门氏护胃散方证应用浅析※

郑灵敏,柳 江,李孝波,赵小婷

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中西医结合医院,山西 太原 030013)

呕吐作为机体的一种保护防御性反射,在各系统疾病中可作为主症、兼症穿插于不同病理阶段,可分为恶心、干呕、呕吐3个阶段,3个阶段可独立或兼夹存在。频繁呕吐可引起脱水、电解质失衡、贲门黏膜撕裂等不良反应。西医治疗呕吐多对症处理,中医从整体出发,基于审证求因以达治病求本之效,论治呕吐具有独特优势。

门氏杂病学术流派历代传承人致力于疑难杂病经典方证研究,提倡“经方活用”,并提出“兴阳温通”“大病以胃”等学术理念。笔者师从门氏杂病学术流派第4代传承人李孝波副教授,特整理其运用门氏护胃散方证经验如下。

1 门氏护胃散组方分析

1.1 重视胃气,扶助阳气 门氏护胃散是门氏杂病学术流派自拟方,在伤寒经方理中汤的基础上加连翘、半夏化裁为基础护胃方。《伤寒论》用理中汤(丸)论治霍乱。《三因方》用其治伤胃吐血。《赤水玄珠》用其治小儿吐后脾胃弱。《千金方》用其治霍乱吐下、心腹痛、胀满、不消化。吐、利、腹痛(满)为太阴脾虚寒证的特征,“当温之”和“宜服四逆辈”的治法是张仲景在《伤寒论》中所主张的。后世认为理中汤(丸)为足太阴脾之方也,主治自利不渴、心下痞、寒呕下利、腹痛便溏,或涎唾多而清稀,或厥冷拘急,脉沉无力。脾胃为后天之本,气血生化之源,《伤寒论》中有扶阳气、存津液、保胃气三大治疗法则,可见胃气与阳气同样重要,在此理论基础上门氏杂病学术流派提出“大病以胃”的治疗法则,重视养护胃气,运用理中汤以“兴阳温通”,养护胃气、振奋阳气以推动人体基本功能状态。门氏杂病学术流派在运用理中汤治疗各系统疾病的用药观察中发现,中焦虚寒证往往伴随中焦气机升降失调的临床表现,总结了少佐连翘、姜半夏的用药规律、频率及临床疗效,创立门氏护胃散。在理中汤温中健脾的基础上,增加了降逆止呕、调畅中焦气机之功,应用于肿瘤及放化疗后呕吐患者中取效较佳,后广泛应用于内、外、妇、儿科。

1.2 调整阴阳,以平为期 若强调虚重于寒,治偏补虚,以参为君药(根据患者的功能和胃气状态选用,多用党参,还可选用人参、红参);若强调寒重于虚,治偏温中,则以干姜为君。党参性味甘平,无刚燥之弊,补气健脾,以固后天之本。人参、红参性味甘苦温,偏温热,适合体质偏寒且无阴虚之弊者。若患者胃气尚存但不足,证属功能不足态者,则选用党参;证属功能衰微态,若胃气虚弱者,则应选用人参补元气、生津固脱,若胃气衰败将绝者,则选红参益气固脱以摄血复脉[1]。干姜性味辛热,温中祛寒,回阳通脉,助党参振奋脾阳,《长沙药解》谓:“入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。燥湿温中,行郁降浊,补益火土,消纳饮食,暖脾胃而温手足,调阴阳而定呕吐。”白术益气健脾,苦温燥湿补脾阳,《名医别录》谓:“消痰水,逐皮间风水结肿……暖胃消谷嗜食。”佐助恢复脾胃健运、升清降浊的功能。《皇汉医学》中提及大人、小儿呕吐不止可加入连翘,连翘取其利胆止呕之功,姜半夏降逆止呕,共为佐药,助梳理中焦气机;炙甘草补脾气,兼调和诸药。呕吐症责之于脾胃,中土气机升降失衡,脏腑阴阳失调,全方温阳兴通,共同调动人体代谢功能,止呕祛邪,标本同治,以促疾病向愈,维持人体阴平阳秘的动态平衡。

1.3 小方常服,体质从化 脾胃虚寒(弱)者,脾胃功能虚弱,无力运化输布精微,门氏护胃散药物少而精,可减轻脾胃负担,小方治大病,往往能起到四两拨千斤的作用。呕吐症在各系统疾病中可作为主症、兼症穿插于不同的病理阶段。刘渡舟教授提出“古今接轨论”[2],经方为主症主方,时方为兼症主方,不仅可体现在经方与时方的合方运用上,还可以体现在基于病情发展趋势的二方相连贯性运用,做到知常达变。方药显效的关键在于“三步辨证法”[3]——辨病位、病性、方证。门氏护胃散的核心病机在于脾胃虚寒(弱),呕吐症责之于脾胃,针对虚寒病性所致中土气机升降失衡显示的症状才能做到方证对应。小方常服,可于各类疾病的不同阶段配合使用,又可指以方代饮缓服,渐复胃气。一是可分别作为主、兼症之主方运用,二是重体质从化,以改善机体自身功能状态。

2 验案举隅

2.1 胃溃疡 患者,女,48岁,2021年12月23日初诊。患者既往有胃溃疡病史5年,5年来间断胃脘部不适,发作时自行口服奥美拉唑可缓解。近1个月症状加重,服抑酸药效果欠佳,查胃镜提示胃溃疡,饱餐后疼痛明显,伴恶心欲呕,晨起自觉胃中气顶,腹胀,偶有反酸,身乏力,手足偏凉,此次月经提前,精神、食纳欠佳,饮食失衡,大便每日1次,不成形,小便可。舌淡嫩,脉沉细。西医诊断:胃溃疡。中医辨为痞满,证属脾胃虚寒。处方:党参片9 g,麸炒白术12 g,姜半夏9 g,干姜6 g,连翘4 g,炙甘草6 g。颗粒剂7剂,每日1剂,水冲服,早晚各1 袋,配合规律饮食,勿过饥过饱。

二诊:服前方后胃脘部不适好转,腹胀减轻,偶有反酸,无恶心呕吐,食欲增加,在原方基础上减姜半夏、连翘,加黄连片6 g。颗粒剂7剂,每日1剂,水冲服,早晚各1袋。后诸症明显改善,嘱其饮食调摄。

按语:胃溃疡是胃黏膜攻击因子(即胃蛋白酶、胃酸)和保护因子(黏膜屏障)之间平衡被打破后,自我消化的一个结果。胃黏膜受损出血,产生多种炎症因子,导致中性粒细胞浸润,黏膜下层水肿,细胞核固缩或溶解,细胞出血、坏死,加剧胃黏膜损伤程度,进一步可发展为胃癌[4]。目前在胃溃疡的西医治疗中,质子泵抑制剂联合胃黏膜保护剂作为常规治疗药物,虽对症效果确切,但停药后易复发,长期用药又易引起不良反应,影响预后[5]。本案中医辨为痞满,证属脾胃虚寒。患者脾胃素虚,功能不足,饮食失衡,致胃气不和而上逆,进一步影响纳食,气血无以生化则胃气更虚,形成恶性循环。久病则虚,胃中邪气不宁则易恶心、腹胀。首诊时,安胃气与健脾胃并举,遂加半夏、连翘祛邪气;病属虚寒,非温则寒不得去,非补则虚不得治,患者胃气尚存但不足,选党参补气健脾而无刚燥之弊,干姜温中祛寒,白术燥湿健脾,炙甘草益气和中,配合饮食调摄,全方温阳健脾、降逆止呕以成护胃之功。二诊续守前方以温守脾胃之阳,胃气已安,则无恶心、呕吐等症,故去半夏、连翘,偶有反酸,则加黄连,与方中干姜相配,一辛一苦,一寒一热,升降中焦,共为平胃制酸之对药。门氏护胃散中包含伤寒经方理中汤,现代药理学研究表明,理中汤以环氧合酶-2(COX2)为重要靶点,发挥其阻断炎性反应的作用[6];党参具有治疗胃溃疡、保护胃黏膜的作用[7]。全方使胃气得复,气血生化有源。

2.2 乳腺癌术后化疗 患者,女,48岁,2021年9月2日初诊。主诉:右侧乳腺癌术后化疗伴恶心、乏力半年。患者于2021年2月行右侧乳腺癌根治术,术后给予氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺化疗5个周期,每次化疗期间伴纳差、乏力、恶心、呕吐,现处于化疗第6周期,患者恶心、呕吐严重,不欲饮食,乏力气短,情绪不佳,胸中憋闷,善太息,腹胀满,手足偏凉,精神差,大便偏溏,舌淡苔白,脉细弱。西医诊断:右侧乳腺癌术后。中医辨为乳岩,证属肝郁脾虚。处方如下。①门氏护胃散加减:人参片9 g,干姜6 g,麸炒白术12 g,姜半夏6 g,连翘4 g,炙甘草6 g,黄芪10 g,香附6 g。②柴胡疏肝散加减:柴胡6 g,枳壳9 g,香附9 g,白芍9 g,陈皮6 g,姜半夏6 g,麸炒白术12 g,炙甘草6 g。颗粒剂7剂,每日1剂,水冲服,早晚各1袋。嘱其第1日服①方,第2日服②方,①②方交替服用,建议适当运动、阅读以疏解情绪。

2021年9月16日二诊:患者在第6次化疗期间配合服前方后偶有恶心,未呕吐,现化疗结束,食欲增加,精神较前好转,舌淡苔薄白,脉细,脾胃仍虚,继续固护胃气。处方:柴胡6 g,木香5 g,砂仁5 g,陈皮6 g,姜半夏6 g,人参片9 g,麸炒白术12 g,茯苓9 g,干姜4 g,大枣5 g。颗粒剂7剂,两日1剂,水冲服。此后第7、8次化疗期间均以门氏护胃散加减治疗,恶心、呕吐症状明显改善。

按语:化疗在提高患者生存率的同时会产生一系列的负面影响,如疲劳、呕吐、疼痛、脱发和心理上的抑郁、焦虑[8]。研究表明,乳腺癌化疗患者的疲劳程度与焦虑、抑郁症状呈正相关,二者互为因果,且影响生活质量及化疗依从性[8]。肿瘤患者从患癌开始,机体营养物质被不断消耗,胃气不断受损,化疗前患者胃气已伤,化疗后处于胃气功能衰微状态而表现为恶心呕吐严重、不欲饮食、乏力气短、精神差等症状。脏腑失养,加之思虑尤甚,肝气郁结,体内气机不畅,故见胸中憋闷、善太息、腹胀满。化疗后以气血亏虚、肝脾功能失调为主,治疗应以扶正为主,注重疏肝。《素问·玉机真脏论》曰:“五脏相通,移皆有次。”该患者胃气功能衰微,恶心、呕吐严重,脉不弦反细,脉证合参,可知脾胃虚衰为其本,情志不遂之肝郁为其标。“大病以胃”,故先予门氏护胃散兴阳温中,振奋脾阳以复胃气,降胃不安之邪气以止呕,连翘、半夏可治疗放化疗后呕吐症状[9-10],方以人参、黄芪增补气升脾阳之效,少引香附以疏导肝气,诸药量小而专,减轻脾胃负担,以助胃气之复。若恶心、呕吐拒食者,可嘱其小口频服,取其小方常服之意,一可避免大量服药后立即呕吐,二可缓缓恢复其胃气。胃气稍复,脾胃运化吸收尚可,则百药乃施,遂继服柴胡疏肝散加减方以疏肝解郁、抑肝扶脾;正气仍虚,故去川芎,防其升散太过有耗气之嫌,加姜半夏、白术固护中焦气机之升降,合陈皮共奏扶脾之功,辅以情绪疏导。二方主次有别,交替服用,标本同治,土得木达。应对复杂病情,一则审证求因,基于患者病情发展趋势,肝郁、脾虚可互为因果,形成恶性循环,二方病机契合,存在发展的连贯性;二则治病求本重体质从化,以改善机体自身功能状态。二诊时患者处于化疗期间歇期,状态尚可,两日1 剂足以调养脾胃,调整自身功能状态。柴胡入厥阴经,抑肝气防其乘脾;陈皮、白术、姜半夏入太阴经,以健脾燥湿和中;人参、炙甘草、干姜补太阴脾阳,以温通扶助人体正气;大枣补中,砂仁、木香防滞膈碍胃,使补而不滞。

3 小结

门氏护胃散对脾胃虚寒、脾胃虚弱合并恶心呕吐疗效较佳,治有兴阳温通之意,综合干预整体功能状态,通过振奋脾阳恢复机体正常功能。在脾胃病、“胃寒咳而欲呕”等肺系疾病、肿瘤及其放化疗后呕吐患者中取效甚佳。中焦虚寒以吐利腹痛为主症者,下焦虚寒以痛经、少腹虚冷兼见吐利者,均服之有效。门氏护胃散强调治养结合,注重自身功能状态的作用,纠正人体自身功能状态趋于阴平阳秘,五脏六腑各司其职,小方常服,治病力专且减轻患者经济负担,值得临床学习运用。