上海市大场地区申请长护险老年人的就诊行为与影响因素分析

刘雯霞 张龙 王雅杰 汪朝霞

摘 要 目的：了解不同类别老年人在各级医疗机构的就诊情况，为更好地推动分级诊疗制度建设提供参考。方法：于2021年5月—2022年2月选取上海市宝山区大场镇申请长期护理保险的512名老年人作为调查对象，在上门进行长期护理保险评估时就问卷内容对申请者进行面对面询问与填写。结果：老年人的Barthel指数平均得分为（57.63±18.54）分，属于生活自理能力中度依赖水平，平均患有（2.58±0.91）种慢性疾病，每日平均服药种类为（5.34±2.24）种，近3个月内平均就诊次数为（10.19±4.92）次。单因素分析结果显示，性别、年龄、学历、月收入、婚姻状况、家人陪伴状况、家人支持度、养老方式、生活自理能力等级、慢性病患病数量是对老年人近3个月内在不同等级医疗机构就诊人次数具有统计学意义的影响因素（P<0.05）。Post hoc testing检验结果显示，男性、80岁及以上、小学及以下学历、月收入≥5 000元、无配偶、与子女同住、在养老院养老、生活自理能力中度依赖、慢性病患病数量为3～4种的老年人倾向于在一级医疗机构就诊。结论：应进一步提升家庭医生诊疗水平，吸引社区居民、尤其是老年人群进行就近签约和就诊，不断强化基层医疗机构的服务功能，更好地推动分级诊疗制度的建设。

关键词 老年人；各级医疗机构；就诊行为；影响因素

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）14-0009-04

引用本文 刘雯霞， 张龙， 王雅杰， 等. 上海市大场地区申请长护险老年人的就诊行为与影响因素分析[J]. 上海医药， 2023， 44（14）： 9-12； 38.

基金項目：2020年度上海市宝山区科技创新专项资金（医学卫生项目）（20-E-48）

Analysis of medical visits and influencing factors among the elderly people applying for long-term care insurance in Dachang Area of Shanghai

LIU Wenxia， ZHANG Long， WANG Yajie， WANG Zhaoxia

（General Practice Department of the Third Community Health Service Center of Dachang Town of Baoshan District， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To understand the medical visits of different categories of the elderly people in medical institutions at various levels， and to provide reference for better promoting the construction of hierarchical diagnosis and treatment system. Methods： From May 2021 to February 2022， 512 elderly people who applied for long-term care insurance in Dachang Town of Baoshan District， Shanghai were selected as the survey objects， during the on-site assessment of long-term care insurance， the applicants were asked and filled in the questionnaire face-to-face. Results： The average Barthel index score of the elderly people was （57.63±18.54） points， which belonged to the moderately dependent level of activities of daily living（ADL）， and the elderly suffered from （2.58±0.91） kinds of chronic diseases on average， took （5.34±2.24） kinds of medicine on average every day， and the mean number of medical visits was （10.19±4.92） in the past 3 months. Univariate analysis results showed that gender， age， education background， monthly income， marital status， family accompanying status， family support， pension mode， ADL level， and number of chronic diseases were statistically significant factors affecting the number of medical visits in different levels of medical institutions in the past 3 months（P<0.05）. The results of post hoc testing showed that the elderly people who were male， 80 years old or above， primary school education or below， monthly income ≥5 000 yuan， no spouse， living with their children， living in a nursing home for the aged， moderate dependence on ADL and having 3～4 chronic diseases tended to seek medical treatment in first-level medical institutions. Conclusion： It is necessary to further improve the diagnosis and treatment level of family doctors， so as to attract community residents， especially the elderly population to sign contracts and seek medical treatment nearby， continuously strengthen the service function of primary medical institutions， and better promote the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS elderly people； medical institutions at various levels； medical choice； influencing factor

随着老龄化的日益加剧与慢性病患病率的逐年上升，如何满足老年人的医疗服务需求成为了一个重要的社会问题。老年人对不同级别医疗机构具有不同的医疗需求，为有效预防和管理慢性疾病、合理配置医疗资源，应推动建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗制度[1]。本次研究通过对上海市宝山区大场镇申请长期护理保险的老年人开展问卷调查，了解不同类别老年人在各级医疗机构的就诊情况，为更好地推动分级诊疗制度建设提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2021年5月—2022年2月选取上海市宝山区大场镇申请长期护理保险的512名老年人作为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）长期居住在宝山区大场镇；（3）无智力或认知障碍，对本次调查知情同意并能够配合完成。排除标准：因各种原因不能或不愿参与调查。

512名老年人中，女性较多（63. 1%），平均年龄为（80. 20±9. 40）岁，一半以上为小学及以下学历（51. 2%），多数月收入在3 000～4 999元之间（77. 0%）、与家人同住（66. 6%）、采取居家养老方式（76. 4%），近一半老年人无配偶（49. 2%），家人支持情况为良好或全力支持的超过六成（60. 4%）。

1.2 研究方法

调查人员是经过上海市老年照护统一培训并考核合格的长期护理保险评估员，2名評估员分别来自民政部门与社区卫生服务中心，在上门进行长期护理保险评估时就问卷内容对申请者进行面对面询问与填写。本次调查共发放问卷512份，回收有效问卷512份，问卷有效回收率为100. 0%。

1.3 研究内容

课题组经查阅相关文献后自行设计本次调查问卷，问卷内容：（1）老年人一般资料，包括性别、年龄、学历、月收入、婚姻状况、家人陪伴状况、家人支持度和养老方式。（2）Barthel指数（Barthel index，BI）[2]，BI是目前应用最广泛的生活自理能力（activities of daily living，ADL）评估量表之一，共有10个项目，包括进食、穿衣、如厕、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、洗澡及修饰。一般认为总分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分说明患者能够完全自理，无依赖性。（3）老年人患病与就诊情况，包括慢性病患病数量、每日服药种类，近3个月内在不同医疗机构就诊次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，组间两两比较采用Post hoc testing检验，根据调整后的标化残差（adjusted standardized residuals，AR）判断各组之间的差异，若调整残差>1.96，则认为该数值的观测频数与期望频数之间的差异存在统计学意义；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患病与就诊情况

老年人的BI平均得分为（57.63±18.54）分，属于ADL中度依赖水平，平均患有（2.58±0.91）种慢性疾病，每日平均服药种类为（5.34±2.24）种，近3个月内平均就诊次数为（10.19±4.92）次。

2.2 慢性病患病数量与就诊次数相关性

老年人慢性病患病数量与就诊次数存在相关性（r=1，P<0. 001），患有慢性病数量越多，其就诊次数越多，见表1。

2.3 就诊行为影响因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、学历、月收入、婚姻状况、家人陪伴状况、家人支持度、养老方式、ADL等级、慢性病患病数量是对老年人近3个月内在不同等级医疗机构就诊人次数具有统计学意义的影响因素（P<0.05）。

Post hoc testing检验结果显示，男性、80岁及以上、小学及以下学历、月收入≥5 000元、无配偶、与子女同住、在养老院养老、ADL中度依赖、慢性病患病数量为3～4种的老年人倾向于在一级医疗机构就诊；月收入在3 000～4 999元之间、家人全力支持、ADL轻度依赖的老年人倾向于在二级医疗机构就诊；女性、年龄在60～69岁之间、初中及以上学历、月收入在3 000～4 999元之间、与配偶及子女同住、居家养老、慢性病患病数量为1～2种的老年人倾向于在三级医疗机构就诊，见表2。

3 讨论

随着年龄增长、机体老化及慢性病患病率的升高，老年人的就医需求逐渐增加。分级诊疗的目标是将常见病、多发病的诊疗下沉至基层医疗卫生机构，从而达到合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的目标[3]。本次研究中女性较多（63.1%），老年人平均年龄>80岁，符合上海人口统计数据中女性人口数量较多及老年人预期寿命较长的调查结果[4]。多数老年人（76.4%）采取居家养老方式，与相关文献及“9073”养老服务格局中“90%的老年人采取以家庭为基础的居家养老”的结论相符[5-6]。

本次研究结果显示，不同类别的老年人在一级医疗机构的就诊人次数均高于二、三级医疗机构，这可能与近年来家庭医生签约服务的全面开展、慢性病管理服务的逐步完善、基本药物政策向社区倾斜等有关。性别、年龄、学历、月收入、婚姻状况、家人陪伴状况、家人支持度、养老方式、ADL等级、慢性病患病数量是对老年人近3个月内在不同等级医疗机构就诊人次数具有统计学意义的影响因素（P<0.05）。男性、80岁及以上、小学及以下学历、月收入≥5 000元、无配偶、与子女同住、在养老院养老、ADL中度依赖、慢性病患病数量为3～4种的老年人倾向于在一级医疗机构就诊，与既往研究结果一致[7-8]。考虑原因如下：（1）相较女性，男性与社区的互动通常较少，更倾向于生活在自己的圈子内[9]。一级医疗机构（以社区卫生服务机构为主）紧邻社区，就医便捷，更贴近男性老年人的生活与就医习惯。（2）老年人的就医难度随着年龄的增长与健康状况的下降有所增加，因此更愿意选择就近医疗机构就诊。（3）学历较低的老年人可能更倾向于选择自己比较熟悉、就医便捷的医疗机构。（4）收入较高的老年人通常更关注自身健康状况，社区卫生服务中心提供的健康宣教、慢性病随访、老年人健康体检等健康管理服务对其更具有吸引力。（5）无配偶、仅与子女同住及在养老院养老的老年人更容易面临缺乏陪伴、就医不便等问题[10]，因此更倾向于选择自己比较熟悉、就医便捷的医疗机构。（6）老龄和罹患慢性病等因素均易加重老年人的失能程度，导致其生活自理能力下降[11-12]，ADL中度依赖者有一定自理能力，但因活动能力较差导致就医难度大，因此更倾向于选择就医便捷的医疗机构。（7）相关研究显示，慢性病患病率高、多病共存、服药种类多等原因会导致老年人就诊频繁[13-14]。本次研究中，老年人慢性病患病数量越多，其就诊次数越多，与上述研究结果一致。

家人支持度较高的老年人能得到更多关注与照护，ADL轻度依赖的老年人生活自理能力尚可，因此可能倾向于到诊疗技术相对较好的二级医疗机构就诊。出于更关注自身健康状况、生活自理能力与认知能力尚可、家人陪伴状况较好、自身健康状况尚可等原因，女性、年龄在60～69岁之间、初中及以上学历、与配偶及子女同住、居家养老、慢性病患病数量为1～2种的老年人可能更倾向于到诊疗技术更好的三级医疗机构就诊。月收入在3 000～4 999之间的老年人，其二、三级医疗机构的就诊倾向性一致，可能是基于对诊疗技术、医疗费用、交通距离、就医便捷性等综合考量的结果。

上海市宝山区大场地区处于城乡接合部，属于市区拆迁人口导入区域，有相当比例的老年人学历较低、收入不高，加之丧偶、子女照护不足等因素，更倾向于到一级医疗机构就诊。本次研究对象为大场地区申请长期护理保险的老年人，对家庭医生签约服务有一定了解，选择医疗机构具有一定倾向性，因此可能存在选择偏倚，未来将纳入更多资料，开展进一步调查研究。距离与交通、诊疗水平是影响患者选择医疗机构的重要因素[15]，大场镇第三社区卫生服务中心具有距离近与交通便利的优势，应进一步提升家庭医生诊疗水平，吸引社区居民、尤其是老年人群进行就近签约和就诊，不断强化基层医疗机构的服务功能，更好地推动分级诊疗制度的建设。

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