经Wiltse 间隙入路结合伤椎置钉内固定治疗下腰椎骨折临床效果*

李文斌，陈 虎，曹 涌，姚 羽，李 明，浩 洁，姜星杰**

（南通大学1 医学院；2 附属医院脊柱外科，江苏 226001）

下腰椎（L3～L5）骨折多见于坠落伤、交通伤等高能量损伤,占脊柱骨折的4%左右[1]。由于下腰椎存在生理性前凸,椎体深在,椎旁肌肉发达,采用传统切开复位内固定创伤较大[2]。经Wiltse 间隙入路具有肌肉损伤小、出血少、术后慢性腰痛发生率低等优点[3],临床上广泛应用于胸腰段脊柱骨折。本文选择南通大学附属医院脊柱外科2019年6月—2021年3月行手术治疗的下腰椎骨折患者32 例,观察经Wiltse间隙入路结合伤椎置钉内固定的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下腰椎骨折患者32 例,其中男性26 例,女性6 例,平均年龄51.9 岁;致伤原因：坠落伤21 例,交通伤8 例,其他3 例;损伤节段：L3 14例,L4 12 例,L5 6 例。入选标准：18～70 岁;下腰椎（L3～L5）单节段新鲜骨折;随访时间超过12月。排除标准：病理性骨折;合并神经损伤或多发伤;骨折节段既往有手术史。本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会批准,患者知情同意。

1.2 手术操作 患者全麻后俯卧于脊柱床上,保持髋、膝关节轻度屈曲位。调整脊柱床,使患者腰椎过伸复位,C 型臂X 线机透视定位标记骨折椎和上下邻椎的位置。以伤椎为中心,沿后正中线作纵切口,逐层切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜,沿中线或中线旁切开腰背筋膜,辨认并钝性分离多裂肌与最长肌间隙即Wiltse 间隙。术者以食指触摸关节突轮廓与横突位置,暴露伤椎及上、下相邻椎体的上关节突外侧。在C 型臂X 线机透视下,以克氏针定位一侧椎弓根穿刺点,依据术前CT 图像测量数值选取合适长度的椎弓根钉置入伤椎及上下邻椎,C 型臂X 线机透视确认螺钉位置,安装连接棒。利用钉棒系统进行撑开复位,再次透视确认复位良好。双侧肌间隙内各放置引流管1 枚,关闭切口。

1.3 观察指标 （1）围手术期相关指标：包括手术时间、切口长度、失血量（术中出血量与术后引流量之和）、住院时间。（2）伤椎复位情况：根据术后3 天、12 个月腰椎正侧位X 线片,计算复位指数以评估伤椎复位情况。复位指数=2×伤椎复位后高度/（上位椎体高度+下位椎体高度）。（3）疼痛程度及腰椎功能：术前及术后3 天采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评估患者腰部疼痛程度,评分范围0～10分,分值越高疼痛越剧烈,0 分为无痛,10 分为难以忍受之剧痛。术前及术后3 个月采用Oswestry 伤残指数（Oswestry disability index,ODI）评估患者腰椎功能,该量表由疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动、旅行10 个问题组成,每个问题得分0～5 分,总分越高功能障碍越严重。

1..4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组内多时间点比较采用重复测量方差分析,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期相关指标 所有患者均顺利完成手术,术中无大血管、硬膜及神经损伤等并发症。术后2 天拔除引流管,无切口感染等并发症。手术时间66.2±9.5 min,切口长度9.7±1.3 cm,失血量75.0±21.0 mL,住院时间7.1±1.9 d。

2.2 伤椎复位情况 术后3 天伤椎平均复位指数为0.93±0.13,术后12 个月随访摄片,内固定未见松动、折损,伤椎复位指数0.89±0.11,较术后3 天无显著丢失（P=0.175）。

2.3 疼痛程度及腰椎功能 术后3 天VAS 评分3.0±1.4 分,低于术前的8.1±2.4 分,差异有统计学意义（P=0.002）。腰椎ODI 评分术前77.5±11.4 分,术后3 个月降至19.9±7.1 分,差异有统计学意义（P=0.005）。

3 讨 论

经后正中入路切开复位内固定是治疗腰椎骨折的传统经典方法,但术中剥离和牵拉损伤多裂肌及支配神经可造成术后慢性腰痛[4]。Wiltse 间隙是最长肌与多裂肌间的天然肌间隙,在下腰椎节段此间隙深部恰好位于关节突关节顶点[5],暴露后可直视下对间隙内的穿支血管仔细止血,做到无血状态下置钉和复位。本组患者平均失血量75.0±21.0 mL,失血量较少,术后住院时间缩短,体现了微创优势。

本组患者通过体位调节及后方撑开进行复位获得良好的复位,经Wiltse 间隙由于无肌肉阻挡,置钉点可外移至上关节突与横突交界处,以较大的外展角度置入螺钉,避免椎弓根钉内移破坏关节突关节甚至进入椎管。手术中未破坏韧带、关节囊等后方稳定结构,同时辅以伤椎置钉。由于下腰椎存在生理性前凸,采用复位指数评估伤椎复位程度的可靠性高于Cobb 角法。本组患者均顺利完成手术,术中无大血管、硬膜及神经损伤等并发症,术后无切口感染等并发症。术后3 天伤椎平均复位指数为0.93±0.13,术后12月伤椎复位指数0.89±0.11,较术后3 天无显著丢失（P=0.175）。术后3 天VAS 评分3.0±1.4分,低于术前的8.1±2.4 分,差异有统计学意义（P=0.002）。腰椎ODI 评分术前77.5±11.4 分,术后3 个月降至19.9±7.1 分,差异有统计学意义（P=0.005）。说明经Wiltse 间隙入路下腰椎骨折内固定能有效复位伤椎,缓解疼痛,改善腰椎功能,安全性良好。

经Wiltse 间隙入路下腰椎骨折内固定对传统切开复位内固定进行微创改良,未明显改变原有手术操作步骤,无需添置特殊设备和手术器械,学习曲线相对平缓,适合各级医院开展。术者须熟悉下腰椎局部解剖特点,通过术中透视定位和有限暴露关节突结构完成准确置钉。