尿路造口术后病人性行为研究现状

韩晓娟，高凯霞*，王秋菊，胡翠兰，马巧利

1.山西医科大学第一医院，山西 030001；2.山西省肿瘤医院；3.山西医科大学第二医院

膀胱癌是世界范围内泌尿生殖道第二大常见癌症，其发病率居人类全球癌症排行榜第9 位，死亡率居第13 位[1]。美国癌症协会报告显示，2020 年，美国膀胱癌新发病例达8 万多例，膀胱癌已成为美国第六大癌症[2]。我国一项研究表明，1990—2017 年，我国膀胱癌发病率持续上升，其中男性发病率和死亡率均高于女性，男性和老年人群是膀胱癌高危人群[3]。根治性膀胱全切+尿流改道术是治疗膀胱癌的有效方法，术后病人需终生佩戴造口袋。造口病人会出现众多心理问题及社会问题，心理问题包括抑郁、焦虑、自卑、否认、孤独和绝望等，社会问题包括失去兴趣和较少参与社交活动、避免旅行、工作活动减少、伴侣关系恶化、与朋友/亲戚联系减少等[4]，这些问题直接影响着个体对造口的适应和处理。术后能否进行正常的性行为对尿路造口病人恢复正常生活、回归社会有重要影响。目前，全球范围内尿路造口病人面临的术后性问题没有得到有效指导和帮助[5‐7]。我国对尿路造口病人术后性行为的研究较少，仅在一些对尿路造口病人的定性研究中提到病人术后存在性问题，未深入探讨产生该问题的原因及相应对策。现对尿路造口病人性问题进行深入剖析，从国际视角归纳整合目前造口病人出现性问题的原因及相应对策，旨在为解决我国尿路造口病人的性问题提供参考。

1 尿路造口术后病人性行为现况

尿路造口术即全膀胱切除尿流改道+腹壁造口术，是治疗膀胱癌的重要术式[8]。尿路造口术不仅会导致病人产生生理、心理和社会问题，还会导致严重的性问题。一项调查研究表明，65%的病人在行尿路造口术前有性行为，尿路造口术后仅有26%的病人有性活动[9]。Persson 等[10]对术后不久的病人进行调查发现，所有病人都没有频繁的性生活。瑞典一项研究指出，90%的男性病人在术前有性生活，术后失去了性生活能力；83%的女性病人在术前有性生活，术后性生活停止或者减少[11]。手术对性欲有重要影响，但大部分病人羞于面对这个问题，少部分病人表示，性问题是一个重要的、发自内心渴望解决的问题[5]。手术对性行为的生理和心理方面均产生了深远影响。膀胱切除术造成男性和女性性功能的显著改变，如男性勃起功能障碍、女性阴道解剖结构改变。已有研究表明，尿流改道导致的变化（包括身体形象、情绪和心理反应的变化）可能会损害性行为和性满意度，从而导致亲密关系紧张[6]。目前来看，尿路造口术对病人的性功能有负面影响，但这些问题并没有得到专业人员的指导和帮助。

2 尿路造口术后病人性行为影响因素

2.1 身体形象受损

身体形象是关于一个人如何看待他的身体以及他对身体感受的动态感知，它被定义为一种有意识和无意识的人类体验。人们对不断变化的身体形象的适应是多方面的，它与身体、心理、情感和社会经济状况有关[5]。一个人的身体形象可能会因为事故、手术干预、功能丧失或疾病等因素而改变。尿路造口病人对身体形象变化充满恐惧和担忧，进而对他们的性生活产生消极影响，如尿路造口术后身体形象发生改变，病人通常会感到脏、烦躁不安、吸引力降低，因此，他们可能会在性生活中感受到不足[12]。已有研究发现，感知到身体形象变化较少的病人比感知到身体形象变化较多的病人能更快地适应新生活[13]。此外，尿路造口术后病人的生活质量（如换衣服时遇到的困难、旅行限制、社会隔离、自我护理不足等）也可能会对性生活产生负面影响[6]。Kiliç 等[14]在研究尿路造口术对身体形象、自我形象、配偶相容性和性功能的影响时发现，行永久性尿路造口术的病人身体形象、自我形象、配偶相容性和性功能均有所恶化，且研究发现，女性身体形象和性功能（如触摸、回避和真诚感）比男性恶化程度更高[14]。女性病人认为自己不再“正常”或者感觉不完整，这对她们的性生活产生了负面影响[15]。可见，造口可以被视为身体形象恶化、性能力下降、身体形象改变、配偶感到尴尬以及性能力丧失的主要原因。尽管尿路造口病人身体形象发生了改变，但仍有性需求（如享受性生活、满足性伴侣），其会继续将性生活作为今后生活的一部分，对于造口病人而言，表达对性行为的担忧非常重要。但由于有关性的问题涉及个人隐私，因此应选择合适的方式探究。研究人员应尊重造口病人，重视他们的性需求并选择合适的时机与其讨论。

2.2 性功能障碍

性问题在两性中均存在，最常见的问题是性欲减退、阴茎勃起功能障碍和性交困难。

2.2.1 性欲减退

性欲望是个体对性需要的一种渴望。已有研究表明，造成造口病人术后性欲减退的因素有缺乏相关知识、担心身体状况恶化以及在性生活中因造口而感到尴尬[16]。此外，放疗是男性和女性性活动减少的预测因素，化疗和放疗联合治疗也可导致性欲降低[17]。

2.2.2 阴茎勃起功能障碍

已有研究结果显示，大多数男性在膀胱切除术后会产生抑郁情绪，抑郁会导致阴茎勃起功能障碍[5]。Allareddy 等[18]研究显示，接受膀胱全切+尿流改道术的病人中有89%不能维持勃起，即使重新获得勃起功能的男性，勃起也可能不够充分，无法进行性交。Bergman 等[19]研究表明，约90%的男性膀胱癌病人行膀胱切除术后出现勃起功能障碍。剥离前列腺和尿道周围组织时对盆腔自主神经丛以及盆腔血管系统造成损伤，可导致勃起功能丧失。Traa 等[17]研究显示，放疗会造成男性勃起功能障碍。此外，男性病人还存在射精障碍、害怕伤害配偶以及性交时出现渗漏、不能满足伴侣和不能获得快感等问题[5]。

2.2.3 性交困难

尿路造口术后的女性性功能和活动较难评估，但普遍存在性交困难、阴道干涩和术后无法体验性高潮等问题。Altschuler 等[20]访谈了60 岁以上的女性，发现性交困难的主要原因为自尊心降低，在没有伴侣支持的女性中性交困难情况更为严重。对于女性病人而言，全膀胱切除术破坏了血管流动，可能导致阴道润滑减少[6]。此外，化疗和放疗会对病人健康产生负面影响，导致女性阴道干燥[17]。

2.3 配偶态度

配偶对尿路造口的态度是影响性行为最重要的因素之一，性行为对维持婚姻稳定有重要作用。一般年龄较大的病人配偶对性生活欲望较低，渴望有一个完整的家庭[21]，因此，其对尿路造口病人常采取容忍的态度，会尽量避免发生性关系、减少性关系发生频率和压抑自己的性欲。年轻配偶对性生活需求较强烈，当无法满足性需求时会表现为情绪暴躁、易怒、敏感、多疑，进而与造口病人关系恶化，最终导致婚姻关系走向破裂[21]。虽然性行为缺失不利于维持良好的婚姻关系，但已有研究显示，导致病人离婚的最主要因素是病人尿路造口术后失业、缺乏卫生保健和手术前的家庭纠纷等[21]。

2.4 造口位置

调查发现，术前造口标记将直接影响术后造口病人的生活质量。Person 等[22]进行了一项描述性研究，通过结构化的、有效的造口生活质量问卷调查术前造口位置标记对病人生活质量、独立性和并发症发生率的影响，研究共纳入105 例病人(男60 例，女45 例)，其中永久造口病人60 例(57.1%)，临时造口病人45 例(42.9%)，对52 例(49.5%)病人术前进行造口标记，结果显示，无论病人行哪类造口手术，其生活质量均明显优于术前未进行造口标记的病人(P<0.05)。术前造口标记对于提高病人生活质量、促进独立性、减少术后并发症、改善性生活至关重要。合适的造口位置对病人恢复性生活、回归社会具有重要意义。造口位置不佳会影响病人性亲密的生理功能，出现体重减轻、疲劳、疼痛和失眠等并发症，进一步加重造口病人面临的生活问题。此外，造口位置选择不仅影响病人性行为，也会使病人担心造口袋中的内容物泄漏，间接导致男性勃起功能障碍和女性阴道干燥。

3 建议

3.1 卫生专业人员提供围术期教育

性生活问题是尿路造口术后病人进行康复训练时容易被忽视的问题。已有研究指出，造口病人如果术前不讨论性和性功能，术后也不会向卫生专业人员提问[23]。Symms 等[24]的研究显示，卫生专业人员容易关注造口病人的生理、心理和社会问题而忽视性问题。护士通常会等待病人开始谈论这个问题，她们认为谈论性问题是对病人的不尊重，且没有足够的知识提供适当的护理干预，护士主动谈论这个问题也会感到害羞[25]。2004 年，国际造口术协会(IOA)众议院针对施行造口术的病人颁布了《造口术权利宪章》，提出接受造口手术的个人应该接受术前咨询，并接受有关造口生活的注意事项宣教。医院和社区专业人员在围术期需为造口病人提供医疗支持、造口护理和心理支持；专业医护人员在术前访视时应对计划行造口手术的病人进行术前评估和教育。为了改善性生活，护士应告知病人在进行性行为前要更换和清洁造口袋，减少异味。同时，病人可以使用腰带等固定造口袋，或尝试不同性行为或性姿势，避免与造口所在区域发生摩擦，减少性行为期间可能出现的损伤或焦虑[26]。此外，医生和社区医护人员常存在一种错误观点，即高龄会导致性欲下降。对此，医护人员应积极纠正错误观点，做好对全年龄段尿路造口病人的围术期教育，尤其是性教育。

3.2 尿路造口专科护士术前标记造口位置

国际伤口造口失禁专科护士一直倡导通过术前造口部位标记和术前教育为病人造口手术做准备。近年来，美国结肠和直肠外科学会，伤口、造口术和泌尿护士协会与美国泌尿外科协会发表联合声明，主张由伤口造口失禁专科护士或其他有资格、有经验、受过良好教育和有能力的临床医生在造口手术前进行术前访视。选择合适的造口位置非常重要，应在术前访视时完成该工作。相关管理指南进一步指出，术前造口位置标记应在仔细评估卧位、坐位和立位后进行，避免将造口选择在皮肤褶皱处[27]。

3.3 鼓励配偶支持造口病人

配偶的支持态度是提高性生活质量的一个重要因素。配偶能够接受并支持尿路造口病人身体形象的改变，将有利于病人在手术后重新恢复性吸引力。Ramirez 等[28]认为，在手术后早期阶段，配偶应通过接受口交和其他性体位代替常规性行为姿势。

Altschuler 等[20]研究后指出，如果配偶不支持造口病人，其心理、社会生活、性生活都会受到负面影响。配偶对造口病人给予理解和支持，有利于病人在性方面感觉更舒适[29]。因此，护士应鼓励病人配偶放下思想负担，以积极的心态面对疾病并给予病人精神支持，尤其是在性生活方面给予病人鼓励。

4 小结

尿路造口术后病人性问题已引起研究者的广泛关注，国外已对其展开了初步研究，我国研究尚处于探索阶段，关于尿路造口病人性问题的现状、影响因素和解决方案仍有待进一步探索和分析。目前专门针对尿路造口病人性问题的评价或测量工具较少，已有研究多为定性研究，建议对尿路造口病人性问题进行深入研究，开发特异性高、信效度好的测量工具；应进一步开展尿路造口术后病人性问题的相关研究，探索有效的干预措施，为制定高效的护理策略提供依据。