中西医外治法在颞下颌关节紊乱病中的应用进展*

黄林丽 吴 斌 田博文 付 洋△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021）

颞下颌关节紊乱病（TMD）也称为颞下颌关节紊乱综合征，好发于20～30岁的青壮年，女性多见，全世界的患病率约为20%［1］，而中国人的患病率高达29.1%［2］。现代医学对TMD 的发病原因和发病机制尚未完全阐明，目前主要认为由社会心理精神压力、寒冷刺激、遭受外力创伤、长期关节负荷过重、关节咬合解剖异常、激素水平、自身免疫及遗传等因素引起的以颞下颌关节区软组织疼痛、关节弹响、关节功能障碍为主的临床表现［3-4］。除三大临床症状外，患者还常伴有头晕、头颈部疼痛、耳周疼痛、耳鸣等症状［5］，加之该病长期反复发作、迁延难愈的特点，严重影响患者的工作效率和生活质量，使患者容易产生抑郁、焦虑、消极心理，更有甚者出现睡眠、记忆力障碍及疲劳倦怠等不良事件。中医将TMD 归为“痹证”范畴，多是由风寒湿三邪相结合外袭面颊［6］，导致局部经络阻滞不通，气血运行不畅，经筋拘急疼痛，关节筋膜粘连活动受限。临床上常用的治疗主要是中西医的内外疗法，其中外治法具有用时较短、疗效确切、简便价廉、毒副作用小、安全性高等诸多优势。本文总结了近几年来针对TMD治疗的常见中西医外治疗法的应用进展，以期为临床治疗提供更多参考依据。

1 中医外治法

中医外治法治以温经通络、散寒止痛、滑利关节，通过药罐、针刺、推拿手法、端旋法等方式治疗，取得显著效果。

1.1 中医药罐

中医药罐疗法是一种将药物与拔罐相结合的疗法，能最大程度地发挥中药的作用。据报道，郭立华等［7］用中医药罐疗法治疗TMD 患者，选择疾病疼痛容易发生的颞下颌关节肌肉附着起始处的下关和颊车穴位，将白芷和三七酒精浸液倒入拔罐器中，再倒置于穴位上，然后拔罐使药液与患者皮肤充分接触，促使药液渗进腠理发挥药效。结果治疗组总有效率为93%，对照组总有效率为76%，治疗组优于对照组。综上文献表明中医药罐疗法疗效确切，但应注意预防过敏体质患者对药物酒精过敏出现皮肤红肿起疱等现象。

1.2 针刺

针刺疗法是治疗TMD 的中医传统特色疗法，其治疗效果突出，充分体现了“药之不达，针之所及”的中医理论思想。现代医学研究发现，针刺能有效改善组织血液灌注，减轻炎症刺激，提高疼痛阈值，具有明显的镇痛作用［8］。临床上针对TMD 的针刺疗法可分为耳针、电针、头皮针、扬刺、浮刺针、复式针刺。

1.2.1 耳针 耳针通过刺激耳穴可以缓解颞下颌关节肌肉痉挛，达到疏通经络、行气止痛的目的。邱硕［9］通过“邱氏”耳针夹刺激TMD 患者患侧对屏尖、神门、肾上腺、下颌、神门穴位，发现“邱氏”耳针夹治疗TMD 具有即刻镇痛和改善关节开口活动度的效果，与普通体针相比具有疗效显著、无创伤、感染率低、安全性高、简便易行的优势，这对于既想借助保守针具治疗但又畏惧长针的患者尤为适宜。

1.2.2 电针 电针是指先通过毫针刺入人体穴位得气之后，再用电针仪给予不同频率的生物电流，将针刺与电流相结合作用于患者经络穴位的疗法。在原有针刺疗效上加重刺激强度，提高内源性阿片肽的表达水平，增强镇静止痛作用［10］。汪洋等［11］对30例TMD 患者施用电针治疗，针刺下关、颊车、听宫、阿是穴、合谷，配合疏密波电流，刺激颞下颌关节区，协同咀嚼肌、翼内肌、翼外肌的收缩和舒张，从而改善TMD 患者的功能障碍和疼痛症状，结果显示总有效率96.55%。

1.2.3 头皮针 头皮针是指针刺作用于头部这个汇聚多条阳经的特殊部位，影响全身各脏腑经络从而进一步发挥治疗作用的治疗方式。该疗法能抑制相关炎性因子的表达，从而减轻疼痛感。另外，该疗法在调神、降压、宁心方面比常规针刺更有优势，可用于紧张等心理问题引起的TMD。马欣雨［12］对35 例TMD 患者采用头皮针治疗，选取患者神庭、百会穴、患侧对侧顶颞前、后斜线下2/5处、颞前线，然后保持0.5～0.8寸的深度进行快速捻转进针治疗。经1 个疗程治疗后，结果显示头皮针治疗比常规针刺治疗在缓解肌肉疼痛、改善颞下颌关节功能障碍方面更有优势。

1.2.4 扬刺 扬刺法是一种局部多针刺法，即在所选穴位上针刺1 针，然后在穴位的上下左右各浅刺1 针，共有5针。这种疗法能扩大针刺穴位的刺激范围，增大刺激力度，更好发挥主穴的温经通络、散寒止痛效果。张重阳［13］进行一项主要扬刺下关穴来治疗TMD的前瞻性研究，首先针刺提插捻转TMD患者下关穴，然后在下关穴周围旁开0.3～0.5寸针尖朝向下关穴斜刺4针行扬刺治疗，最后常规针刺颧髎、颊车、翳风、双侧合谷、神庭、百会。经4 周治疗后，结果显示该疗法可以有效缓解TMD 患者的面部肌肉疼痛，改善下颌关节运动受限障碍及咀嚼肌咀嚼受限程度，减轻关节杂音，缓解患者的抑郁、焦虑情绪，提高日常生活工作质量。

1.2.5 浮刺针 浮刺针法是指作用于皮下的浅层结缔组织，即运针于中医的腠理部位，激发腠理卫气的行气行血、舒筋通络、荣养肌肉的作用，调和营卫，缓解筋脉肌肉拘急痉挛疼痛的疗法。黄蓝［14］选取TMD 患者最为疼痛的压痛点作为阿是穴并行浮刺手法针刺治疗，其余穴位配合行常规针刺治疗，经3 个疗程治疗后，发现浮刺阿是穴手法较于常规针刺法在缓解肌肉压痛方面起效更快；在改善患者主观负面情绪、调节情志方面更优；远期疗效持续更久，复发率更低。

1.2.6 复式针刺 自宋代以后，许多针灸家根据临床实践创造出丰富多彩的复式针刺手法，其中出自明代医家徐凤《金针赋》的“龙虎交战法”就是以左转右转两法反复交替进行形似“交战”为名［15］。齐红梅等［16］采用“龙虎交战”针法治疗34 例TMD 患者，通过反复左右、正反方向节律性交替捻转，补泻兼施，针体牵拉、缠绕肌纤维，迅速对相关的腧穴及周边组织产生有效刺激，舒筋活络，改善血液循环和神经压迫，达到抗炎消肿止痛的效果。经10 d 治疗后，治疗组在疼痛数字评价量表（NRS）评分、颞下颌关节功能指数均较前有所改善，治疗组总有效率为94.1%，对照组总有效率为64.7%，两组疗效差异具有统计学意义。

综上，针刺疗法治疗TMD 方式多样，有效率高，在改善软组织疼痛与关节功能障碍上有肯定疗效。但TMD 针刺取穴多是以头面部为主，其头面部血管神经丰富而感觉灵敏，针刺时特别容易出现出血、血肿、淤青、晕针、滞针，增加临床操作风险和患者的心理负担，需做对应处理措施和安抚患者情绪的准备。

1.3 推拿手法

推拿手法是中国古老的疾病治疗手法，医师通过手或者身体其他部位，按照各种特定的技巧动作，遵循中医辨证论治和整体观念，在患者身体局部病灶部位以及特定的穴位、阿是穴等位置进行推拿，刺激经脉穴位发挥相应功效，活血行气，舒筋通络止痛，调节病灶神经肌肉组织以达到“筋柔而骨正”的目的。闫梦寒等［17］采用推拿手法治疗40 例TMD 中属于咀嚼肌紊乱型的中老年患者，经治疗后与对照组相比，推拿手法治疗总有效率为95.00%，且关节功能障碍指数（DI）、咀嚼肌肉触压诊指数、颞下颌关节紊乱指数（CMI）和NRS评分也均优于对照组，可有效改善患者病灶肌肉韧带挛缩粘连，提高咀嚼肌咀嚼能力，改善颞下颌关节的活动度和弹响，改善局部微循环，促进筋膜炎症的吸收，从而减轻缓解疼痛。王友仁［18］在治疗TMD中坚持“治病求本、标本兼治、按动结合、选穴精当”的原则，采用松筋法、调颈法、颞下颌推挤法和点穴按动法相结合的手法，松解病灶软组织，调整颞下颌韧带、蝶下颌韧带、颈突下颌韧带使其顺筋归位，纠正关节盘偏歪异常，滑利关节，恢复关节生物学平衡状态，达到“正筋先正骨，骨正筋自舒”的目的。在临床上治疗TMD 患者的疼痛、弹响、关节活动受限有良好的疗效。

综上文献表明，推拿手法对于筋膜韧带粘连、关节盘异常错位等引起的TMD 治疗效果明显，但医师在使用推拿手法时应掌握力度，力度太小则效果不佳，力度太大则会造成二次伤害，因此与患者应做好沟通，得到患者及时反馈是必要的。

1.4 端旋法

端旋法是一种针对性强、稳定性好、安全性高且疗效显著的TMD 治疗手法，主要以舒筋通络、理筋整复为治疗原则。医师先通过双手拇指内置于患者口腔下颌磨牙处，其余四指外托下颌角，内外手法稳定关节便于合理施加手法治疗力度，然后端提下颌骨关节及小幅度的左右旋转，根据下颌关节活动阻力情况扩大阻力方向的旋转活动度，从而松解TMD 患者相互粘连的软组织，减轻颞下颌关节腔里面的压力，促使炎症介质消散、吸收，缓解疼痛情况，整复颞下颌关节恢复至正常活动度，改善张口闭口异常活动情况。王振［19］对30例TMD 患者施用端旋法治疗，结果较常规推拿手法的总有效率高，提示疗效更显著。

2 西医外治法

2.1 体外冲击波

体外冲击波疗法是一种广泛用于软组织损伤的非侵入性并且安全性很高的物理疗法，通过减压和压缩（稀疏和致密）交替介质的扩散，施加空化力、拉伸力和剪切力，以实现对组织细胞的非破坏性机械刺激，激活组织细胞的自愈机制［20］，提高新陈代谢，从而引起粘连软组织间的弹性变形松解，改善血液与淋巴循环，减轻炎性反应和水肿，降低局部神经敏感性，缓解TMD引起的疼痛症状，促进组织修复。王凤钗等［21］采用体外冲击波疗法治疗TMD 取得显著的临床疗效，特别是其治疗效果随治疗频次的增多而出现时间依赖性和累积效应，在治疗后1月的随访中未出现病情反复情况。

2.2 光生物调节

该疗法是一种通过光子能量改变人体组织生物活性的治疗方式。其通过激光或者二极管激光等光能靠近或接触局部皮肤，光能量穿透皮肤到达患者受损组织的细胞线粒体，线粒体内的细胞发色团吸收光能量并激活细胞色素C，导致一氧化氮、活性酶的产生和三磷酸腺苷的增加，从而产生非热效应和光化学反应，影响环氧化酶2、前列腺素等炎症介质的合成和释放，降低神经疼痛敏感性，减少神经传导，达到控制炎症、缓解疼痛和辅助病灶组织修复的目的［22-24］。因其具有良好的抗炎镇痛效果、非侵入性、安全性高、副作用小的优势而被临床用于治疗TMD。刘小雅等［25］的一项关于光生物调节治疗TMD 患者疼痛效果的Meta 分析报告发现，光生物调节治疗TMD 能明显改善患者疼痛症状，对慢性疼痛患者也有较好的疗效。但也需注意的是光生物调节治疗不能恢复下颌关节盘-髁突的生理位置，对下颌关节运动障碍改善不佳。

2.3 咬合板

咬合板治疗对于TMD 具有较强的针对性，能够增加颞下颌关节间的距离，降低关节腔内的压力，调整关节盘错乱，改变咬合接触状态，调整并稳定髁状突-关节盘-关节窝位置关系使其保持正常生理平衡，以及放松局部肌肉纤维组织紧张过度状态，缓解咀嚼肌痉挛引起的疼痛。袁亮［26］采用对照试验的方法观察上颌全牙弓垫与西药分别治疗39例TMD患者的临床疗效，结果显示治疗后的上颌全牙弓垫治疗组的张口度大于对照组，生活质量评分高于对照组，临床治疗总有效率高于对照组，表明上颌全牙弓垫治疗在重塑颞下颌关节、提升张口活动度、减轻咀嚼肌疼痛方面优于药物治疗。

2.4 半导体激光

它是治疗TMD 比较成熟的理疗手段，其利用热效应、光化学及电磁作用原理，将激光渗透至人体深层组织，被组织吸收后转化为生物能，进一步发挥消肿镇痛、促进组织修复生长等作用［27］。郑燕媚［28］对31 例TMD 患者应用半导体激光机治疗，选择患者关节区、颞肌、翼内肌、翼外肌、咬肌等疼痛部位进行低功率的接触性激光照射，借助激光的生物电、化学的热效应直接影响人体组织，改善患者局部血液微循环和促进炎症因子的加速分解，从而减轻组织充血和水肿，抗炎止痛。经治疗后，观察组总有效率为96.77%，对照组总有效率为77.41%，两者比较差异具有统计学意义，结果表明该疗法可以明显改善患者身体功能，最大限度地降低患者疼痛感。但也应警惕病程长、反复发作、颞下颌关节出现器质性改变的患者，在经过半导体激光机治疗后症状虽然得到改善，但并未完全治愈，在后期容易出现病情复发的风险。因此在治疗过程中，根据患者具体病情制定个体化的激光作用时间及激光波长、性能的选择是需考虑的，并且治疗后需动态随访患者病情改变。

2.5 康复手法

康复手法是一种确切有效的TMD 保守治疗方法，在人体解剖学的基础上通过力学作用对病灶关节、肌肉、韧带、筋膜等进行松动、牵引、整复，促进粘连软组织松解、血液淋巴结循环、炎性渗出物吸收、关节重塑平衡，达到消肿止痛、改善关节功能障碍的目的。李飞等［29］采用手法（软组织松动术、颞下颌关节松动术）治疗TMD 关节盘不可复性前移位伴肌筋膜疼痛，经过5次治疗后发现TMD 患者的关节疼痛、张口受限、咀嚼疼痛症状得到有效改善。叶海程等［30］通过基于颞下颌关节动能系统整体康复的手法治疗TMD 患者，发现手法治疗组的DI 及CMI 明显低于常规理疗组，表明手法治疗除了镇痛、缓解张口受限以外，在调整颞下颌关节紊乱、恢复关节功能、改善最大开口度方面比常规理疗更有优势。

综上文献表明，康复手法治疗改善患者疼痛和颞下颌关节紊乱、关节功能障碍症状效果显著，特别是最大开口度的缓解最为明显，但对于伴有骨质改变、关节弹响的治疗效果不佳，需结合其他治疗手段协同治疗。

2.6 手术

手术疗法适用于颞下颌关节器质性改变或者保守治疗效果不佳的TMD 患者，目前主要有颞下颌关节镜微创手术和开放手术。但由于开放手术并发症较多、手术风险高、手术后疤痕明显等各种不良因素，现在选择开放手术治疗的患者很少。而关节镜手术与开放手术相比，具有手术创口小、组织损伤小、并发症少、手术时间短、出血少、安全性高、疗效持久、恢复期皮肤瘢痕不明显、患者接受程度高等特点［31］。陈传鸿［32］采用关节镜手术治疗40 例TMD 患者，从耳屏前的2 个切口处深入到颞下颌关节腔内，先后冲洗关节腔、切除部分关节囊、复位关节盘，彻底清除腔内的漂浮、纤维渗出物以及关节液里的炎症介质，恢复关节盘生理性滑动、转动功能，达到抗炎止痛、增大开口度的效果。随访2 年后发现试验组治疗有效率为95.00%，采用关节灌洗治疗的对照组治疗有效率为80.00%，两者数据差异具有统计学意义。

3 中西医联合外治法

中医外治法和西医外治法在治疗TMD 上都各有一定的优劣势和局限性，因此临床上将中西医外治法联合起来，相辅相成，协同治疗TMD 能获得更大的疗效，并能降低复发率，远期疗效持久。寿依群等［8］联合温针灸和康复训练治疗TMD 患者，与对照组口服外用消炎止痛药相比，其联合治疗组能有效缓解疾病疼痛症状，减轻颞下颌关节功能障碍，促进关节功能恢复。伍沃操［33］将内外推拿疗法与关节松动术结合起来治疗TMD，用按揉、弹拨等技巧在患者局部穴位、条索硬结处进行手法推拿，激发腧穴经气，舒筋活络止痛，再结合关节松动术对挛缩紧张的肌肉肌腱进行长轴牵引以及前后、侧向滑动关节，松解肌肉肌腱粘连，改善血液循环，促进炎症消退，纠正关节偏歪情况，改善开口活动度，促进维持正确的生理运动模式。

4 展 望

中西医外治法凭借用时较短、疗效确切、简便价廉、对内脏毒副作用小、安全性高等诸多优势在TMD的治疗运用，起到了帮助TMD 患者改善临床症状、恢复功能正常运行、促进身心健康、提高社会工作生活质量的作用。但回顾文献发现，目前临床研究TMD 治疗存在诸多不足。首先，该病具有长期反复发作、迁延难愈的特点，临床对TMD 治疗研究观察时间应延长，以年为单位，更准确地反馈相关治法的疗效。其次，对于TMD 的病因病机尚未得到确切的阐释，同样TMD 的诊断也没有统一的标准，这就容易造成TMD 治疗缺乏科学性和统一性；再次，大多数临床研究TMD 治疗的研究样本量太少，并且评价疗效指标中存在主观指标过多、客观指标过少的情况，这使疗效评估结果缺乏准确性、有效性。最后，上述这些外治法虽然在治疗TMD均获得一定的效果，但每种外治法有各自的优劣性和局限性，临床医师应根据患者的具体病情和个体差异选用针对性的外治疗法，使治疗有针对性、个体性。因此，未来对TMD 的研究中，我们要注重TMD 病因病机的探索阐释和诊断的诠释，开展大样本、多中心、中远期、科学客观的临床研究，提高医师对各种外治法优劣性的了解和掌握，用最小的代价获得最大的治疗效果，同时将中西医外治法结合起来，协同发挥最大作用。