中医舌象特征与胸部CT在病毒性肺炎中的相关性研究

宋连英 李 潇 潘惠惠 张耀圣 张立苹 蒋根娣 程灵芝 于 萌 尹天禧

(1 北京中医药大学东直门医院,北京,100700; 2 北京中医药大学东方医院,北京,100078; 3 北京市隆福医院,北京,100010)

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症,本病四季均可发病,大多发生在冬春季,暴发或散在流行[1],如2003年严重急性呼吸综合征、甲型H1N1流行性感冒病毒、2019年的新型冠状病毒及其变异。病毒性肺炎根据病原菌不同,胸部CT表现亦有所不同,但都是间质性肺炎,如新型冠状病毒感染肺炎胸部CT表现早期多发小斑片影、以肺外带明显,部分与胸膜关系密切,但胸腔积液较少见,部分有典型的刺梨征、石膏征、灰雪征等,重症出现“白肺”,胸部CT检查在病毒性肺炎的诊断、随访观察、疗效评价等方面发挥重要作用,尤其是高分辨率CT对病毒性肺炎的诊断有独特的优势[2]。中医学四诊当中,望诊居于“神圣工巧”之首,是指医师运用视觉察看患者的神、色、形、态、舌象以及排出物等发现异常表现,收集病情资料,以了解病情的方法,测知脏腑病变[3-4]。望诊当中更是看重舌象,舌诊是中医诊断的重要组成部分[5],包括舌质、舌苔、舌体的变化,司外揣内[6],反映内脏病变较为准确,实用价值较高,是中医独特的传统诊法。通过对病毒性肺炎患者舌象的临床观察,分析与胸部CT所示肺内病变在不同病程的相关性,探究二者是否存在关联,为舌诊在病毒性肺炎的临床应用提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年2月在北京中医药大学东方医院和黄石中医院收治的根据临床典型症状、病原学检查及影像学胸部CT证实的病毒性肺炎患者122例作为研究对象,舌象采集不合格的3例,缺失数据的2例,最终纳入统计117例。统计患者的临床和影像资料,其中男58例(占比49.57%),女59例(占比50.43%);年龄22～97岁,平均年龄(69.06±17.48)岁。117例患者均进行胸部CT检查并加高分辨率CT扫描,并在薄层横轴位的基础上做三维重建,重建冠状位。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:依据《内科学》中的病毒性肺炎的有关内容拟定。1)出现发热、咳嗽、气促等表现。2)肺部听诊:中、细湿啰音。3)胸片检查:两肺纹理增多,或肺下叶可见点片状阴影。4)血常规检查:白细胞正常或减少,淋巴细胞水平异常。5)血清炎症介质:水平异常[7]。中医诊断标准:依据《中医病症诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则》中肺炎咳嗽的有关内容拟定,辨证分型属于“寒湿郁肺型”,症见:发热,无汗,咳嗽,气急,鼻翼扇动,四肢无力,痰稀色白。舌脉象:舌淡红,苔薄白,脉浮紧[7]。

1.3 纳入标准 1)符合病毒性肺炎的诊断标准;2)胸部CT检查证实符合病毒性肺炎表现;3)从PACS系统中调取病例资料并记录舌象。

1.4 排除标准 1)年龄低于22岁患者;2)孕期及备孕患者;3)肺内占位性病变或其他肿瘤患者;4)舌象拍摄不合格患者;5)统计时发现数据缺失患者;6)先天性瘀点、瘀斑舌患者。

1.5 病毒性肺炎影像分期标准

1.5.1 病变早期或轻型CT表现 病灶数量少,范围小,较局限,呈亚段或阶段性分布,显示呈斑片状或条片状影;有磨玻璃样密度结节状影,伴或不伴小叶间隔增厚[8-9],其内可见支气管充气征。

1.5.2 病变进展期(渗出期)CT表现 病灶数量增多,范围增大,可累及多个肺叶,以两下肺居多,肺实质广泛渗出、实变,呈弥散性病变,呈网格状改变,磨玻璃样密度结节状影、斑片或索条影共存,部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗[8]。部分有胸腔积液。

1.5.3 病变消散期CT表现 病灶数量减少、范围缩小,密度减低,病变吸收后可见出现不规则长索条影,部分病灶可完全吸收、消失,支气管增粗程度减轻或恢复正常,部分病例治疗效果不佳,或合并其他病原菌感染者[8],肺内病变呈索条、网状等间质性病变。

1.6 研究方法 采用联影80排160层高端螺旋CT扫描仪、宝石能谱64排CT扫描仪,患者仰卧吸气后屏气扫描,扫描范围从胸廓入口至横膈下方,扫描参数如下:管电压120 kV、管电流自动(70～450 mA),矩阵512×512,层厚5 mm,层间距5 mm,薄层层厚1 mm,层间距1 mm。117例患者全部做了胸部CT平扫并加高分辨率CT(High Resolution CT,HRCT)扫描,并在薄层横轴位的基础上做三维重建,重建冠状位。

1.7 观察指标 阅片由北京中医药大学东直门医院2位工作15年以上副主任医师完成影像分析,并结合临床病史确定影像分期。从医学影像信息系统(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)中调取该患者的病例资料,记录其舌象特征,舌象阅读由1位工作15年以上的副主任中医师和1位工作10年以上的主治中医师共同完成并记录。根据舌象特征将舌质分为淡舌、红舌、紫舌;将舌苔分为少无苔(合并无苔和少苔)、薄苔(合并薄白和薄黄苔)、腻苔(合并白腻苔和黄腻苔);舌体分为瘦小、正常和肥大。

2 结果

2.1 一般情况 117例病毒性肺炎患者舌质淡色舌者20例(17.09%)、红舌者29例(24.79%)、紫舌者68例(58.12%);舌苔为少无苔患者31例(26.5%)、薄苔者19例(16.24%)、腻苔者例67例(57.26%);舌体瘦小者12例(10.3%)、舌体正常者49例(41.9%)、舌体肥大者56例(47.9%)。CT所示所处病变早期17例(14.53%)、进展期85例(72.65%)、消散期15例(12.82%)。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示舌质、舌体、舌苔与胸部CT影像分期比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～3。

表1 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌质的分布情况(例)

表2 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌体的分布情况(例)

表3 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌苔的分布情况(例)

2.3 多因素Logistic回归分析 结果发现,早期比进展期红舌、少/无苔、薄苔多、瘦小舌少;消散期比进展期红舌、少/无苔、瘦小舌多。结合单因素、多因素分析结果,本研究纳入的117例病毒性肺炎患者的舌质在影像早期多为淡舌,在进展期多为紫舌和消散期多为红舌;舌苔在影像早期多为薄苔,在进展期多为腻苔,消散期多为少无苔;舌体在影像早期多为正常、肥大(正常偏多),在进展期多为正常、肥大(肥大偏多),消散期多为正常、瘦小(瘦小偏多)。见表4。

表4 比较消散期,早期、进展期舌质、舌苔、舌体的logistic回归分析结果

2.4 CT与舌象 早期:两肺散在磨玻璃样密度结节状影、淡片样高密度影,数量少,较局限;舌象:淡红舌、薄苔,有齿痕。进展期:两肺实质广泛斑片状高密度影,渗出明显,呈弥散性病变;舌象:紫舌白腻苔,舌体肥大。消散期:两肺可见少许索片状稍高密度影;舌象:红舌、无苔,舌干。见图1。

图1 各分期CT影像和舌象

3 讨论

中医学认为,气病察苔,血病观质。舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变[10]。舌诊对病毒性肺炎的诊断价值显得尤为重要。病毒性肺炎发病率和病死率较高[11],尤其在重症患者中,一半以上的肺炎由病毒导致[12]。分离培养是鉴别病毒性肺炎病原体的“金标准”,但其耗时长、灵敏度低,新发病原体不断出现[13],病原学诊断的滞后性为临床的诊断与治疗带来困难,胸部CT是一种常用的胸部影像学检查,主要是检查的器官形态的结构问题,主要是进行胸部的断层扫描,观察胸部器官的结构有没有改变,可清晰显示病变部位、范围及程度等,特别是高分辨率CT应用,均在横轴位的基础上重建冠状位,在病毒性肺炎的早期诊断、疗效评价、预后评估等方面发挥的作用越来越大。探寻胸部CT在病毒性肺炎的诊断与中医舌象之间的关联性,更好的发挥中西医结合诊断、治疗病毒性肺炎的价值。

病毒性肺炎起病以间质肺性炎症为主,胸部CT可早期发现病毒性肺炎,不仅可通过胸部高分辨率CT对肺内细微的间质结构进行观察,显示更清晰,而且CT变化与临床病情变化紧密相关。本研究收集117例病毒性肺炎患者的胸部CT与中医舌象特征进行相关性探索。本研究纳入的117例病毒性肺炎患者的舌象在影像早期多为淡舌、薄苔、舌体正常、肥大(正常偏多);在进展期多为紫舌、腻苔、舌体正常、肥大(肥大偏多);消散期多为红舌、少无苔,舌体正常、瘦小(瘦小偏多),这与陈锐等[14]收集920例新冠病毒肺炎患者舌象特点和中医分期所得的研究结果基本一致。舌苔由薄变厚为病进,由厚变薄为病退;舌色由淡色变紫色为病进,由紫色变红为病退;舌体由正常变肥大为病进,由肥大变瘦小、正常为病退。

温病重舌,《辨舌指南》[15]中曰:“辨舌质,可决五脏之虚实。视舌苔,可察六淫之浅深。”正如《医门棒喝·伤寒论本旨》曰:“观舌本,可验其阴阳虚实;审苔垢,即知其邪之寒热深浅也。”舌质舌苔的变化预示着患者正气盛衰、病位病性以及疾病转归,对临床治疗用药起着指导作用[16]。肺为“华盖”且“肺为娇脏”,病毒性肺炎主证为“发热、咳嗽、咯痰”,为肺司呼吸所主之病。本病以“湿”为核心[17]。《灵枢·经脉篇》中讲道“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。肺与胃、大肠经脉相通,故此病常伴消化道症状[18]。胸部CT所示病灶数量少,范围小,较局限,呈亚段或阶段性分布,显示呈斑片状或条片状、磨玻璃样密度结节状影,为病毒性肺炎早期,以寒湿之邪,初犯肌表,病情较轻,病程较短,病变多侵袭卫分、气分未及入里,病在上焦,未累及营血为病机特点,故其舌象特征为红舌,苔薄白略腻,舌体正常或肥大,此时邪气较轻,脏腑气血、津液尚充盈;胸部CT所示病灶数量增多,范围增大,累及多个肺叶,肺实质广泛渗出、实变,呈弥散性、网格状改变,为病毒性肺炎进展期,肺脾气虚,气不摄津,会导致水液外渗,肺部影像学有磨玻璃渗出炎症改变[19]。此期者湿重于热,部分有燥邪,湿毒、热毒犯及中上焦,湿热蕴毒、里热炽盛为病机特点[20],疫毒深入营血,煎熬上焦肺津、中焦脾胃阴津,或疫毒内盛,深入脏腑,气机内闭,阴阳离决,出现内闭外脱、危重伤阳之舌,故舌质多为淡暗、淡紫或紫暗,苔多白腻或黄腻[14]。《辨舌指南·辨舌之津液》曰:“腻者有形,揩之不去,为秽浊盘踞中宫。”脾虚湿盛者舌体多为胖大舌[21];胸部CT所示病灶数量减少、范围缩小,密度减低,病变吸收,为病毒性肺炎的消散期,此期邪气已退,气分之邪未尽、正气未复为病机。多为脾肺气虚或气阴两虚、肾阴耗损,脾胃呆滞[22]。湿热留连于胆经者出现口干、口渴、舌红少苔,裂纹舌由于阴液耗伤[23-24]。中医与西医各有优势,通过优势互补可产生协同作用[25],胸部CT相当于中医望诊的延伸,舌象作为中医证候信息中重要的组成部分,可通过察舌色,观其苔润燥、厚薄及形状等方面的动态变化,评价病邪的性质和深浅及愈后[26],评估肺内炎症变化情况,判断预后,指导临床。

研究优势：通过舌象与胸部CT相关性研究，对舌质、舌苔、舌体的观察，司外揣内，判断肺内病变情况，对临床用药起着指导作用，同时为中医诊疗的科学性提供理论支持。研究不足：按照不同的亚组分析样本量少；舌象变化还受患者体质、原有疾病等因素的影响；今后多积累病例，补充相关资料，充实病毒性肺炎胸部CT影像与中医舌象的变化规律。

综上所述,胸部CT可以作为中医望诊的延伸观察肺内情况,病毒性肺炎胸部CT影像学表现具有一定特异度,CT作为早期诊断的重要检查手段,可为临床提供重要信息,应该高度重视;本文根据病毒性肺炎不同时期舌象变化与胸部CT影像分期的相关性研究,通过舌象变化情况可以大体评估肺部CT的影像分期,对患者的肺部炎症变化情况进行大体评估,对患者治疗、随访复查、疗效评价都具有重要的指导意义和临床价值。在中医理论指导下,通过舌象判断肺内疾病的发展与预后,可更精准地施治,指导临床治疗。

利益冲突声明:无。