以QQ群为基础的联合教学在风湿性疾病见习带教中的应用

郭兴华 张艳丽 陈泽娜 廖泽涛 祁军 林智明 潘云峰

风湿性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病[1]。风湿性疾病是内科学中重要的一系列疾病，包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、肌炎、骨关节炎、痛风等，有10大类100 多种疾病。风湿性疾病的发病率比高血压、糖尿病等一些常见的病低很多，医学生在见习前能接触到的风湿性疾病患者少。加之，风湿性疾病通常累及全身多个器官，症状和体征并不常见，不同风湿病之间的症状和体征有相似之处，但又有差异，容易混淆。风湿性疾病涵盖知识点较为广泛，许多内容学生理解和掌握较为困难[2]。

1 目前见习教学存在的问题

1.1 见习教学内容局限

医学生见习前对于风湿性疾病的认识大多只能在大课上获得，但是大课的时间非常短，又只讲述类风湿关节炎和系统性红斑狼疮两种疾病，教学的内容非常有限，对学生来说，准确理解和掌握风湿性疾病相关知识具有挑战性。

在诊治风湿性疾病患者时需要掌握最基本风湿性疾病常见症状的问诊技巧、查体技能。但在本科诊断学的教学中与风湿免疫病密切相关的几个症状，如皮疹、腰背痛、关节痛的章节，并没有从风湿性疾病的鉴别诊断的角度详细讲解。在第9 版诊断学中并没有皮疹章节的叙述，只是在皮肤检查章节中提及了几种皮疹[3]。腰背痛这一章节并未提及关于风湿性疾病中“炎性腰背痛”这个重要的概念，脊柱的查体更没有简述Schober 或改良Schober、扩胸度、枕墙距、耳壁距、指地距等关于风湿性疾病查体的方法，关节检查中手关节触诊的手法也并没有讲述[3]。学生在实习中，如果缺乏这类基础知识，将会对他们观察风湿性疾病患者时造成不便。

1.2 见习教学不能深入提高思维能力

在实际的临床中，不同的风湿性疾病在症状、体征上可能有多相似，但又有很多细节的不同，对于诊断相同的患者因为个体化的不同，治疗方案的抉择也需要斟酌。所以，教师要提升学生的临床思维能力，要让学生学会如何抽丝剥茧地做出正确的诊断，同时分析适合不同患者的治疗是需要见习过程中逐步深入讲解的。

学生们需要在见习学习中对风湿性疾病获得深入的了解，掌握基本的针对风湿性疾病的问诊、查体技能，进一步提升临床思维和诊治能力[4]。但这些在短短1～2 d的见习中是很难得到充分的学习。另一方面，见习的带教老师水参差不齐，有的可能没有注重上述各方面的培养，也可能疏于管理，并没有监督学生们的掌握程度。

如何提高见习教学的质量，如何客观、公正、准确地考核临床技能的掌握程度是我们值得探讨的[5]。现在的网络平台多种多样[6]，可以通过网络对见习线下教学的前后做多种延伸，以多种形式对学生进行考核，也更大程度地调动学生的积极性。

2 解决风湿性疾病见习带教问题的方法

QQ 软件在学生和教师中使用非常普及，一般的智能手机即可以下载安装，依托腾讯公司在教学辅助方面已经发展出较多功能[7]。笔者开展线下见习教学前，先利用QQ 建立每一组见习学生的群组。QQ 软件在学生和教师中使用非常普及，手机即可以下载安装，组织建好群组后，QQ 群能够提供包含但不限于以下功能[8]：（1）公告：可将教学活动开展前后的重要事项以公告的方式公布，防止重要消息被群组聊天记录覆盖。（2）教师消息：方便群组开展线上谈论时，集中管理老师或教学助理的相关消息。（3）教师助手：教学辅助功能较多，能够提供教学考勤、作业布置及批改、班级管理、课后辅导、教学考评，随堂测试等一系列功能。（4）收集表：可以用于收集信息，如教学信息收集，在线测评等功能。（5）文件：可以用于教学课件的管理等。通过上述工具或者工具组合可以方便发送学习资料、公告消息，还可以发布作业、上传作业、批改写评语、在线测评、组织教学案例讨论等等。以QQ 群为基础组织线上教学活动，作为线下教学的补益，延伸教学内容和深度，增加了教学的便利性和连贯性，深入提高医学生的思维能力。

3 以QQ 群为基础线上线下联合教学改进风湿性疾病的见习带教

3.1 通过QQ 群发布线下教学前准备

线下教学前要做好充分的备课准备，甚至比平时备课要花费更多的精力。在QQ 群里可以提前跟学生们讲述风湿性疾病见习的重要性、主要内容和整个见习的流程（见图1），让学生们知道要学什么、怎么学、学来干什么。虽然见习大纲只重点要求类风湿关节炎和系统性红斑狼疮两种疾病，但是要掌握这两个疾病需要先掌握风湿免疫病的常见症状、体征、检查结果判读，对鉴别诊断的掌握更需要对其他风湿免疫病甚至其他内科疾病都有相当的认识。在见习过程中，应该注重将教学目标，包括病历采集技巧、查体方法、培养临床思维和规范诊疗等贯穿整个教学过程。明确以上目的后，在线下见习教学前，利用QQ 群平台[9]发布风湿免疫病常见症状、体征的图片及常见症状鉴别诊断思路、风湿免疫病相关查体及典型病例教学查房的视频[10]。

图1 见习带教流程图

风湿免疫病相对于其他疾病相对少见，学生们在自学理解书本上描述的常见症状和体征时可能会遇到一些困难，而且在实际临床工作中，各种疾病在早期、中期和晚期表现不同。为了提高学生的理解能力，可以在课前发布不同阶段的常见症状和体征的图片。关于常见症状的鉴别诊断、风湿免疫病的相关查体可以发布小讲课视频，每个视频针对一个问题，时间不适宜太长，10～15 min，结合流程图、图表等形式，尽可能详略得当、重点突出，便于学生的理解[11]。教学查房的病例选择均为典型病例，而且以引导学生临床思维为目的，讲解详细、逐步深入，比较适合在课前给学生预习。

通过课前引导，学生可以利用自己的碎片时间，自主地安排预习学习[12]，帮助学生提前熟悉风湿性疾病涉及的课程内容，使其吸收和掌握线下课程的重点与难点。这些资料学生可以下载反复多次学习，也可以用于日后复习，学生可以根据自身掌握情况安排学习。同时，通过问卷星发布调查问卷，要求学生提交关于教学资料的疑惑，以便于线下教学时重点讲述。问卷星的操作也比较简单，还可以帮助分类收集、统计分析调查问题的数据。针对发布的预习资料，通过问卷星发布简短的有针对性的练习题给学生们，一方面让学生们能带着问题学习提高效率，另一方面可以让见习带教老师检查学生有什么知识点掌握欠佳。通过问卷星平台获得每位学生在预习中遇到的难点，并根据相关数据针对性地改进线下的教学方案和有重点地对学生进行讲解，督促学生形成良好的独立学习的习惯[13]。

3.2 线下见习教学

见习带教的线下教学针对学前学生的反馈，带教老师可以有针对性地给学生讲解疑点、难点，对于查体的手法也要在线下教学的时候确保准确性。关于问诊的技巧以关节肿痛、四肢关节、脊柱的查体为例，会有标准的评分标准。关节肿痛问诊的评分标准中不仅要求学生掌握疾病的症状和体征，而且要在问诊中要体现鉴别诊断的思路，除了对基本症状和伴随症状的询问，还要对患者的治疗过程进行询问，也需要学生对疾病的诊疗常规、常用药物的用法、用量、疗程有一定的了解。整个问诊过程要体现人文关怀、技巧和逻辑性等等。四肢关节检查评分标准和脊柱检查评分标准中不仅要求学生有标准的检查手法，还需要学生有一定的检查顺序和条理性，同样还要体现人文关怀等。如果时间允许可以逐个过关，也可以多种形式考察，比如可以抽查学生，也可以学生之间互评，还可以在学生现场查看患者的时候实际操作时进行评分，让学生充分掌握问诊和查体的技能。对于问诊和查体的教学都要规范化，评分标准的设定不仅为了让学生能更好、更规范地掌握其技巧，也为了让带教老师的教学内容同质化，评分标准应该是客观的、标准化的、综合的[14]。

学生掌握问诊和查体技巧后，分组对典型患者进行问诊、查体，带教老师从旁观察学生的实际操作能力，可以当场适当纠正，也可以查看完患者后对常见错误再集中讲解。在面对真正患者的问诊和查体与学习时会有些不同，这时可以锻炼学生的沟通、把控时间、语言技巧等方面的能力。带教老师应尽量放手，但不能放眼，既要给学生发挥的空间，也要有正确的引导和及时发现其中的错误，期间也要注意维持良好的医患关系。

查看完患者，后续在带教老师引导下进行病历讨论[15]。这一部分的教学以小组为单位，学生可先自行整理病历，再进行小组讨论。教学过程要多与学生增加互动，调动主动学习、启迪学生的思维，引导学生独立思考、分析，在互动中掌握知识[16]。带教老师引导学生如何做出正确的诊断，应该如何运用临床思维一步步进行鉴别诊断，为了明确患者的诊断、鉴别诊断、本病/并发症/合并症的严重程度、根据后续治疗需要如何安排进一步检查，明确以上问题后应如何进行制定个体化的治疗方案。尽量让每位学生都参与其中，在线下学习前学生已经经过基础知识的学习，还有课前的预习资料，但具体到某一例病人，其病情复杂或有各种合并症，如何把学到的知识应用到实际临床中，提高临床思维能力，这时需要带教老师引导，其过程需要循序渐进、阶梯化、多元化[17]。带教老师对每组学生的病历讨论的表现进行细则评分，如狼疮肾炎病例讨论评分标准，其中包括从诊断到鉴别诊断的思路；如何利用进一步检查排除其他诊断得出正确的诊断；如何明确疾病的程度和范围，最终根据疾病的具体情况给出完整的治疗方案，还有逻辑能力、人文关怀、临床技巧的考核也贯穿其中。

在带教的过程中，“师徒式”的带教模式不合适我们的规范化教学[18]。每一届的学生带教老师可能都不一样，但是教学内容应该都是一致、规范的，不能因为换了带教老师就出现带教质量的改变。带教老师应该有规划、有目的、规范地教学。学生们通过线下教学前的动员、预习，到线下教学这一阶段，在带教老师的引导下围绕中心目的——病史采集技巧、查体方法、临床思维培训、规范诊治，进行梳理、规范地培训学习。

3.3 课后

为了检查学生对风湿性疾病基本技能的掌握，利用QQ 群的发布在线作业功能[19]，要求每位学生上传各自查体的视频，带教老师给予点评。对风湿性疾病的基本技能对诊治是非常重要的，要打好基础，教学的内容增加了，学生掌握起来会有一定困难。通过线上发布预习资料和线下的教学，学生们对基本技能的规范学习有没有达到效果需要进一步检验。在课上时间有限，不一定能对每一名学生进行考核。通过QQ 群发布作业，每位学生都要完成一次专科的查体练习并上传，带教老师可以对每一名学生都进行检查，及时反馈给学生。如果遇到大部分学生都存在的问题也可以集中讲解。同时利用问卷星发布问卷调查[20]和布置一些练习题，以掌握学生在学习中的难点和考核的掌握情况。如果发现某个知识点有较多学生掌握欠佳，可及时在QQ 群中与学生探讨，必要时可利用腾讯课堂线上与学生进行交流。同样也是围绕见习带教的四个目的，不仅要让学生们接受培训，而且要确保他们过关。

另一方面，为了训练学生创新能力，教师还可布置一些开放性练习题，激发学生创新思维。这方面不一定强求，但是对于有兴趣的同学，也增加了一个学生和教师交流的平台，提高同学们的主动性。开放性的问题可以引出风湿免疫病中一些存在争议的论点，也可以是某些疾病诊断和治疗的新进展。这些问题的探索更多地需要学生们自行查阅文献。带教老师不仅要把现有的知识传授给学生们，还要启发学生自主学习、提高其解决问题的能力[21]。

4 效果及注意事项

4.1 课前准备

通过发布预习资料，给学生们补充了大课上没有讲到的教学内容。发布的资料不宜过长，可以是教学视频、微课、教学动画等等[22]，结合见习大纲，将复杂的问题简单化，抽象的问题形象化，便于学生理解。

4.2 教学要求

临床技能的培养要科学、标准、统一，在教学过程中应该使用统一的评分标准，规范临床能力考核，采用临床实境考核方式，直观地观察每位学生对于风湿性疾病临床技能的掌握情况，加深学生对风湿病的理解，激发学生对风湿病知识的学习，锻炼学生们临床思维、应变处置等能力。

4.3 课后延伸

认真记录学生们的反馈，学生的疑惑之处可能是这个知识点没有讲透彻，也可能是真的很难理解。多跟学生交流，可以做到教学相长，在反复的交流中不断也提高了教师的教学水平。

本文设计利用QQ 群为基础，将有限时间的见习带教进行延伸至线上，结合线下的教学，以求利用多种教学手段，启发、引导、培养学生实际操作能力，分析问题、解决问题的能力，人际交往、人文关怀能力。期间利用多种评分标准考核学生的掌握程度、规范带教内容，利用问卷调查的方式了解学生学习的难点、提高学生的主动性。通过线上、线下多种形式的交流，学生可及时知道自己对知识点掌握情况，并及时得到辅导。通过线上的平台，还可以让学习延伸得更长更远更深，激发学生得主动性和解决问题的能力。同时，带教老师通过学生的反馈可以掌握学生的短板，不断改进自己的带教水平。

综上所述，风湿性疾病是内科学中很重要的一类疾病，由于此类疾病累及全身的器官很多，疾病异质性大，覆盖面广、知识点多，对于医学生的学习有一定的难度。但是在本科教育中对风湿性疾病针对性的学习课时少，无论是广度还是深度都不能达到临床要求，也不能系统地为学生讲解。见习的学习对于学生关于风湿性疾病学习、梳理、临床技能的掌握、临床思维的锻炼、疾病诊疗的深入掌握是非常重要的。