 袁维秀 冯泽国 徐龙河

实习、轮转、住培医师到麻醉科临床见习，首先需了解和熟悉气管插管技术。因气管插管技术不仅是麻醉医生必须掌握的一项技术，更是所有医师在紧急抢救患者时的有效救命手段[1-2]。目前随着可视化技术发展，麻醉科在解决气道的工具也更多样，临床工作中遇到的棘手困难气道仍有一定挑战。但对非麻醉专业医师，使用普通喉镜练习掌握气管插管技术，熟悉咽喉部，及声门解剖结构有一定困难。未经培训的医务人员使用普通喉镜进行气管插管失败率很高，其困难主要在于口腔，咽部和喉气管轴的对齐及有效显露声门。与直接喉镜相比，视频喉镜可提高医学生的首次插管成功率，缩短插管时间[3]。此外，使用直接喉镜教授气管插管技能的缺点为教师和学生对咽喉部、声门解剖结构不能实时共享[4]。而医师在掌握气管插管技能时常遇到的问题有：不能有效显露声门、看到声门而气管导管难以推进或不能送进声门、视野模糊等。而目前临床麻醉工作中常用的Airtraq 视频喉镜在困难气道、可预期困难气道及双腔气管插管均证实，具有操作简单方便、可清晰直观看到咽喉声门解剖结构、提供更好的插管条件、插管更容易，声门视野更清晰、喉镜检查时血流动力学变化更小等优势[5-7]。有研究也发现使用视频喉镜教学可使学生快速掌握插管技术，约98%的医师非常满意，而2%的满意，无医师不满意[8]。因此，文章主要通过临床带教和观察，探讨Airtraq视频喉镜与普通喉镜相比，在麻醉科非麻醉专业实习、住培、轮转医师带教气管插管中的应用和体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月—2022 年3 月到解放军总医院海南医院麻醉科临床轮转、实习、住培医师为研究对象，共48 名。按入科先后顺序，随机分为普通喉镜组（n=24）与视频喉镜组（n=24）。所有研究对象的一般资料（年龄、BMI、性别、文化程度）组间相比差异无统计学意义（P＞0.05），可对比，见表1。所有医师按入科后先完成入科教育和常用气管插管工具和技术的讲解。

表1 两组间一般资料比较

1.2 方法

普通喉镜组学生使用普通喉镜（图1-A）学习气管插管技能，而视频喉镜组学生使用Airtraq 可视喉镜（图1-B）学习气管插管技能，带教老师均为科室主治医师。选择马氏分级（图1-C）为Ⅰ～Ⅱ级的患者，每位医师分别给3例择期手术患者行气管插管，医师尝试插管1～3次。病例主要选择耳鼻喉科鼻中隔偏曲、鼻息肉切除手术，妇科子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剥除手术，普外科选择阑尾炎及甲状腺肿物切除、骨科肩关节镜手术等短小、风险较低的择期手术病例。

图1 喉镜样式图及马氏气道分级示意图

1.3 观察指标

实习医师自己记录放入喉镜时的难易程度（易、中、难）；成功率（第1 次：成功/失败；第2 次：成功/失败；第3 次：成功/失败；）；是否可清晰看到声门解剖结构（是/否）；看到声门后可否顺利放入气管内导管（是/否）；第几次可成功插管；插管过程中是否发生嘴唇出血（有/无），牙齿掉落（有/无）；拔管后即刻患者是否发生声音嘶哑（有/无），咽喉疼痛（有/无），环勺关节脱位（有/无）等并发症；拔管后第二天回访患者是否发生声音嘶哑（有/无），咽喉疼痛（有/无），环勺关节脱位（有/无）等并发症。

1.4 统计学方法

本研究所有数据分析均选用SPSS 19.0 统计学软件处理。计量资料以（）表示，符合正态分布的连续变量采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有住培、实习、轮转医师都顺利完成临床操作。

视频喉镜组学生中有15 名感觉放置喉镜较容易，而普通喉镜组有17 名学生感觉放置喉镜较困难，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。此外，视频喉镜组与普通喉镜组相比，前者可完全清晰看到声门解剖结构，差异有统计学意义（P=0.009）。两组间看到声门能否顺利插入气管内导管相比，视频喉镜组较普通喉镜组成功率高，差异有统计学意义（P＜0.001）。此外，组间第1 次插管成功率相比，视频喉镜组高达9 位学生可顺利插入气管内导管，而普通喉镜组未有学生顺利插入气管内导管，差异有统计学意义（P=0.002），普通喉镜组有5 位同学三次插管均未成功，见表2。

表2 两组采取不同插管工具行气管插管教学时各指标比较[名（%）]

此外，两组间均无患者发生嘴唇出血或牙齿脱落，及术后拔管后也均无患者发生声音嘶哑、咽喉痛及环勺关节脱位。

3 讨论

本教学案例结果显示，对非麻醉专业医师到麻醉科轮转实习使用Airtraq 可视喉镜行气管插管教学，学生较易掌握，可顺利把喉镜放入口腔里，清楚显露咽喉部及声门解剖结构，看到声门可顺利把气管导管送入声门，且第1 次插管成功率较高。而使用普通喉镜教学组医师体会，掌握气管插管技能比较困难，较难顺利把喉镜放入口腔，若放入口腔，因动作变形常有上翘动作，有潜在磕碰掉门牙的风险而很难清晰显露看到声门，同时第一次插管成功率较低。

Jiang 等[4]的研究也证实使用Airtraq 视频喉镜插管可提供优越的插管条件，插管成功率更高，减少插管尝试时间和操作次数，降低牙齿损伤风险，学习曲线缩短，更易使用和掌握。一项研究选择在麻醉科轮转一周的医师为研究对象，对比不同喉镜在气管插管教学中的应用，结果也显示与Macintosh 普通喉镜组相比，Airtraq 视频喉镜组插管成功率显著提高（87.8%vs.66.7%，P＜0.05），明显缩短暴露声门时间[（50±19）svs.（81±27）s，P＜0.001]，明显缩短插管时间[（68±21）svs.（96±22）s，P＜0.05]，并提示Airtraq 可视喉镜更容易为新手人员掌握，插管成功率更高，插管时间更短[9]。此外，有研究通过评估插管成功的时间和比例、声门的最佳视野、食道插管、牙齿损伤，及满意度，研究结果显示，对新手来说，Airtraq 可视喉镜在正常和困难气道场景中均优于Macintosh 普通喉镜[10]，可能与插管力和声门视野的依赖性较小有关。一项研究报告了16 名由研究生1 年级的新手医生插管使用视频喉镜结果也显示，使用视频喉镜首次插管成功率为81.3%，且可缩短插管时间，降低插管难度[11]。对于缺乏经验的医生，视频喉镜具有较高的首次插管成功率，有助在短时间内训练提升插管能力[12]。此外，Airtraq 作为一次性插管工具，可有效避免传播病毒，乙肝，梅毒，艾滋等传染性疾病。有研究也指出使用插管保护装置可消除患者向麻醉医师的飞沫传播，同时也可减少他们在手术室环境中的焦虑[13]。

可视喉镜用于气管插管教学不仅可提高插管成功率，调动学习积极性，确保患者安全，减少不必要的损伤及风险，明显提高处理困难气道的能力[14]。Malito 等[15]在医学生培训中引入视频喉镜，提升改善解剖结构的可视化，使气管插管操作更快，首次成功率更高，并指出视频喉镜对培训产生了积极的影响，且证实用视频喉镜教学的价值和实用。此外，在儿科气管插管中，由于婴幼儿声门高、头大、颈短等解剖特点，普通喉镜下行气管插管较困难。而Airtraq 可视喉镜与普通喉镜相比，可降低小儿气管插管难度和血流动力学的波动[16]。同时使用视频喉镜，也可更好地观察声带，缩短手术时间，提高成功插管的自信心[17]。而新生儿气管插管是一项挽救生命的必需技能，视频喉镜与普通喉镜相比，首次尝试插管成功率高，成功插管时间较短，成功率高，减少相关损伤[18-19]。此外，在失重条件下，使用视频喉镜插管有较高的插管成功率，缩短插管时间，且在微重力下正确放置气管内导管的信心更高，并认为视频喉镜是航天飞行中气道管理的较佳选择[20]。

此外，对于非麻醉专业医学生学习气管插管，应首先熟悉咽喉部解剖结构，先在模拟人上练习掌握气管插管步骤和基本技能，然后给患者行气管内插管较为合理。气管插管的困难在于插管条件的多样性，担心发生并发症的心理负担也会影响插管成功率，但基于模拟教学可帮助其掌握要点，解剖结构，提高信心。一项培训新手进行气管插管比较尸体和模拟人模型的插管效果，结果显示尸体组的满意度更高（中位数差异=0.5；P=0.002；95%置信区间0～1），学生信心更高（中位数差异=0.5，P=0.030；95%置信度0～1）[21]。此外，最近相关研究也显示，在麻醉科气管插管教学中使用GoPro 模拟的插管教学是很有前途的工具，在实施过程中可最大限度提高GoPro 的反馈，提升培训的学习经验[22]。一项多学科气道管理模拟调查评估了气道管理三个领域的技能自我认知，手术气道，基本呼吸机策略及气管内插管，结果指出多学科气道模拟可在普外科培训项目中得到有效实施，上述技术对低年资住院医产生积极心理作用[23]。

因此，基于本研究和众多类似研究结果，对于非麻醉专业住院医师、轮转医师、住培医师到麻醉科轮转行气管插管教学时，首先应由负责气管插管的培训教师讲述气管插管工具及注意事项。然后尽可能先在模拟人上练习气管插管步骤要点，熟悉解剖结构，最后在临床实践中选用Airtraq 视频喉镜可增加插管成功率，缩短学习曲线，减少并发症。