安宁疗护准入标准发展现状及启示

安 祥,杜 宇,刘垣濮,李营阳,陈思诺,李丽丽,刘文检

安宁疗护是为疾病晚期病人提供减少痛苦和不适的专业医疗服务[1],安宁疗护其实是对现有医疗水平不可能治愈的临终病人,放弃了治愈性的治疗。安宁疗护是常规诊疗的延续,因为症状处理是永远不会放弃的,例如发烧、头痛、便秘、腹胀这些症状的处理会一直关注,力求保证病人生存质量。随着安宁疗护理念的深入,如何确认病人接受安宁疗护的转诊时间仍是一个难题。目前我国人口老龄化日趋严重,恶性肿瘤、心血管疾病死亡率逐年上升[2],安宁疗护的需求也随之上升,但国内安宁疗护起步晚,政策和各项支撑指南尚不够成熟,各地区没有统一的准入标准[3]。安宁疗护机构或者医院难以判断病人是否满足安宁疗护准入的条件[4]。国内目前没有统一的评估工具,导致安宁疗护机构和综合医院之间相互转诊存在不确定性[5-6]。本文综述了全球代表性的准入标准,以期为建立符合我国国情的系统化、规范化及统一化的准入标准提供依据。

1 相关概念

1.1 安宁疗护的概念 安宁疗护起源于1947年的英国,随着学科的发展,在不同地区、不同文化背景、不同国家将其称为hospice care、palliative care或end-of-life care。在1983年传入我国台湾,随后1986年我国大陆正式开展安宁疗护。卫生健康委员会将安宁疗护界定为以临终病人和家属为中心,以多学科协作模式进行的实践,主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理和精神及社会支持等[7]。2017年国家卫生健康委员会正式规定安宁疗护包含了临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗、临终护理等内容,核心都是对临终病人以及家属提供生理和心理的各项支持,同时使病人能够以较高质量的生活走向生命的尽头[8]。

1.2 准入标准的概念 安宁疗护的准入标准是判断病人是否可以开始接受安宁疗护的科学依据。该标准根据适用人群分为两类:①适用临终病人的普遍标准;②针对某种疾病而制定的标准。医护人员根据准入标准的内容判断病人是否可以转诊安宁疗护[9]。

2 现存准入标准概述

2.1 普遍性准入标准

2.1.1 国外准入标准

2.1.1.1 英国准入标准 英国是第一个发展安宁疗护的国家,安宁疗护的准入标准围绕两个方面,预期寿命和特定疾病[10],具体内容:①预期生命不足12个月;②疾病已经步入终末阶段,没有有效的治疗方案,也没有可替代方案;③丧失基本能力的病人且寿命预期少于12个月;④在原发病的基础上并发了严重的并发症,威胁生命;⑤突发情况或者急症威胁生命,例如脑卒中,严重的车祸造成全身多器官功能衰竭;英国的医护人员遵循英国的沟通指南和医疗记录,通过医院循证判断病人符合以上标准时,及时与病人及家属进行有效沟通,传达安宁疗护的信息,尊重病人及家属的意愿,在和病人沟通时要求尊重病人的文化和信仰,病人有权力决定回家或者入院进行安宁疗护[11]。英国的安宁疗护的优势在于医院和社区的诊疗可以同步协同,安宁疗护准入有统一标准,可以尽早识别安宁疗护需求病人,进行安宁疗护准入。由于国内与英国社会背景差异性以及社区和医院协同目前属于起步阶段,无法完全进行诊疗策略复制,但是在病人转诊评估内容上仍有借鉴意义。

2.1.1.2 美国准入标准 美国的安宁疗护在英国的影响下发展起来,并且进行了本土化处理,美国安宁疗护协会制定的准入标准:疾病不可治愈、生理功能下降、病人及家属知情同意等几个维度并围绕核心服务和非核心服务两个方面[12]。其中核心服务包括对症治疗、生理护理和医疗社区服务;非核心服务包括物理疗法、职业疗法和沟通疗法。美国联邦医保(Medicare)[13]规定医院做出决策必须遵循以下内容:病人自愿的前提下由2名主治医师根据病人的诊断信息和非诊断信息,以及病人病情治疗的病例信息推测病人生命不足6个月或者当治愈治疗不再具有积极价值,甚至已经超过或者不能负担治疗预算,都可以转诊安宁疗护[14]。准入标准如下:①2名病人主治医生共同确定,按照病人病情评估,病人生命不足6个月或者更短;②病人接受安宁疗护期间,每隔3个月进行生存期评估,确认病人处于临终阶段[15-16]。美国安宁疗护准入策略优势在于更具有人性化色彩,完全以尊重病人和家属的意愿为核心展开。由于美国医保政策规定,病人如果需要进行安宁疗护就必须放弃延长生命的支持治疗[17],但是这导致了病人不愿意放弃医保,并且在病人主观求生渴望角度上对现存治疗方案的期望,很多临终病人接受安宁疗护时间相对滞后,安宁疗护的效果并不理想。笔者认为在充分尊重病人家属意愿前提下,医护人员对其宣教干预同样重要,提示我国建立安宁疗护准入策略制定医护宣教的重要性。

2.1.1.3 意大利准入标准 意大利麻醉镇痛重症医学学会(SIAARTI)在2013年确定安宁疗护转诊标准,与多学科进行共享[18]。病人确诊患有慢性器官衰竭和进展性神经疾病前提下符合以下标准。①存在至少1项特定临床指标(如帕金森病病人:治疗效果持续降低;生活不能自理;疾病症状预后不佳;机体功能障碍,较高跌倒风险;中或重度吞咽困难);②姑息表现量表(PPS)得分<50分;③中位生存期少于12个月;④存在至少1项一般临床指标,该指标列表由SIAARTI提供,包括恶病质、依赖于生命支持装置、不符合器官血液移植条件、过去12个月入院次数1次以上等。Cotogni等[19]在2017年,从临床症状、PPS 得分、预计生存期多方面进行验证,该准入标准的信度和效度较高具有参考意义,但其筛选机制过于复杂,并不能在临床推行,需要简化。所以,制定出简单高效的筛选工具仍然是安宁疗护发展的重要环节。

2.1.2 我国准入标准

2.1.2.1 我国台湾准入标准 我国台湾的安宁疗护更加尊重病人的意愿,没有时间限制,只要病人满足以下条件就可以接受安宁疗护[20]:①病人(20岁以上具有完全民事行为能力)及家属自愿加入并签署知情同意书;②病人患有不可治愈的疾病且已经进展到晚期,确定病人治疗效果不佳,病情恶化造成严重不适应;③处于永久植物人状态或者给予生命支持但已经处于濒死状态;④处于严重痴呆;⑤病情的痛苦无法缓解且无有效替代治疗方案[21]。

2.1.2.2 我国大陆准入标准 大陆没有统一的准入标准,普遍内容如下[22]:①医生根据医学诊断标准确认病人没有治愈的可能,病情持续恶化;②家属或者病人确认不再接受治疗性治疗并且接受安宁疗护,或者病人具有预立遗嘱,遵照医嘱执行。

路桂军等[23]病例回顾性研究对700例病人提供安宁疗护,在病人接受安宁疗护理念并明确拒绝继续接受治愈治疗方案的前提下,医院判定病人存活期不足6个月,疾病终末期时符合以下任何一条就可以进入安宁疗护:①病人的病情处于终末期,有极度不适的症状;②癌症晚期,病人拒绝继续肿瘤治愈方案;③严重的疾病,患方继续治愈的风险和痛苦明显大于收益,不能承受并且明确表示拒绝治愈方案;④生理功能下降,老年人器官衰竭严重,无法通过治疗改善生活质量,病人寻求减轻痛苦的帮助。该准入标准涉及病人临床诊断、生存期、肿瘤治疗、病人意愿等方面,但是没有考虑症状控制、社会需求、家属意愿以及该准入标准信度和效度有待验证。国内安宁疗护仍处于起步阶段,安宁疗护准入处于探索阶段,仍然需要大量科学严谨的研究指导临床制定准入策略。

2.2 针对性准入标准

2.2.1 癌症准入标准 2016年,Hui等[24]通过Delphi法咨询来自多个国家的60例癌症治疗方面的专家制定癌症病人安宁疗护准入标准,以9个需求和2个时间为基础,内容如下:①严重的身体症状;②严重的情绪症状;③有加速死亡或者自杀的倾向;④精神危机和生存危机;⑤病人自愿请求额外的协助和护理计划;⑥病人要求转诊安宁疗护治疗;⑦精神错乱,丧失意识;⑧脊髓或者马尾受压;⑨癌细胞脑转移或者脑膜转移;⑩3个月内确诊癌症晚期,预期存活期少于1年;病情恶化严重且迅速。2018年Hui等[25]对该准入标准进行了验证和补充,修改如下:①严重的身体症状。病人有严重疼痛、呼吸困难、恶心或其他身体症状的证明。②严重情绪症状。例如安宁疗护转诊提出前存在严重抑郁或焦虑的记录。③病人主动咨询安宁疗护或者有过自杀倾向。④有严重的精神痛苦。⑤病人自己提出在进行基础护理的同时要求进行安宁疗护;⑥谵妄-安宁疗护转诊前,谵妄评估量表(MDAS)>13/30。MDAS是一种有效评估谵妄严重程度的量表,它由10个项目组成,基于临床观察和对病人的访谈。每项都被分为0～3分,分数越高表示严重性越大。总分13/30支持谵妄的诊断。⑦癌细胞发生转移。⑧脊髓压迫或马尾综合征-安宁疗护转诊前对即将发生或症状性脊髓压迫或马尾综合征的放射学或临床诊断。⑨诊断为晚期/不可治愈癌症的3个月内,在诊断为晚期癌症之日起90 d内进行。该研究对准入时间进行验证,证明提前进入安宁疗护对提升终末期生活质量具有积极意义。这项转诊策略相对完善,对疾病的评估、准入时间的确定都有准确界定,但是对伦理的考量相对较少,生存期评估工具具有较大局限性,准入完全依照中位生存期是否具有较好效果,仍然需要验证。在国内什么时间进入安宁疗护最合适也是一个值得探讨的问题,在病人即将进入终末期前,是否可以准入提前进行宣教,并且准确评估病人预期生命测量工具也是重要命题,还需要继续探索。

2.2.2 内科ICU准入标准 美国Norton等[26]等通过文献回顾、死亡病人信息及临床专业知识构建了内科重症监护室(MICU)的筛查标准,若病人符合其中一条即可触发安宁疗护咨询。准入标准如下:①收入重症监护室(ICU)超过10 d,可根据病情在不导致死亡率上升的前提下缩短ICU时间停滞[27];②病人年龄80岁以上,且至少合并两种威胁生命的高危疾病;③诊断为癌症晚期;④有心搏骤停记录或风险;⑤诊断为需要机械通气的脑出血。Zalenski等[28]在此基础上增加了7条筛查条目,内容包括ICU护理及预后不良的情况。通过纸质筛查手册,护士对病人进行筛查,符合任意一条即为阳性,病人可以进行安宁疗护咨询。但是,这些条目均为客观因素,缺乏对病人及家属主观考量,笔者认为可以研发一些问卷对病人进行询问,了解病人心理状况以及家属情况,将主观因素纳入考量并制订相关宣教方案。

2.2.3 外科准入标准 Bradley等[29]采用Delphi法对12名外科专家进行3轮咨询所得:①家属诉求;②医疗团队宣布治疗无效;③家庭和医院治疗团队存在分歧7 d以上;④ICU住院期间进行死亡预估;⑤ICU住院超过1个月;⑥中位生存期低于6个月;⑦同一次住院期间超过3次进入ICU;⑧Glasgow昏迷评分≤8分超过1周且年龄>75岁;⑨Glasgow昏迷评分<3分(即持续性植物状态);⑩多器官功能衰竭。研究者通过前瞻性队列研究对筛查标准进行信效度检验,但是该研究以单个疗护中心为样本,进行外推会存在偏倚。

3 发展安宁疗护准入标准的启示

3.1 准入时间的确立 开展早期安宁疗护,对病人生理心理各方面效果影响更好。Dillon等[30]的研究表明,安宁疗护需要至少2个月才能使病人从中受益。一项Meta分析以及46项非随机研究都证明了早期的安宁疗护对于终末期的病人的症状和心理的改善有积极影响[31-35]。Hui等[31]的回顾性队列研究中,将死亡前6个月转至综合癌症中心的病人与死亡前≤6个月转至综合癌症中心进行安宁疗护的病人进行比较,早期转诊的预后优于生命最后30 d转诊的预后。Jang等[32]对5 381例晚期胰腺癌病人临终干预结果表明早期的安宁疗护与较好的预后相关。美国的转诊时机是中位生存期剩余6个月,而临床实践中超过半数的病人死亡前安宁疗护少于22 d[33]。当然也不是所有的病人都要尽早进行安宁疗护或者越早越好[34]。60名专家,70%达成共识,2年以上为时尚早,最佳时机是6～24个月[35]。该结果运用到现实存在较大困难。临床有转诊标准,但实际转诊时间却受多方因素影响,例如在我国文化背景下,病人不一定具有主导权。笔者认为构建准入标准,不仅要考虑医学因素,伦理因素也要纳入考量。目前具有安宁疗护准确准入时间区间的国家更倾向以疾病发展程度的客观指标,优点在于足够客观,缺点也比较明显,没有提前铺垫病人及家属是否能短时间接受,伦理因素的存在是否影响准入时间,从而导致厌恶安宁疗护最佳准入时间。希望以后的研究可以将伦理范畴考虑在内,建立准入前宣教干预方案。

3.2 准入标准适用对象 美国不仅有安宁疗护准入通用指南还有艾滋病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、阿尔兹海默病、心血管疾病和肾脏个性化准入指南。但是指南中大都是指导安宁疗护的诊疗,很少提及安宁疗护准入标准的内容。目前除肿瘤病人以外,阿尔兹海默病、儿童、重症终末期都需要有针对疾病确立准入标准。并且周玲君等[22]的研究将病人群体、负责准入的人员群体和安宁疗护专业人员群体纳入共同构建安宁疗护准入系统,三者相互协同联系同时制约运行。张海燕等[38]则在前者的基础上纳入了家属,研究认为家属的生理心理的健康在此时也要被关注,将家属纳入安宁疗护的范畴,根据病人疾病的变化,生存期限的缩短,判断家属是否符合安宁疗护的标准,提供高质量的人文精神关怀。国内外的研究大多倾向于对安宁疗护的实施 ,鲜少对准入进行详细解释,但是准入标准是安宁疗护实施的前提,目前的优势在于已在探索制定准入流程,笔者认为需要安宁疗护不仅仅局限于肿瘤晚期病人,对于目前无法攻克的疾病,在晚期都需要安宁疗护的介入,那个性化准入标准同样是研究未来的方向。

3.3 准入标准决策权 安宁疗护决策权的归属也是准入标准重要一环,上述研究多以尊重病人意愿为主,医护人员作为意见提出者。理论上,法定成人年龄以上者享有知情权和选择权,未成年人由直系亲属决定是否进行安宁疗护。重度昏迷(由医学诊断确定),完全丧失行使民事能力,应该由家属决定,如果具有预立遗嘱,应遵照其内容执行。事实上,在国内决策权和伦理的关系同样密切相关,病人本身、家属意愿、文化信仰都影响安宁疗护转诊决定。针对这种情况应该完善相关法案,完善相关机构和医院的配合,针对决策权作出详细的条例和解读。

4 小结

本研究综述了典型国家的准入标准内容,笔者发现准入标准的核心内容包括预期生命、准入时间、对象意愿和病情状况。研究者可以基于此通过实验研究,针对不同疾病进行准入标准构建,以期待安宁疗护顺利推行,在个性化的医疗时代,因地制宜,在正确的时间给正确的病人提供正确的安宁疗护服务。