区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛的研究进展

赵蜀川, 徐广民,2△,李明芳

肝脏手术术后疼痛剧烈,中重度疼痛发生率为45.95%,疼痛部位以切口痛最常见,术后3个月慢性疼痛发生率高达18.97%[1]。疼痛控制不佳会导致神经内分泌应激反应的发生,心脑血管事件、肺部并发症等增加,住院时间延长[2],目前常用的肝脏术后疼痛控制方式是全身静脉镇痛及神经阻滞镇痛[3,4],全身静脉注射镇痛药(如阿片类药物和非甾体类抗炎药)存在潜在的副作用,如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、消化道出血和肾功能衰竭等[4]。近年来,随着加速康复外科理念的发展,区域神经阻滞技术在肝脏术后镇痛中广泛运用,方式多样且各有优缺点。常见的区域神经阻滞有胸椎硬膜外神经阻滞、胸椎椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、腰方肌阻滞等技术。本文就区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛的研究进展进行综述,旨在为临床应用提供一定依据和参考。

1 肝脏的神经支配

肝脏的神经[5]主要来自T7～T9交感神经、延髓发出的副交感神经(左右两侧迷走神经)及右侧膈神经,并在入肝血管周围形成神经丛,由肝门入肝,大多与肝动脉和胆管伴行。肝的传入(感觉)神经是右侧膈神经,对切割、穿刺的痛觉不敏感。

2 区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛中的应用

2.1 胸椎硬膜外神经阻滞(thoracic epidural anesthesia, TEA)TEA是在T7～T8或T8～T9棘突间进行硬膜外腔穿刺,穿刺针达到硬膜外间隙给麻醉药物阻滞脊神经。Aloia等[6]在开腹肝胆胰切除术后TEA与静脉自控镇痛随机对照试验中,TEA组留置硬膜外导管输注0.075%的布比卡因和5 mg/ml的氢吗啡酮以5～8 ml/h持续进行镇痛,在手术后的最初48小时内显示TEA提供了优越的疼痛控制,提高了患者满意度,在手术并发症、麻醉并发症、住院时间方面均无缺陷。Schreiber等[7]在开腹肝脏切除术后TEA与TPVB随机对照试验中,手术结束时经硬膜外导管(5～6 ml/h)或椎旁导管(每侧7 ml/h)输注0.2%罗比卡因,未发现导管相关并发症,硬膜外组的主要预后疼痛评分显著降低,虽然在术后24小时,硬膜外组的平均动脉压较基线显著降低,但围术期升压药物以及血液制品的使用并没有显著增加。

硬膜外神经阻滞因其术后镇痛明确,能显著减少阿片类药物的用量,曾是胸腹部术后镇痛的金标准。然而,TEA也可能导致围手术期低血压,需要过多的液体和血液制品输注[8],另外肝脏切除术后凝血功能障碍的发生率较高,可导致硬膜外拔管操作出血风险增高[8]。TEA因操作难度较大,有硬膜外导管相关并发症、低血压、硬膜外血肿、尿潴留、瘙痒等不良反应备受麻醉医师质疑,目前TEA在肝脏切除术后镇痛中的应用较少。

2.2 胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)TPVB是在椎间孔(椎旁间隙)附近的脊神经处注射局麻药,从而阻断一侧的感觉、运动和交感神经,达到同侧躯体阻滞的效果。Yanovski等[9]在T10水平行TPVB,通过导管注入造影剂后影像检查提示:造影剂从T4～T5椎间盘到T10～T11椎间盘平行于脊柱纵向和第五肋至第十肋间神经都有显影,研究表明椎旁间隙上下是连续且和肋间隙之间相互交通。

Mistry等[10]对活肝供体术后疼痛的回顾性研究中,手术开始前用0.2%罗哌卡因以10～14 ml/h持续椎旁阻滞,证明TPVB的使用显著减少了术后3天疼痛,尤其是术后第一天差异最显著。Chen等[11]对开腹肝右叶切除术的患者行T7水平TPVB并留置导管,手术结束前20 min,通过椎旁导管推注0.2%罗哌卡因10 ml,用0.2%罗哌卡因以6 ml/h持续右侧椎旁阻滞,结果显示术后24 h椎旁组休息和咳嗽时的疼痛强度(NRS评分)显著降低,满意度更高,在术后并发症和住院时间方面无差异。荟萃分析表明,TPVB与TEA相比,有更少的尿潴留、术后恶心呕吐和低血压等副作用,TPVB组的技术失败率也低于硬膜外镇痛组,同时肝脏术后内脏疼痛通过TPVB成功控制[12,13]。虽然PVB的常见问题是潜在的气胸、血管或神经损伤、导管移位等风险。但椎旁神经阻滞技术较简单,随着超声的普及,成功率可显著提高。

2.3 腹横筋膜平面阻滞(transversus abdominus plane block, TAP)TAP阻滞是一种筋膜平面阻滞,在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面内注射局麻药可有效阻断腹部感觉神经分布。McDonnell等[14]报道的传统入路注射剂的分布在T10和L1之间,似乎难以有效达到肝脏切除术切口平面,而Lee[15]报道的肋下入路TAP阻断的最大范围可达T7～L1之间,用于阻断腹壁内脊神经的感觉传入,更适合上腹部手术。

Zhang等[16]在腹腔镜肝脏切除术后疼痛的随机对照研究中,在双侧肋缘下分别注射15 ml罗哌卡因(3 mg/kg的罗哌卡因稀释至60ml),研究表明单次注射肋下TAP阻滞显著减少了48小时内阿片类药物的消耗,降低了术后恶心呕吐的发生率及患者静息和运动时疼痛(VAS)评分。另一项多中心随机对照试验[17],在开腹肝脏手术结束时外科医生通过直接开放的TAP平面上手术放置2根导管,一根位于腹内斜肌和腹横肌之间的平面,另一根位于腹直肌鞘后层,通过每根导管推注20 ml 0.2%罗哌卡因,然后通过每根导管输注0.2%罗哌卡因以5 ml/h持续进行镇痛,结果显示导管组减少了阿片类药物的需求、疼痛评分和住院时间。Qiao等[18]在开腹肝切除术后多模式镇痛的前瞻性随机对照研究中,麻醉诱导前静脉注射40 mg帕瑞昔布钠,并在关腹前,使用150 mg 0.375%罗哌卡因和5 mg地塞米松进行单次TAP阻滞,结果显示术后视觉模拟评分(VAS)明显降低,能早日让患者排便和下床活动,住院时间明显缩短。TAP阻断提供腹壁镇痛,在原发性躯体疼痛的术后治疗中是有效的。然而,这种阻滞不能为术后内脏疼痛提供满意的镇痛效果[19]。

2.4 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)ESPB是将穿刺针插入棘突外侧2～3 cm,并在横突上或竖脊肌深面和横突之间的间隙注射局部麻醉药。Forero等[20]在新鲜尸体T5水平双侧行ESP阻滞,注入20 ml亚甲基蓝染料,研究发现染料可扩散至T1～T8,并穿过肋横突孔扩散至胸脊神经的腹侧支和背侧支。

一项ESPB治疗肝切除术后疼痛和恢复的随机对照试验[21]认为ESPB联合0.5%罗哌卡因20 ml可有效镇痛,早日让患者下床活动,缩短住院天数,同时减少阿片类药物的需求,提高肝切除术患者的舒适度和满意度。Kang等[22]分别使用ESPB(T8水平)和QLB在腹腔镜肝切除术后镇痛效果的比较,均应用0.375%罗哌卡因20 ml行双侧阻滞,研究结果表明两组术后24小时阿片类药物累积消耗量相当,在阻滞后30分钟,QLB组的罗哌卡因血浆浓度显著低于ESP组,然而,所有测量值均低于血浆中罗哌卡因浓度全身毒性风险的临界值。

ESPB操作简单,对凝血功能要求较低[23],可能为局部脓毒症、凝血功能障碍、已有神经系统功能障碍和胸椎解剖异常的患者提供一种更有吸引力的替代方法。

2.5 前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block, SAPB)Blanco等[24]在2013年最早提出的的SABP在腋中线的T5水平进行,可以阻断胸肋间神经的外侧皮支,主要为前外侧胸部提供镇痛。Elsharkawy等[25]对SAPB进行改良,提出低位前锯肌平面阻滞,在肩胛下角T6～T9水平(根据手术切口情况而定)前锯肌和肋间外肌之间进行阻滞,阻滞的最大范围为T7～T12水平,该范围的阻滞平面可以提供较好的胸腹手术后的镇痛。

王永徽等[26]研究表明,超声引导下低位SAPB-肋缘下TAP-腹直肌后鞘阻滞与超声引导下椎旁阻滞比较,三点法阻滞使用0.375%罗哌卡因行超声引导下低位SPAB(10 ml)、肋缘下TAP(15 ml)复合腹直肌后鞘阻滞(15 ml)、椎旁组使用0.375%罗哌卡因20 ml,结果显示应用三点法阻滞与单侧椎旁阻滞镇痛效果相当,且低血压发生率明显低于椎旁阻滞。唐宇翔等[27]采用了“二点法”低位SAPB,在右侧腋中线7～8、8～9肋间对开腹肝部分切除术患者分别单次注入0.375%罗哌卡因10 ml研究显示,VAS疼痛评分明显降低、舒芬太尼用量明显减少,术后首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间明显缩短,有助于患者早期康复。超声引导下低位前锯肌阻滞操作简单、置管固定方便、远离手术切口等特点,仍需警惕有刺破胸膜的风险。

2.6 腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)QLB作用机制尚不明确,通常认为是局麻药物直接阻滞周围神经或沿着胸腰筋膜扩散到椎旁发挥作用[28]。根据药物注射部位的不同将QLB分为4种入路:外侧路(QLB1)、后路(QLB2)、前路(TQLB)及肌内入路(IQLB)[29]。

一项开放性肝切除术在L2水平行连续前路QLB,到达阻滞位点后注射 0.4%罗哌卡因0.6 ml/kg,手术结束时用0.2%罗哌卡因以5 ml/h持续镇痛,研究显示QLB显著降低了术中全麻药物剂量,减轻了术后咳嗽疼痛,缩短了术后肛门排气时间和第一次下床活动时间,促进患者术后快速恢复,阻滞范围完全覆盖了T7～T12胸神经支配的区域[30]。

2.7 其它阻滞Lee等[31]分别使用双侧QLB2(每侧 20 ml 0.375% 罗哌卡因)和鞘内注射(吗啡0.4 mg)在腹腔镜肝切除术后镇痛效果的比较,研究显示术后24 h内QLB2 引起的静息痛评分及阿片类累计消耗量均高于鞘内注射吗啡。另一项在开放式肝胆胰手术回顾性研究中,关腹前外科医生向腹腔神经丛注射0.25%的布比卡因10～20 ml,研究显示术后两天吗啡消耗量显著减少,对内脏疼痛控制较好,疼痛评分更低[32]。

3 总结与展望

区域神经阻滞技术在肝脏切除术后镇痛应用广泛,目前区域神经阻滞联合静脉镇痛使用较普遍,TEA现临床应用较少,可能与肝脏手术凝血功能障碍增加硬膜外出血风险有关。TPVB、QLB、ESPB、TAPB、SPAB均可有效缓解肝脏切除术后切口疼痛,但对内脏疼痛的控制TPVB及前路QLB效果确切[13,30]。区域神经阻滞技术在肝脏术后镇痛中方式多样且各有优缺点,最佳阻滞方式还有待考究。肝脏术后镇痛局麻药物主要通过肝脏代谢[33],肝脏大部切除后清除率进一步降低,需警惕局麻中毒风险,局麻药物最佳注射浓度以及最佳注射剂量、安全性仍有待进一步研究。肝脏术后疼痛机制复杂,难有单一的区域神经阻滞能为肝脏术后提供完善的镇痛。目前随着加速康复外科及多模式镇痛理念的发展,通过区域神经阻滞联合不同作用机制的静脉药物来获得最理想的镇痛效果,减少了围术期阿片类药物的使用,降低了阿片类药物相关的副作用,可能是肝脏术后镇痛的较优选择。