重症监护室患者黏膜压力性损伤的研究进展

刘天贶,刘 欢,李坪春,刘逸文

医疗器械相关性压力性损伤(medical device related pressure injury, MDRPI)是由患者的支持治疗设备引起的,分为医疗器械相关皮肤压力性损伤(MDR-S injury)和医疗器械相关黏膜压力性损伤(mucosal membrane pressure injury, MMPI)[1]。MDRPI近年来得到了学者更多的关注,尤其是疫情发生后,但对黏膜上发生的压力性损伤(pressure injury, PI)关注仍非常有限。黏膜压力性损伤的发生可增加患者痛苦和加重医疗负担,且由于其发生部位较隐匿,不易被医务人员早期发现和及时干预,从而导致患者及家属不理解而引发医疗纠纷。重症监护室(intensive care unit, ICU)患者因病情危重,常依赖于多种监护设备和支持治疗仪器,是医疗器械相关压力性损伤和黏膜压力性损伤的高发人群[2]。2016年国际压力性损伤患病率数据的回顾性分析,89%的数据报告来自于ICU[1]。Barakat[3]研究也显示68%MDRPI发生在ICU。另外多个研究表明黏膜压力性损伤在ICU患者中更为普遍[2,4,5]。ICU患者的黏膜压力性损伤问题值得关注。现对ICU患者黏膜压力性损伤的研究进行综述,以期提高其临床关注度、指导临床实践,为黏膜压力性损伤的分期、评估、治疗、预防等进一步研究提供依据。

1 黏膜压力性损伤概念的提出

美国压力损伤顾问小组((National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP)在2008和2011年相继发表的关于黏膜压力性损伤声明中认识到,舌、胃肠道、尿道、鼻孔、阴道管壁等黏膜组织容易受到气管插管等其他医疗设备的影响。2014年压力性损伤国际指南发布,引发了相关领域学者对黏膜压力性损伤的进一步关注,并建议将黏膜压力性损伤纳入患病率和发病率的研究[6]。2016年4月,NPIAP在对压力性损伤的定义中正式提出了“医疗器械相关压力性损伤”和“黏膜压力性损伤”两个概念[1]。黏膜压力性损伤被定义为损伤部位位于黏膜,并且该部位具有相关医疗器械使用史[1]。黏膜组织易受到医疗设备的压力而发生缺血并导致溃疡。黏膜损伤后,难以检测到非分支性红斑、不形成瘢痕、发生部位较隐蔽,致其严重性未得到临床重视。在更新的2019年国际指南中,再一次强调PI不仅发生在皮肤表面,也可能发生在黏膜上、黏膜内、黏膜下;医务人员不局限于关注体表皮肤,也应重视医疗器械引起的黏膜(呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道)压力性损伤[7]。由上可见,黏膜压力性损伤作为一种医源性伤害,在近10多年正逐渐受到关注,但对其认识还处于初级阶段。

2 ICU患者黏膜压力性损伤发生率

虽然早有指南建议将黏膜压力性损伤单独纳入患病率和发病率研究[6],然而国际压力性损伤发生率(International Pressure Ulcer Prevalence,IPUP)调查中最初将黏膜压力性损伤报告为PI的“不确定”阶段,至2018年其调查数据表中才加上了“黏膜上的PI”字段[8]。目前的相关研究中还没有以黏膜压力性损伤为主要结局指标的流行病学调查,仅在少数医疗器械相关性压力性损伤研究中提到了黏膜压力性损伤的发生情况。Barakat等[3]对179例ICU患者进行观察,最终发生黏膜压力性损伤患者20例,发生率为11.2%。Coyer等[9]对澳大利亚和美国6个重症监护室的483例患者调查显示,黏膜压力性损伤发生率为1.45%(7/483),该学者在其后续研究又报道了黏膜压力性损伤发生率为3.7%(11/296)[2]。另一项研究结果显示在美国心脏ICU儿科患者中,黏膜压力性损伤发生率为1.19%(8/674)[10]。国内学者Dang等[11]对广东省30家ICU黏膜压力性损伤总体患病率报道为2.16%(15/694)。由上可见,不同地区、不同人群报道的ICU 黏膜压力性损伤发生率略有差异。仅一项报道结果差异较大,超过10%,可能与其研究样本量较小有关。最新的一项系统评价也表明,目前严重缺乏黏膜压力性损伤研究,没有足够证据来估计重症监护环境中黏膜压力性损伤的发病率和患病率[12]。虽然黏膜压力性损伤发病率和患病率报告较少,但值得关注的是,在多个研究[2,4,10,12,13]中均提到黏膜压力性损伤在PI或者MDRPI中所占比例不容忽视。一项在ICU的研究中报道,在101个医疗器械相关压力性损伤部位中,黏膜压力性损伤占42个,占比42%[13]。而在对ICU先心病儿科患者MDRPI队列研究中显示,黏膜压力性损伤占14%[4]。Coyer[2]研究也显示在ICU患者PI的发生中,黏膜压力性损伤所占比例(22%)明显高于非ICU患者(2%)。不同研究中ICU患者黏膜压力性损伤所占比例差异较大,可能与各研究的观测手段、评价标准、研究对象及地域的不同有关。

3 ICU黏膜压力性损伤的分期

国际压力性损伤分期系统是基于皮肤解剖学特征制定,区分皮肤的部分或者全层组织缺损[7]。黏膜由上皮层和固有层组成,缺乏皮肤的保护性角化层,且不再上皮化。黏膜压力性损伤一旦发生,随即形成浅表的开放性的创面,视觉上无法与更深层次的溃疡区别,且黏膜中如有凝块形成,类似III期PI中观察到的腐肉,但实为软血凝块,因而不可使用皮肤PI分期系统进行分期[14]。包括NPIAP、EPUAP等组织在多个声明和指南[6,7]中均明确说明,由于黏膜组织学特征,压力性伤损伤分期系统不能用于黏膜压力性损伤的分期。

目前还没有公认的黏膜压力性损伤分类系统。Reaper等[15]通过重症医生、重症护理人员、护理教育者、伤口管理专家、ICU气管插管患者组成的MDT团队,开发了可用于评估口腔黏膜压力性损伤严重程度量表(The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale, ROMPIS)。该量表将口腔黏膜压力性损伤程度划分为3个阶段。但该研究为单中心小样本调查,其内容的有效性、评估者的可靠性等需要进一步的验证和改进。另外Shapira-Galitz[16]及其研究团队在ICU置入鼻胃管造成的鼻黏膜压力性损伤的患者中,对患者损伤程度进行了分级。然而研究未报道分级制定的依据和流程,没有对分级的临床实用性进行评价验证,分级内容较为笼统,需要更深入的研究进行完善。

4 ICU黏膜压力性损伤的风险评估

目前还没有专门的黏膜压力性损伤风险评估量表。多位学者开发的ICU患者专用的压力性损伤风险评估量表,如COMHON量表、PURPOSE T量表、Cubbin&Jackson量表等[17],在危重患者PI风险评估中较有优势,但均缺乏器械相关因素的评估条目,因此对黏膜压力性损伤的风险评估适用性差。而Braden[14]表量作为普适性压力性损伤风险评估量,也被研究证明其在评估器械压力性损伤中不具有特异性。国内有学者[18]构建的ICU患者医疗器械相关压力性损伤风险评估量中,包括了器械的种类、材质、使用时间、接触部位的感知觉、压力等级等指标,可为ICU患者的黏膜压力性损伤风险评估提供一定的参考,但量表针对皮肤损伤,缺乏黏膜损伤风险的特征性。Choi等[19]基于机器学习法构建ICU气管插管患者口腔黏膜压力性损伤发生风险预测模型,显示口腔上颌黏膜压力性损伤风险预测模型由3个因素(牙垫、气管插管固定器、皮质类固醇的使用)组成,模型开发准确率为79%,敏感性和特异性分别为60.0%和89.1%。晏蓉等[20]通过德尔菲法建立了鼻黏膜压力性损伤的风险预警分级标准,划分为0级,正常,黏膜光滑,湿润,淡红色;1级,患者主诉疼痛,刺激感,干燥,无压痕;2级,有压痕,停止压迫时压痕会消失,黏膜完整;3级,有压痕,停止压迫时压痕不消失,黏膜破损,或可见骨/软骨组织。因此,尽管有研究开始关注黏膜压力性损伤风险预测问题,仍缺乏指导性的风险评估工具,亟需开发相关工具量表来指导临床工作。

5 ICU黏膜压力性损伤的影响因素

5.1 生物力学因素文献[19]报道器械或者固定支架质地坚硬,弹性小,型号与患者不匹配等均会增加黏膜压力性损伤的发生风险。器械材质过硬或型号不符,可能会改变器械与黏膜部位的接触面积,加大对黏膜的压力,发生血管阻滞,导致黏膜压力性损伤的发生和发展[1,21]。而Hanonu等[22]研究显示器械留置时间越长,黏膜损伤越严重。同时学者Bonfim等[23]对新生儿重症患者研究中也发现,患儿鼻黏膜损伤的严重程度与持续正压通气(CPAP)治疗时间呈正相关。国内学者李环[24]等发现,黏膜压力性损伤的发生率与医疗器械使用的数量有关。由此可见,医疗器械的使用时间和使用数量也为ICU患者黏膜压力性损伤发生的影响因素。另外黏膜压力性损伤还与医疗器械的固定方式有关,韩国研究者[25]指出ICU气管插管患者,使用气管插管固定器者比使用绵绳或橡胶带固定者更易发生口腔黏膜压力性损伤,可能因为绵绳或橡胶带更贴合患者面部,施加的压力更小。

5.2 患者生理因素多个研究[3,23,26]报道,黏膜压力性损伤发生与患者年龄有关。Barakat[3]研究显示,年龄小于3岁或大于60岁的ICU患者更易发生黏膜压力性损伤。另一项关于PICU早产儿研究说明,早产儿黏膜脆弱,在出生2～4天最易发生损伤,胎龄越小越容易发生黏膜压力性损伤[26]。文献[16,19,27]显示,患者的意识水平、APACHE-II评分、血清白蛋白水平均与黏膜压力性损伤的发生呈显著相关性。患者意识状况越好,越容易感知器械带来负面感受,发生躁动、牵拉、咬合等行为[25,27],APACHE-II评分越高代表患者病情越严重,可能需要的支持生命的治疗设备越多[28]。而血清白蛋白水平是传统的被认为影响PI愈合的营养指标[19]。

6 ICU黏膜压力性损伤的预防措施

6.1 加强医务人员黏膜压力性损伤知识培训临床医务人员对黏膜压力性损伤的认知和关注度不足。大多医疗机构现有的质控体系未将黏膜压力性损伤作为单独的指标项目[12]。这提示管理者应加强对医务人员的黏膜压力性损伤的概念、目前已有的分期方法、流行病学特征、医疗器械的使用方法进行培训,提高临床对黏膜压力性损伤的关注度。特别是在尿道黏膜、气道黏膜和消化道黏膜等难以发现和评估损伤的部位,需给予更多的关注。研究[10]显示,预防黏膜压力性损伤需要多学科参与,加强教育培训,使护士可以实施基于循证的监测方案和干预措施。

6.2 调整器械的放置位置一项关于气管插管应放于口腔中心还是嘴角对比研究中发现,两位置口腔黏膜压力性损伤发生率无统计学差异,表明气管插管在口腔中无“安全”的放置位置,建议定时更换插管位置,预防黏膜压力性损伤的发生[21]。而另一项关于鼻胃管对黏膜损伤研究中同样推荐鼻胃管应在两个鼻孔中交替放置,如鼻黏膜已经存在PI,则推荐经口安置胃管[16]。重新定位黏膜上的医疗器械,使机械压力重新分布,可有效预防黏膜压力性损伤的发生与发展[29]。

6.3 器械的合理选择和预防性敷料的使用文献[20,28]报道,对器械材料、型号及改良型用具的合理选择可预防黏膜压力性损伤的发生。国内有研究建议,选择适合患者的鼻导管型号、材料选用聚氨酯或硅胶等器械,以预防黏膜压力性损伤发生[20]。Sayan等[28]研究显示新生儿持续正压通气(CPAP)治疗选用鼻罩替代双鼻塞导管,可降低黏膜压力性损伤的发生率。Cherng[30]使用的改良型鼻气管插管,鼻腔外露部插管呈直角,管角的方向转向鼻子侧面,可减少对鼻腔直接压迫。而关于预防性敷料的使用,分为涂剂和敷料两种。多个有研究[16,31]分别采用了石蜡油、凝乳激素、脂性复合物软膏、生物活性保护剂或者中药涂抹剂等,均显示了一定的预防黏膜压力性损伤发生的作用。另有研究[32～34]采用柔软的聚乙烯海绵缓冲垫、聚乙烯醇(PVA)海绵,水活性敷料等特殊制定的预防性缓冲垫也可预防黏膜压力性损伤的发生。

综上,黏膜压力性损伤在近年来得到了该领域国际组织和研究者更多的关注,然而相关研究还很局限。各级医疗机构质控指标体系还没有纳入黏膜压力性损伤的发生及发展程度,无以黏膜压力性损伤发病率和患病率为主要结局指标研究,缺乏有针对性的干预措施。还没有权威的黏膜压力性损伤的风险评估工具和损伤分级系统。已有的黏膜压力性损伤相关研究,大多未说明在使用器械前黏膜的情况,且无法区分是器械所致的创伤性的黏膜损伤,还是压力性的黏膜损伤。ICU患者病情危重,生命支持和监测仪器设备多,黏膜压力性损伤的发生率高,对患者伤害大。因此,未来需完善黏膜压力性损伤的管理方案,开发科学的评估工具和分级系统,建立基于循证的标准化预防管理策略,完善黏膜压力性损伤的上报流程,同时加强医务人员的培训,从而降低ICU患者黏膜压力性损伤的发生率。