胆囊癌综合治疗的临床研究

王远江 综述，邹 浩 审校

（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，云南 昆明 650101）

胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，其组织学类型腺癌最多。由于胆囊癌早期缺乏特殊的临床症状，大多数病人早期难以发现，确诊时肿瘤已发展至中晚期。中晚期胆囊癌病人的预后极差，生存期也较短，研究发现其5年生存率为5%～15%[1]。其不良预后可能与胆囊癌恶性生物学行为有关。多数病人确诊时已发生周围器官的早期侵袭，肝脏、神经受累及，淋巴结转移以及远处转移等。当前临床上胆囊癌的治疗方案主要是基于规范化外科手术根治性切除，联合化学治疗（化疗）、放射治疗（放疗）、靶向治疗以及免疫治疗等的综合治疗。

1 手术治疗

在胆囊癌的所有治疗方式中，根治性手术切除是最有效的治疗手段。虽然胆囊癌易发生周围器官侵袭以及淋巴结转移和远处转移，但对于切除范围，有研究发现肝脏大范围切除和胆管切除未使病人获得更良好预后。因此建议胆囊癌的切除不应盲目扩大范围，而应以尽可能完整切除肿瘤达到R0 切除为标准[2]。具体方案可根据术前、术中TNM分期来确定手术切除范围[3]，但术前、术中较精确地评估T分期以及N分期存在一定困难。具体治疗方案因胆囊癌所处阶段不同而存在一定差异。目前临床上使用较多的方案包括单纯完整胆囊切除、肝楔形切除（距胆囊床距离＞2 cm）、肝ⅣB+Ⅴ段、右半肝、右三肝、肝中叶切除、肝胰十二指肠切除以及腹腔多脏器联合切除等[4]。

1.1 Tis期和T1a期胆囊癌

胆囊癌Tis、T1a期肿瘤仅局限于胆囊黏膜固有层，几乎不出现周围器官侵袭以及远处转移，且多数因“胆石症”行腹腔镜胆囊切除术后发现。针对此2 期病人，单纯行完整胆囊切除不破溃，即可达到根治的治疗标准。在切缘阴性的前提下，无需扩大手术切除范围[5]。对于此期病人，在手术过程中无胆囊破溃者无需特殊处理，已达成共识。但对于术中出现胆囊破溃者是否应扩大切除范围，当前研究较少，有待更多的研究结果来论证。目前临床上的观点更倾向于行更大范围的切除。

1.2 T1b期胆囊癌

T1b期胆囊癌肌层组织已受癌细胞侵犯。单纯完整胆囊切术对T1b期病人是否可达到根治性治疗的目的，迄今为止无统一共识。部分学者认为仅行单纯完整胆囊切除术即可达到根治性切除，扩大手术范围对于病人的预后不仅无显著获益，还可能带来更多的术后并发症发生[6]。另有学者认为，T1b期胆囊癌病人，单纯完整胆囊切除术难以达到R0切除标准，可能出现肿瘤残留；肝楔形切除（距胆囊床距离＞2 cm）预后更佳[7]。当前最被广泛认可的观点结合前两者，认为对于T1b期胆囊癌，可行术中快速冷冻病理检查。根据检查结果，若无淋巴结转移，切缘阴性者，可行单纯完整胆囊切除术；对于出现淋巴结转移者，行胆囊癌根治术，即肝楔形切除和肝十二指肠韧带淋巴结的清扫[8]。但对于淋巴结清扫范围，当前还缺乏相关研究，尚未确定。目前临床上对于T1b期胆囊癌常规行胆囊管周围淋巴结（12c 组）、胆总管旁淋巴结（12b 组）、肝动脉旁淋巴结（12a 组）和门静脉旁淋巴结（12p组）的清扫。但也有学者认为T1b期也应扩大淋巴结清扫范围，术中应常规行13 组淋巴结活检。若为阴性，可仅行12 组和8 组淋巴结清扫。若结果为阳性，则应扩大清扫范围，行8、12、13组淋巴结清扫。

1.3 T2期胆囊癌

T2期胆囊癌肌层受肿瘤侵犯，但未突破至浆膜外。美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）TNM 分期第8版将T2期分为腹膜侧的肿瘤（T2a期）和肝侧的肿瘤（T2b期）两组[9]。有研究发现，T2b期与T2a期相比，T2b期更易侵犯血管、神经和出现淋巴结转移，术后生存率T2b期也低于T2a期。对于T2a期胆囊癌病人，若行淋巴结清扫，肝脏是否联合切除对改善预后并无明显影响；但对于T2b期胆囊癌病人，淋巴结清扫的同时联合肝切除，预后更好[10]。基于以上研究，目前较为普遍的观点认为，T2a期病人可仅行单纯完整胆囊切除加淋巴结清扫，无需联合肝脏切除。但考虑到胆囊癌的生物学特点，对于T2a期胆囊癌病人，行肝锲形切除是最佳的选择[11]。T2b期病人，淋巴结及肝脏转移、神经及血管受侵犯的发生率较高。若采用单纯完整胆囊切除术，病人不仅术后生存率较低，而且复发率也较高，应扩大切除范围，行肝锲形切除或更大范围的肝ⅣB+Ⅴ段切除。一项国际多中心研究结果显示，扩大胆囊切除术（包括肝楔形切除和ⅣB+Ⅴ段切除）的5年无瘤生存率明显优于单纯胆囊切除术[12]。我国《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》也建议，对于此期病人行肝ⅣB+Ⅴ段切除[13]。

1.4 T3期胆囊癌

T3期胆囊癌肿瘤突破浆膜层，肝脏和邻近组织器官存在被侵犯可能，仅行胆囊癌根治术无法到达根治性治疗的目的。对此期病人，肝脏切除范围不定。应根据肿瘤生长部位、直径、侵犯范围等来决定手术的具体切除范围，包括肝ⅣB+Ⅴ段、右半肝切除或更大范围肝组织切除以及周围器官的联合切除等。标准是尽可能保证切缘阴性，达到根治性治疗的目的[14]。有研究发现，对于肝脏侵犯＜2 cm 且无肝十二指肠韧带淋巴结受累者，行肝ⅣB+Ⅴ段切除就能达到根治性治疗目的，无需扩大手术范围。但对于肝受累＞2 cm 以及肿瘤侵犯肝血管、胆囊壶腹、胆囊颈或Calot 三角等时，则需扩大手术范围，行右半肝切除或右三肝切除[13]。

1.5 T4期胆囊癌

T4期胆囊癌已发展至肿瘤晚期，此阶段病人预后最差。即使行根治性切除，病人预后仍不理想。且该期病人一般状况较差，多数已发生淋巴结和远处转移，失去行根治术的最佳时机，只能行姑息性手术治疗。但有研究表明，对于尚未发生远处转移的胆囊癌病人，行扩大根治术即联合脏器切除及血管重建，若确保切缘阴性，则可改善病人的预后[15]。目前认为，对于晚期未发生远处转移的胆囊癌病人，根治性切除是可行的。但由于根治性手术范围大、并发症发生多、死亡率高等特点，建议术前评估病人一般状况及转移情况，可行腹腔探查决定手术切除范围。对于已发生远处转移的病人，不宜行根治术，可选择对症保守治疗或姑息性手术[16]。

1.6 术中或术后诊断的胆囊癌

因“良性疾病”行胆囊切除术，术中或术后经病理学检查确诊的胆囊癌被称为术中或术后诊断的胆囊癌[13]。对于术中发现的胆囊癌，在条件允许的前提下，需同期行胆囊癌根治术或更大范围肝ⅣB+Ⅴ段的切除，目的是保证切缘阴性。

若为术后发现的胆囊癌，TNM 分期是决定其再次手术范围的依据。对于T1a期及以下者，术中未发生胆囊破溃，再次手术并不能更多获益，建议定期复查。但对于T1b期病人是否应二次手术，目前临床上尚无共识。部分学者认为扩大切除范围和行单纯完整胆囊切除对于病人的预后无明显影响[17]。多数学者认为T1b期病人，肌层受肿瘤侵犯，行单纯完整胆囊切除术存在较高的术后肿瘤复发转移风险；再次手术可延长病人术后生存期[18]。对于T1b期及以上病人，再次手术治疗是更合理的选择。对于再次手术治疗的时机，有研究表明应在4～8 周内[19]。若肿瘤已发生广泛转移，建议行姑息性治疗。

此外，对于第一次手术时留下的Trocar 窦道是否需联合切除当前也无统一意见。近年研究结果显示，窦道是否联合切除对病人预后无明显影响，却会增加术后并发症的发生率，且发生窦道转移者通常也存在广泛的腹膜转移，故不建议再次手术时联合窦道切除[20]。

1.7 胆囊癌淋巴结清扫

淋巴结状态与病人预后紧密相关。最新TNM 分期依据淋巴结转移数目分为3 期。无区域淋巴结转移为N0期，1～3 枚区域淋巴结转移为N1期，4 枚及以上区域淋巴结转移为N2期。日本胆道外科协会（Japanese Society of Biliary Surgery，JSBS）分期将胆囊癌的淋巴结转移分为N1、N2和N3三站。①N1：肝十二指肠韧带淋巴结（12组），包括12c、12b、12p 以及12a 组；②N2：胰腺后上（13a 组）和沿肝总动脉旁淋巴结（8 组）；③N3：腹主动脉（16 组），腹腔干（9 组），肠系膜（14 组）或胰前（17 组）和胰腺后下（13b 组）淋巴结[21]。关于是否需行淋巴结清扫，目前的观点认为Tis 期和T1a期无需行淋巴结清扫；对T1b期及以上，建议对R0 切除者常规行N1、N2淋巴结清扫。我国《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》也建议常规行淋巴结清扫，同时建议对16 组淋巴结常规行术中病理检查。若结果为阳性，则说明已发生远处转移，不推荐行根治术[13]。此外，对于根治术中淋巴结清扫数目，当前指南认为不应少于6枚[22]。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出淋巴结的清扫可使T1b期以上病人获益，延长其生存时间[23]。

1.8 腹腔镜和机器人手术

Tis 期和T1a期病人通过腹腔镜或机器人手术可获得良好预后。T1b期及T2期病人，因其高侵袭、高转移特点，一旦发生胆囊破溃、胆漏以及“烟囱效应”等，肿瘤复发以及腹腔内肿瘤广泛播散的风险可能随之增加。故对此2 期病人，目前不推荐行腹腔镜治疗，仅作为相关专业医疗中心的探索性研究[24]。目前的主流观点认为，T3、T4期病人不宜使用腹腔镜或机器人行手术治疗。但也有观点认为，对晚期胆囊癌病人（T3、T4期）行腹腔镜治疗是安全可行的[25]。

2 放疗

目前单独使用放疗方案来治疗胆囊癌并未获得广泛认可。放疗多用于胆囊癌术后的辅助治疗或晚期不宜行手术治疗病人的综合治疗。多数研究显示，术后放疗在减少肿瘤复发、延长病人生存时间上有一定作用[26]。放疗当前主要应用于T2期及以上、淋巴结阳性病人术后的辅助治疗。早期胆囊癌是否行术后放疗存在争议。目前多数学者认为在手术切除范围足够的基础上，术后放疗并不为病人带来更多获益[27]。放疗的作用主要是破坏肿瘤细胞的DNA从而导致肿瘤死亡以及刺激抗肿瘤免疫应答。放疗有增强肿瘤细胞表面主要组织相容性复合体Ⅰ（majoy histocompatibility complex Ⅰ，MHC-Ⅰ）的呈递作用，并提高肿瘤抗原的交叉呈递，促进T细胞浸润、必需细胞因子分泌等作用。放疗还能增加肿瘤微环境中抑制性髓样细胞群的表达。放疗对于肿瘤微环境的改变为放疗联合免疫治疗、靶向治疗提供坚实的基础，为肿瘤治疗提供新思路，有望成为新的联合治疗方案。

外照射、术中放疗以及胆道腔内近距离放疗等是最常见的放疗方式。术中放疗和胆道腔内近距离放疗可增加局部放疗剂量，并保证安全性。外照射对局部淋巴结阳性和切缘阳性R1切除的病人效果良好。研究显示，术后放疗联合化疗对于改善胆囊癌病人的预后效果良好[28]。Wang等[29]的回顾性研究也显示，术后辅助放、化疗改善区域淋巴结阳性和R1 切除的病人生存期。目前临床使用最多的为外照射，但放疗剂量、模式、时机等还有待进一步探索。此外，三维适形放疗、调强放疗、立体定向体部放疗等新放疗技术的出现有望使胆囊癌的放疗更安全可靠。

3 化疗

由于胆囊癌本身特性，多数病人就诊时已是肿瘤晚期，难以行根治术治疗。对于可行根治性手术切除的病人，也存在术后高复发率的风险，术后辅助化疗对于病人预后的改善效果显著。一项对3 191例病人的回顾性研究显示，术后辅助化疗比单纯手术更能改善病人的总体生存时间[30]。Rangarajan 等[31]的一项对42 917 例病人的回顾性分析研究也显示，术后接受辅助治疗的病人总生存期明显高于单纯接受手术治疗者。早期胆囊癌病人仅行根治术即可获得良好的预后，切缘阴性者术后化疗并不能带来更高的获益，但T2期及以上病人，术后辅助化疗对于改善病人预后、延长总体生存率和减少复发等有显著获益[32]。对于术后化疗的时间，有学者认为应在术后8～12周内进行[33]。

胆囊癌术后标准辅助治疗，目前主要是以氟尿嘧啶为基础的化疗结合放疗为主要方案。目前NCCN 指南推荐使用的化疗方案主要包括氟尿嘧啶+奥沙利铂、卡培他滨+奥沙利铂、吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨+顺铂，吉西他滨+顺铂+白蛋白结合紫杉醇（二线）、吉西他滨+奥沙利铂（二线）等，推荐可单独使用的药物有氟尿嘧啶、吉西他滨、卡培他滨。此外对于不可切除或发生转移的病人，推荐首选吉西他滨+顺铂治疗[34]。近年来，不断发现新药物可用于胆囊癌的治疗，均获得良好的反馈。治疗胆囊癌的新一代氟尿嘧啶类药物替吉奥，在与其他药物联合应用时不仅增加治疗的有效性，还减轻不良反应，临床上广泛使用。吉西他滨联合替吉奥方案作为临床常用治疗方案，表现出较好的治疗效果的同时，不良反应的发生率也相对较低。骨髓抑制和胃肠道反应是临床常见的不良反应[35]。其用法主要为，吉西他滨1 000 mg/m2，第1、8天静脉给药；替吉奥60 mg/（m2·d），分2次口服，第1～14天给药，3周为1周期，至少应用2 周期。卡培他滨、吉西他滨与奥沙利铂联合使用、吉西他滨联合替吉奥等是我国《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》推荐的术后辅助化疗标准方案[13]。

4 靶向治疗

虽然在胆囊癌放、化疗方面取得了一定的成果，但放疗和化疗仍未能令人满意。新的治疗方案被不断提出，其中分子靶向治疗的研究最令人期待。随着基因测序技术在临床上的应用，许多潜在基因突变被不断发现。胆囊癌常见的基因突变有Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS）、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）、erbB2/人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）等[36]。以BRAF 为靶点的药物达拉非尼和曲美替尼在胆囊癌的治疗上取得一定的疗效[37]。对于有神经营养受体酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）融合基因者，使用恩曲替尼或拉罗替尼（larotrectinib）可改善病人的预后[38]；EGFR 抑制剂厄洛替尼、伊马替尼，EGFR 单克隆抗体西妥昔单抗、帕尼单抗，针对HER2 的曲妥珠单抗、拉帕替尼等药物多数也已被用于临床治疗或进入临床试验。2019年，Harding 等[39]的一项全球多中心Ⅱ期临床研究显示，针对HER2 的靶向治疗对于部分晚期胆道癌病人有效。但多数靶向药物如拉帕替尼、曲妥珠单抗等虽已进入临床试验阶段，但对胆囊癌的效果却尚待评估[16]。

胆囊癌的信号通路主要有丝裂原激活的细胞外信号调节激酶（mitogen-activated extracellular singal-regulated kinase, MEK）/细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase, ERK）通路、Hedgehog（Hh）通路以及磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinosito 3 kinase, PI3K）/蛋白酶激酶B（protein kinase B,AKT）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian rapamycin receptor, mTOR）通路。一项纳入28 例病人的Ⅱ期临床试验研究表明，MEK 抑制剂司美替尼在胆道肿瘤中有一定疗效[40]。研究表明，MEK/ERK 和PI3K/AKT 信号通路抑制剂蟾毒灵降低肿瘤的生长和转移[41]。Kiesslich等[42]也证实Hh 通路抑制剂与顺铂联合应用时具有协同作用。Zong等[43]的研究也表明，mTOR抑制剂雷帕霉素降低胆囊癌侵袭性和转移能力。当前分子靶点的研究尚不够深入，靶向治疗未能获得满意的反馈，但相信随着研究进展，靶向治疗可为胆囊癌病人带来更多的生存获益。

5 免疫治疗

免疫治疗随着肿瘤免疫学的进展，逐渐成为研究者的重要研究对象。目前研究最多的是肿瘤免疫逃逸相关的细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T-lymphocyte antigen 4, CTLA4）和细胞程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PDCD1），也称为PD-1 或CD279 及其配体（PDCD1LG1，也称为PDL1 或CD274）的研究。PD-1 单抗是当前临床上最实用、应用最广泛的免疫治疗药物。纳武利尤单抗作为一种抗PD-1 的药物，研究表明在治疗不能切除或发生转移的病人时有一定疗效[44]。对于微卫星不稳定性高或DNA 错配修复缺陷肿瘤病人，使用帕博利珠单抗可延长生存时间[45]。也有研究显示，针对PD-1/CD279 信号的帕博利珠单抗和纳武利尤单抗的单克隆抗体在胆囊癌的治疗上带来一定生存获益，特别是用于微卫星不稳定性高或DNA错配修复缺陷晚期肿瘤[46]。Ueno 等[47]的Ⅰ期临床试验也显示，纳武利尤单抗联合一线化疗方案在胆囊癌病人的治疗中安全有效。Sun等[48]的研究也表明，单抗联合化疗对预后的改善效果明显优于单药治疗。目前已有多种PD-1/PDL1单克隆抗体如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等获准上市，且均取得良好的疗效[49]。NCCN 指南也建议可将帕博利珠单抗用于晚期不可切除、微卫星不稳定性高或DNA错配修复缺陷肿瘤病人的治疗。

此外，免疫治疗中的过继免疫细胞疗法与肿瘤疫苗也在进行初步的尝试。过继免疫细胞疗法是通过提取、修饰并诱导自身的肿瘤浸润淋巴细胞在体外进行克隆增殖，然后重新输注回体内，增加肿瘤特异性免疫反应和肿瘤内T细胞浸润，从而抵抗肿瘤生长。Kawamoto 等[50]报道1 例胆囊癌病人接受过继免疫细胞疗法联合化疗，实现了长期生存。肿瘤疫苗研究中常用的靶标是Wilm 肿瘤基因1（Wilm tumor gene 1，WT1）以及黏蛋白1（mucoprotein 1，MUC1）。Kobayashi等[51]的研究认为疫苗联合化疗可提高胆道系统肿瘤的疗效。目前多种免疫治疗药物已进入临床试验或临床应用阶段，有望为晚期肿瘤病人带来新希望。

6 展望

综上所述，胆囊癌作为最常见的胆道恶性肿瘤，发展迅速。大部分胆囊癌发现时已中晚期，失去手术的机会。对于可行手术治疗的病人，术后仍有较高的复发风险。目前国内、外胆囊癌的治疗仍以外科手术为主，根据肿瘤的不同分期选择适合的手术方式是关键，术后联合个体化的辅助治疗可获益更多。靶向治疗、免疫治疗等精准治疗随着研究的进展也将成为胆囊癌治疗的重要选择方案，为胆囊癌病人带来更多的生存获益。