1例高龄髋关节置换术后继发急性心肌梗死病人的运动康复护理

余小青

随着社会的发展,老龄化问题越来越凸显,且高龄股骨颈骨折病人的人数也随之增加,大多数病人合并多种慢性疾病,给治疗和护理带来不小的难度[1]。冠心病病人是心脏不良事件的高危人群,且多在术后3 d内发生[2]。人工髋关节置换是目前治疗高龄股骨颈骨折常用且比较有效的方法,但是心血管方面的合并症会降低病人对手术的耐受力,术后并发症发生率明显要高于心血管功能正常的病人[3-4]。行髋关节置换术后早期康复锻炼尤为重要,但术后并发急性心肌梗死的病人早期不恰当的康复锻炼指导会增加病人二次心血管意外的发生。因此,对高龄髋关节置换术后合并急性心肌梗死的病人应根据自身情况制定合理的运动策略,使其达到最佳的预后非常重要[5]。运动康复是心脏康复的核心内容,它能延缓急性心肌梗病人介入手术后动脉粥样硬化时间,降低13%～24%的总死亡率[6],具有提高病人的运动耐力、改善心肌缺血的情况、帮助其重返工作岗位等诸多优势,被西方国家心脏病学会列为心血管疾病防治Ⅰ级推荐[7]。那么合理的运用心脏康复理念保证病人安全性的同时制订骨科的运动康复计划对骨科术后并发生急性心肌梗死病人显得尤为重要。现将我院1例股骨颈骨折行髋关节置换术后继发下壁心肌梗死病人的护理总结如下。

1 病例介绍

病人,女,85岁,无吸烟饮酒史,既往有冠心病、脑梗死、慢性支气管炎。病人自诉1个月前在家中不慎跌倒致伤,随后出现左侧髋部疼痛不适,左下肢活动受限,无法站立及行走,无双下肢麻木及其他不适。于当地医院就诊X线检查显示左侧股骨颈骨折。转入本院时病人平车入院,左下肢外旋短缩畸形,行术前相关检查,同时邀请心血管内科、心血管外科、呼吸内科、麻醉科会诊。经全科讨论后病人在神经阻滞麻醉下行左侧髋关节置换术,术后第2天病人突发面色苍白、呼吸困难、胸痛、胸闷,急诊行冠状动脉造影,确诊为急性下壁心肌梗死为急性非ST段抬高心肌梗死 Killip Ⅲ级。急诊在心内科行主动脉球囊反搏术,术后返回病房,病人生命体征平稳,病情稳定。术后予以护心、止痛、抗凝、护胃、护肝、调脂、护肾及对症治疗。定期复查血,7 d后病人心功能指标较前下降明显,病人未诉特殊不适,精神、饮食、睡眠可。遵医嘱邀请心脏康复会诊结合骨科康复需求综合指导病人进行运动康复锻炼。第23天病人康复出院。

2 护理

2.1 监测与评估

对髋关节置换术后发生心肌梗死的病人,在康复锻炼前不仅需要评估其运动能力还需要进行心脏功能方面的评估,且需贯穿于运动康复治疗的始终。相关评估包括生物学病史、生活习惯、危险因素、心血管功能和运动风险、精神状态、心理状态、营养状态、生活质量以及全身状态和疾病认知[8]。对该病人进行了如下评估:1)复查心脏指标高敏心肌肌钙蛋白及氨基端末脑钠肽前体,结果较前明显下降,且病情稳定。2)对病人运动耐量进行评估,结果显示代谢当量(MET)为0,说明病人体能差。3)根据高龄稳定型冠心病病人综合评估对病人进行运动危险分层,结果显示病人为高风险。4)病人活动前无胸痛和呼吸困难等不适主诉,手术伤口无出血、血肿、伤口无渗血。生命体征平稳,心率维持在50～90/min,血压波动在(90～150)/(60～100)mmHg,呼吸波动在16～24/min,血氧饱和度波动在95%～100%。运动能力评估情况:1)数字评分法评估髋部疼痛为3分,疼痛为轻度;2)徒手肌力评定(MMT)2级,肌张力评定为1+级;3)髋关节活动度为20°;4)双下肢无肿胀及血栓。

2.2 运动处方建立

根据《75岁及以上稳定性冠心病病人运动康复中国专家共识》[9](见图1)评估结果病人危险分层为高危病人,同时结合病人髋关节置换术后需要锻炼需求,为病人选择有氧训练结合肌力训练的运动处方,具体如下。

图1 75岁及以上稳定性冠心病病人运动康复中国专家共识图(所有专项危险因素均为低危运动风险;有任何一项专项危险因素为中危,即为中危运动风险;≥3个专项危险因素为中危或有任何一项为高危因素即为高危运动风险[10])

2.2.1 运动强度

有氧运动Borg评分为10～12分或者康复运动时的心率较安静时增加10～20/min为标准。肌力训练强度通常以负荷量最大重复次数值(repetition maximum,RM)表示。病人一般肌力训练强度为20%～30% 1 RM,Borg评分为10～11分,主要为维持髋关节屈、伸、内收、外展、内旋、外旋六大运动的肌肉群。

2.2.2 运动时间

有氧训练一般从每次10 min开始,慢慢延长,每次30～60 min,锻炼中可短暂休息,一般≤5 min;肌力训练一般每组8～15个,每次1～3组肌群。

2.2.3 运动频率

一般有氧训练要先从每周3次逐渐加至每周5次,肌力训练每次1～3 组肌群,每周2次,病人同时要以被动训练为主,尤其是被动/助力运动、呼吸训练等,尽量增加病人的主动运动康复比例,同时运动康复过程中嘱病人避免屏气。

2.3 康复实施

2.3.1 安全性教育

康复的目的主要是为了促进病人早期离床,避免长期卧床带来不利影响,所以在运动康复时要保证病人的安全,在康复实施前根据指南[11]护理人员告知病人出现不能耐受的症状如胸痛、明显气促、心悸和呼吸困难、疼痛等要立即停止康复训练,同时要告知医务人员。实施床旁训练前告知病人防跌倒坠床的相关知识及预跌倒时的主要表现,以提前寻求家属和医护人员的协助。

2.3.2 病人运动康复的实施

在运动前算出病人静息心率为72/min,靶心率为97～110/min。病人全程佩戴心电监护仪或指脉氧测量仪,记录每次运动的详细内容,即实施康复前后测量血压及心率以及Borg评分,实施的责任人及具体的运动形式。1)在每次康复训练前病人进行每日2次每次20 min的神经肌肉电刺激治疗,增强病人的肌肉力量;2)在医务人员的帮助下进行肌力训练:从床上被动双上肢肢体活动训练、双下肢肢体活动训练,双下肢以股四头肌及腘绳肌肌群、胫骨前肌及腓肠肌的训练,被动运动适应后过渡到床上的主动运动踝泵运动、屈膝伸直运动、内收外展运动、直腿抬高运动等肌力训练,由每次每组8个加至每组15个;有氧运动处方为床上脚踏车装置训练,开始每次10 min,每周3～5次,病人适应后慢慢加快速度。3)体位训练:在肢体活动训练后进行,每天2次抬高床头大于45°,持续超过1 h,接着调整床位呈椅式状态,抬高床头60°,持续超过2 h,然后病人床边坐位训练时1名医务人员协助每次让病人尽量最少的辅助下病人坐到床边,辅助站立训练时病人每次站立2 min未诉不适就进行助行器辅助下床边行走,第1次病人为尝试行走时时间为10 s。经过循序渐进的训练病人出院时可以在家属的辅助下更换体位且可以下床行走。

2.3.3 病人运动监测

病人整个康复训练的过程中在肌力训练时出现过2次髋部活动痛评分为4分,告知病人立即停止训练,经休息后疼痛缓解,考虑为肌力训练时伤口牵拉导致,因此在下一次运动康复锻炼时降低病人肌力训练的强度。在有氧训练第3次时病人心率还在靶心率范围内但出现出冷汗、面色发白,嘱其立即停止训练让病人卧床休息,并给予低流量氧气吸入,30 min后病人不适缓解,考虑为有氧运动加速时病人一过性心脏负荷不耐受所致。在下一次的有氧训练中加速要稍微下调,避免再次发生。

2.4 康复效果评价

在心脏康复方面:病人代谢当量由0提高到2,体能由原来的卧床提高到目前的可以少量帮助下自己吃饭穿衣和下床行走;危险分层,由原来高危病人降低到中危病人。心脏彩超显示病人心室射血分数有所提高。在骨科方面:病人的肌张力已经正常,肌力由2级提高到4级,髋关节活动度为80°。在生活心理方面:日常自理能力由原来的20分提高到55分,由完全依赖降到中度依赖,且在整个康复过程中病人的心态由开始的焦虑怀疑到后来的积极配合,得到病人及家属的认可。

3 讨论

心脏功能评估及运动能力评估对高龄髋关节置换术后继发急性心肌梗死病人尤为重要,通过有效强度的运动量刺激,可以改善血管内皮功能,还可以稳定冠状动脉斑块,促进血管侧支循环建立,可以改善心功能,降低再住院率和死亡率,提高病人的生活质量但同时伴随运动风险增高[12]。

有文献显示,运动训练每增加一个代谢当量,心血管病死亡风险降低8%～20%,保证了医疗安全及病人的切身利益[13]。病人在运动康复后代谢当量由0提高到2,由卧床完全不能自理提高到出院时病人可以在少量帮助下自己梳洗吃饭穿衣下床,日常自理能力由完全依赖提高到中度依赖,同时提高了病人的生活质量及心理状态,且在住院期间未发生二次心肌梗死。

心脏康复与骨科康复相结合的思想为以后心血管疾病病人骨折围术期的护理开启了新思路。有文献提出骨科与老年科共管模式[14],病人住院期间到专门的老年髋部骨折治疗单元由骨科医护人员和老年科医护人员一起管理的模式,骨科医生负责病人手术准备和实施以及外科相关治疗,老年科医生负责处理内科并发症,调整病人的身体状况,协同管理,达到病人出院。

世界卫生组织强调:医学并不是单纯的“治病的科学”,而应当是“维护健康的科学”,要求整个医疗活动自始至终都要围绕着“身体功能和结构”“活动”“参与”这3项“功能”的提高来评定“医学的功能后果”,形成预防-保健-治疗-康复四位一体的医学新模式。人口老龄化使髋部骨折的发病率逐渐上升,而髋关节置换是治疗髋部骨折比较常用而有效的方法,在这样高龄、多病共存,病情复杂情况下髋关节置换术后康复锻炼难度大,尤其是急性心肌梗死病人,应用心功能方面的评估及运动能力评估保证了病人安全,解决了髋关节置换术后继发急性心肌梗死病人术后运动康复问题,避免了二次心血管事件的发生,促进病人早日康复出院。建议以后高龄髋部骨折合并心血管疾病的病人在术前行全方面的心脏功能检查及心脏功能评估,预测围术期心脏不良事件的风险性,更好地应对应激反应,保证病人安全性。髋关节置换术后继发急性心肌梗死病人在实施运动康复过程没有标准化模式流程,还在摸索中,希望在以后的护理中形成新的骨科合并心血管疾病病人的早期康复模式,让病人受益,达到共赢模式。