预防呼吸机相关性肺炎的口腔护理研究进展

罗若屿，景继勇

1.浙江中医药大学护理学院，浙江 310053；2.浙江省人民医院

呼吸机相关性肺炎 (ventilator‐associated pneumonia，VAP)是指接受有创机械通气的病人在通气 48 h 后发生的肺炎，也包括拔管后48 h 内出现的肺炎[1]。受新型冠状病毒感染疫情影响，VAP 发病率与死亡率上升。Khan 等[2]研究显示，80%的新型冠状病毒感染相关急性呼吸窘迫综合征病人在住院期间需要进行机械通气。Ippolito 等[3]对20 项研究进行Meta 分析，发现新型冠状病毒感染病人VAP 发病率高于非新型冠状病毒感染病人。口腔情况与VAP 发病率密切相关。现对口腔护理方法、频次、护理液的选用等研究现状进行综述，以期为临床护理人员构建科学的口腔护理方案提供参考，降低VAP 发生率。

1 VAP 发病机制与口腔护理的作用机制

VAP 发病机制复杂多样，其中最重要的机制是口咽部致病菌误入下呼吸道引起肺部感染。已有研究显示，口咽部没有致病细菌的病人VAP 发病率为3.3%，明显低于有致病菌的病人[4]。Joseph 等[5]认为，在气管插管期间口腔胃内容物误吸、气管插管上微生物膜形成、肺部缺氧和口腔卫生不良是VAP 发生的主要原因，口腔卫生不良会显著提高VAP 发生率。口腔护理对机械通气病人VAP 预防有积极作用。Saito 等[6]的一项干预性研究发现，对接受机械通气>48 h 的病人进行物理口腔护理可降低病人VAP 发生率。

2 口腔护理方案

2.1 口腔护理液

2.1.1 氯己定

临床常用于口腔护理的复方氯己定含漱液是由葡萄糖酸氯己定和甲硝唑配制而成[7]。葡萄糖酸氯己定具有抗菌作用，能破坏细菌包膜上的渗透屏障杀灭细菌，有效减少口咽部细菌数量，干扰菌斑形成，从而预防机械通气病人VAP 发生。Dai 等[8]通过对13 项研究进行分析发现，氯己定含漱液对降低重症监护室（ICU）机械通气病人VAP 发生率有明显效果。郭怡等[9]的Meta 分析结果显示，临床上使用低浓度（0.02%、0.12%、0.20%）的氯己定含漱液进行口腔护理效果较好，且更安全。符桃等[10]研究显示，0.12%的氯己定含漱液与2.00%的氯己定含漱液相比效果更优。但王超等[11]通过对照研究发现，使用高浓度（2.00%）氯己定含漱液的病人VAP 发病率低于使用低浓度（0.12%、0.20%）氯己定含漱液的病人。有研究者认为，不同浓度的氯己定含漱液应结合不同的口腔护理方法效果更佳。许芳等[12]采用网状Meta 分析发现，用棉球擦拭口腔时使用0.20%的氯己定含漱液能更好地预防肺部并发症发生，而用护理液冲洗口腔时，使用浓度为2.00%的氯己定含漱液效果更佳。目前，氯己定含漱液浓度的选择在临床上存在争议，日后应该进一步探讨。

2.1.2 聚维酮碘

聚维酮碘含漱液具有广谱抗菌和消炎作用，使用后能有效降低感染风险，抑菌作用强且对人体无毒。许美卿等[13]通过比较复方硼砂含漱液与聚维酮碘含漱液在病人口腔护理中的应用效果发现，使用聚维酮碘含漱液后病人口腔并发症发生率和VAP 发生率更低，ICU 住院时间更短。黄立朋等[14]开展随机对照试验，将试验对象按照随机化原则分为3 组，即使用聚维酮碘组、使用生理盐水组和空白组，结果显示，3 组病人的VAP 发生率分别为8.33%、48.39%、41.94%，聚维酮碘组病人的VAP 发生率低于生理盐水组病人，说明将聚维酮碘含漱液应用于口腔护理可有效降低ICU 病人肺部并发症发生率，其效果比生理盐水更佳。

2.1.3 碳酸氢钠

碳酸氢钠可中和口腔酸性环境，抑制细菌、真菌繁殖。黄珊珊等[15]研究发现，口腔护理中使用2.5%的碳酸氢钠溶液联合酸性氧化电位水，可有效减少口腔气味、清洁度评分以及铜绿假单胞菌计数。刘芳等[16‐17]研究显示，仅使用单一的碳酸氢钠溶液也有较明显的预防效果，但使用2.5%的碳酸氢钠溶液联合1.5%的过氧化氢效果佳。目前临床上多将碳酸氢钠溶液合并过氧化氢用于机械通气新生儿的口腔护理，应用于成人的研究较少。

2.1.4 中药制剂

中药制剂具有良好的抑菌作用，且副作用少，在控制口腔细菌方面具有独特优势，目前临床上也在逐渐使用中药制剂作为口腔护理液。单晨曦等[18]通过Meta分析发现，将中药制剂用于口腔护理的病人VAP 发生率、口腔异味、口腔溃疡及口腔感染率均低于将西药制剂用于口腔护理的病人。傅海虹等[19]通过对比氯己定和双花饮的应用效果发现，使用双花饮的病人VAP 发生率、真菌感染发生率、机械通气时长、术后并发症发生率均低于使用氯己定的病人。双花饮中含有金银花、白菊花、连翘、蒲公英、黄芩、藿香等中药，具有抗炎、抗菌、解热、抗病毒的效果。高素梅[20]将黄芩汤、白虎汤用于ICU 病人的口腔护理，结果发现其效果优于复方氯己定。中药口腔护理液需根据中医辨证结果选择，胃阴虚热盛证者选择黄芩汤，黄芩具有清热、泻火、解毒的效果；阳明气分实热证者选择白虎汤，其中含有石膏、知母、甘草、粳米等中药，有清热、养胃的效果，同时白虎汤还可有效抑制肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌。目前对中药制剂的研究较少，需对其进一步研究。陈玉格等[21]研究显示，清新漱口水配合过氧化氢溶液能够通过减少病人口咽部致病菌降低病人VAP 发生率。清新漱口水是一种中药制剂，包含三七、薄荷、野菊花等，可抑制细菌繁殖，清新口气，改善口腔环境。

2.2 口腔护理方法

2.2.1 擦拭法

擦拭口腔可以使用棉签、棉球、纱布等。传统的口腔护理多采用棉球，其灵活性强，相较于棉签和纱布能更全面地擦拭口腔，有效保证口腔环境清洁、湿润，预防口腔感染。王雅宁等[22]通过比较单纯湿棉球擦拭和干湿棉球联合擦拭发现，单纯湿棉球擦拭病人VAP 发生率为34%，干湿棉球联合擦拭病人VAP 发生率显著下降，为22%，原因可能是先用干棉球擦拭可防止口腔分泌物与护理液混合，防止液体过多误吸入下呼吸道，导致肺部感染，同时干棉球吸附能力强，可有效清除牙龈表面分泌物和口腔内的定植菌。但由于气管插管病人口腔内有气管导管和牙垫，口咽部、舌根部等死角部位细菌和污垢不易去除，可能导致口腔以及鼻咽部分泌物不断积累[23]，加大病人VAP 发生风险。

2.2.2 单纯冲洗法

口腔冲洗可以通过流动的冲洗液将口腔内分泌物及定植菌冲出，减少呼吸道分泌物和定植菌下移，降低VAP 发生率[24]。张致英等[25]将病人按照随机化原则分为两组，两组采用不同的护理方法，试验组给予氯己定含漱液冲洗，对照组给予棉球擦拭口腔，不进行冲洗，比较两组VAP 发生率，结果显示，氯己定含漱液冲洗法的效果（28.7%）明显优于棉球擦拭法（17.1%）。但也应注意冲洗液如不能及时吸出，容易与口腔分泌物一起误入下呼吸道，引起肺部感染。

2.2.3 擦拭冲洗法

单纯冲洗法仅能冲洗掉口腔表面分泌物，很难清除口腔内的牙菌斑。有研究者采用冲洗法联合擦拭法进行口腔护理，效果较好。孙小文等[26]对9 项研究、共990 例样本进行Meta 分析，通过对比试验组（口腔冲洗加擦拭）和对照组（单纯擦拭）的VAP 发生率、口腔炎症发生率和口臭发生率，结果显示，进行口腔冲洗后再用棉球擦拭口腔比单纯使用棉球擦拭效果更好,且可以减少口臭发生。

2.2.4 单纯牙刷法

牙刷法是通过牙刷搭配牙膏在牙齿表面刷动以清除附着在牙齿表面的牙菌斑及细菌，并将牙齿间隙、齿龈缝及舌面刷洗干净，从而改善口腔环境。邵勤文等[27]通过对5 篇关于刷牙预防经口气管插管病人VAP的研究进行Meta 分析，结果显示，牙刷法能更好地清除口腔残留物、牙菌斑和口腔分泌物，较传统擦拭法、冲洗法的VAP 预防效果更佳。但牙刷法易造成口腔黏膜损害，口腔黏膜破损和凝血功能差的病人应慎重使用。黄彩妹等[28]对100 例机械通气病人进行研究后还发现，临床上采用冲洗式牙刷进行口腔护理可缩短口腔护理的操作时间。

2.2.5 冲洗牙刷法

口腔冲洗法与牙刷法相结合进行口腔护理效果较好。夏宇等[29]采用随机对照的方法进行研究，试验组首先用吸引式电动牙刷刷洗口腔，再用口腔冲洗液对口腔进行冲洗，对照组采用常规方法进行口腔护理，比较两组病人VAP 发生率，结果显示，试验组病人VAP发生率为2.00%，低于对照组（16.00%）。顾月群等[30]研究显示，进行刷牙和口腔冲洗后再用被等渗盐水浸润的棉球擦去口腔内的泡沫和残留物，可减少口腔内冲洗液，防止误吸引起的下呼吸道感染，同时可清除颊、软腭表面的细菌，对于口腔黏膜受损及凝血功能低下的病人，可减小损伤。

2.2.6 联合法

临床上经常将多种方法联合使用以弥补不同方法存在的不足，提高临床效果。丁楠楠等[31]对26 项随机对照试验中包含的14 种口腔护理方法进行网状Meta分析，结果发现，刷牙+冲洗+咽部深吸效果最优，建议临床采用此类护理方法预防VAP。霍秀兰等[32]通过Meta 分析比较氯己定口腔护理、刷牙联合氯己定口腔护理的效果发现，刷牙联合氯己定口腔护理可以降低VAP 发生率，减少病人在ICU 的住院天数。时鹏鹏等[33]认为，在实施口腔护理措施前联合其他护理措施，如采用气流冲击的方法清除气囊上的痰液和细菌，效果较好。

2.3 首次口腔护理时机

机械通气病人首次口腔护理时机存在争议。倪芳等[34]认为，气管插管后6 h 内进行第1 次口腔护理效果最佳。刘海棠等[35]认为插管后立即进行口腔护理的病人VAP 发生率、气管插管时间以及ICU 住院时间显著低于气管插管后4 h 内进行第1 次口腔护理的病人和气管插管后8 h 内进行第1 次口腔护理的病人。

2.4 口腔护理频次

口腔护理频次是口腔护理效果的影响因素之一，目前临床口腔护理频次多为每日2～4 次。周丽月[36]通过对照研究发现，8 h 进行1 次口腔护理的病人口腔炎症、口腔溃疡发生率和口臭发生率明显低于12 h 进行1 次口腔护理的病人。郑颖[37]研究发现，6 h 进行1 次口腔护理的病人机械通气时间、ICU 住院天数明显短于8 h 进行1 次口腔护理的病人和12 h 进行1 次口腔护理的病人，且6 h 进行1 次口腔护理的病人VAP 发生时间延长。

3 小结

口腔护理液、口腔护理方法、首次口腔护理时机及口腔护理频次均是影响口腔护理效果的因素。目前口腔护理液浓度的选择、首次口腔护理时机仍存在争议，临床上对口腔护理的研究大多集中于护理液的选择和护理方法的改良，但改良方式缺乏创新，以多种护理方法联合为主，干预因素单一，未来研究可多侧重于口腔护理频次、首次口腔护理时机及干预部位的选择研究，同时还应关注口腔护理操作时长和可行性。