瘤型麻风伴溃疡坏死型II型麻风反应一例

傅泉水 黄种方 林盈斌 戴艺锋 黄金钟

南安市疾病预防控制中心皮肤科,福建南安,362300

临床资料患者,男,51岁,福建泉州南安人。因诊断瘤型麻风2年,出现四肢红斑水疱溃疡伴坏死结痂1个月就诊。2015年患者无明显诱因右下肢出现麻木,当地诊所诊断为周围神经炎,予以口服“钙片和维生素B1”,有所好转,之后反复发作。2016年出现面部油腻略肿。未予重视和诊治,病情反复发作。2019年9月,患者因“右下肢麻木4年,面部浮肿3年”就诊于我中心皮肤科,考虑麻风。患者既往体健,生于户藉地,无疫区疫源地接触史。否认家族类似疾病史。确诊时皮肤科检查：面部略肿,油腻发亮,双下肢可见绿豆到黄豆大散在结节,质中等 ,无压痛,足背可见浸润及疤痕。周围神经检查：右腓总神经略粗大,无触压痛。组织液涂片查抗酸杆菌：BI=3;皮损病理检查：真皮及附属器周围、皮下脂肪细胞间隔可见大量泡沫细胞样组织细胞和淋巴细胞浸润,抗酸(+);诊断为瘤型麻风。治疗上予以多菌型联合化疗方案(MDT)治疗,疗程2年。患者自确诊以来,按时服药,分别于2020年10月和2021年3月出现发热及全身多发麻风结节性红斑。在规范MDT化疗的同时,均加用糖皮质激素及沙利度胺治疗,治疗有效,皮损较前消退。2021年9月自诉双足被蚂蚁咬伤后,咬伤部位为双下足踝,呈红肿伴瘙痒,2天后四肢出现数个花生米至硬币大的红斑水疱伴坏死的皮损,伴发热(体温最高达40℃)、乏力、肌肉酸痛、巩膜充血等症状,经自行服药及伤口换药处理后,症状未见明显好转,并发生糜烂、溃疡、结痂等。左下肢溃疡大至10 cm×5 cm×1.5 cm,深至胫骨,于2021年10月前来就诊。

体格检查：体温36.5℃,神志清楚,精神欠佳。双眼巩膜色红。皮肤科检查：四肢见多发性坏死结痂损害,境界清楚、边缘不规则,部分边缘有色素减退或色素脱失斑。双侧小腿均见深在性溃疡。左下肢溃疡约10 cm×5 cm×1.5 cm大,深至胫骨,溃疡表面有脓性分泌物及渗液。上述皮损部位温、痛、触觉减退。周围神经检查：双侧腓总神经稍粗大,无压痛。余周围神经形态及功能检查未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞12.11×109/L,中性粒细胞8.01×109/L,淋巴细胞2.59×109/L。皮肤组织液查抗酸杆菌：BI=1.4。右下肢溃疡病理示：真皮内见泡沫细胞浸润,血管、附属器周围大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润,部分血管内皮细胞增生、管壁增厚,抗酸菌6+。

临床结合实验室检查,患者被诊断为瘤型麻风伴溃疡坏死型II型麻风反应。在坚持规范MDT治疗同时,给予沙利度胺100 mg日3次、泼尼松30 mg日1次、雷公藤片2片日3次抗麻风反应,应用头胞曲松钠1.0 iv日1次抗感染,并予以伤口换药治疗。

患者症状明显好转后每2周减沙利度胺50 mg及泼尼松5 mg,减量到单用沙利度胺50 mg日1次维持治疗并继续MDT抗麻风治疗。目前病情稳定,随访中。

讨论本例患者诊断为瘤型麻风,MDT规则抗麻风治疗2年,期间曾反复出现II型麻风反应。近1个月出现的四肢红斑、水疱发展为溃疡、坏死,期间曾伴有高热、虹膜充血、四肢酸痛等,结合临床和病理,瘤型麻风伴溃疡坏死型II型麻风反应诊断明确。

II型麻风反应的诱发因素包括并发感染、怀孕、手术、疫苗接种以及身体和精神压力。本例患者自诉蚂蚁咬伤后发病,可能感染诱发。