老年护理院获得性肺炎诊治研究现状

谭佩雅，霍 苗，赵博伦

大连大学护理学院，辽宁 116006

目前，我国人口老龄化加速所带来的问题和负担越来越凸显，老年人健康和照顾需求的猛增是中国社会未来需面临的巨大挑战。老年护理院作为国内一种新兴的具有医疗与养老的双重功能定位机构，为慢性病病人、接受姑息治疗的癌症晚期病人、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理的病人提供医疗护理、临终关怀等服务[1]，正是因其特定功能范畴必将成为老年医养结合机构建设的主流。老年护理院收治对象多伴有共患病疾病[2]，基础状态差，组织、器官功能处于衰退状态，长期患病卧床，免疫功能减退，抵抗力下降，营养状况欠佳[3]，导致护理院感染发生率远高于普通综合医院与社区[4]，成为导致护理院老年人死亡的最主要直接或间接原因[5]。其中护理院获得性肺炎（nursing home-acquired pneumonia，NHAP）发生率位居首位[6]，占总感染率的41.7%[7]；且由于护理院收治的对象多为年龄较大、伴有共患疾病的老年人[2]，通常存在多重耐药病原体，病情危重且发展非常快速，使得NHAP 死亡率高达46.6%[8]，是护理院病人死亡的首要原因[8]。NHAP 的发病率是社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的10 倍[9]，短期和长期死亡率是CAP 的3～4 倍[10]。NHAP 不仅增加病人住院时间和费用，降低生活质量，甚至严重威胁病人的生命安全[11]。然而，从全球范围的NHAP 研究现状来看，对于NHAP 这个严重威胁护理院老年病人生命健康的重要问题，在识别、诊断以及治疗、预后均缺乏科学、系统的研究，我国老年护理院的建设还处于初级阶段，NHAP 将是我国护理院建设和发展路上必须克服的一个难题。本研究从概念、病因学、预防、评估与诊断、治疗与预后等方面对NHAP 的国内外研究情况进行综述，旨在为我国老年护理院NHAP 的预防与管理提供依据。

1 概念与病因学

1.1 NHAP 概念

全国科学技术名词审定委员会在《呼吸病学名词》[12]中将NHAP 定义为长期居住于护理机构病人所感染的肺炎，其临床特征和病原学分布介于CAP 和医院获得性肺炎之间，被单列为一型。因发病率高、死亡率高的特点，NHAP 已经成为一个全球性的独立卫生保健概念[8]。

NHAP 是护理院获得性感染中常见类型，在护理院生活者是一组特殊人群，肺部感染发生率高，在病因、临床表现特点、预后及治疗等方面与CAP 和医疗保健相关肺炎（HCAP）存在交叉，但有一定差异。Grab 于1978 年首次发现NHAP 与CAP 在病因学上存在显著差异，NHAP 的肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌感染率更高。2005 年，美国胸科学会和美国传染病学会（ATS/IDSA）发布《成人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎临床实践指南》，首次提出将NHAP 纳入HCAP 的范畴中，是多重耐药（multidrug resistance，MDR）的高风险病人[13]。有学者认为，NHAP 患病人群具有特殊风险因素和临床表现，在诊断与治疗方面均存在特异性，不能将NHAP 的管理与HCAP 一概而论，建议将NHAP 视为独立的医疗保健概念[14-15]。目前，由于全球老年健康保健机构建设与管理成熟度差异较大，对于NHAP 的界定尚不明确，应立足不同区域的老年护理院具体情况开展更多扎实的相关研究，为明确NHAP 的界定提供可靠的证据支持。

1.2 NHAP 的病因学分析

2009 年美国胸科协会发布的指南指出，NHAP 病人和CAP 老年病人的致病病原体分布没有差异[16]，主要为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌[耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌]。近年来，有研究指出，在NHAP 病人中MDR病原体（MRSA 和铜绿假单胞菌）检出率高于CAP 病人[17]，在分离细菌中占比超过50%[8]。NHAP 的主要病原体分布在不同地区差异较大。一项回顾性观察研究对12 个国家43 所医院5 160 例病人数据进行分析，发现美国的NHAP 主要病原体为金黄色葡萄球菌（52%），而欧洲（46%）和拉丁美洲（25%）的主要病原体是肺炎链球菌[18]；Russo 等[8]在罗马的一项前瞻性观察研究发现，MRSA（25%）是NHAP 病人最常见的分离病原体；德国的一项研究显示，MRSA 患病率仅为1.1%[19]；韩国则以肺炎链球菌（24.1%）检出率最高，其次为金黄色葡萄球菌（12.0%）[20]。可见，NHAP 的微生物学病因呈现出较明显的地域差异，这与各地区医疗系统条件、人口因素、环境因素有关，疾病严重程度以及因先前住院而导致的耐药菌定植也有一定影响。然而，目前尚未检索到关于我国NHAP 病原学分析的相关报道。

此外，多种因素与NHAP 的发生密切相关，如高龄[21]、男性[22]、多种共患病[8]、吞咽困难[23]、鼻饲喂养[24]、患有神经疾病和认知障碍[25]、多重用药[22]等被报告为NHAP 重要危险因素。据统计，NHAP 病人的平均年龄为80 岁[20]，且男性病人较多[26]。老年病人生理功能减退，长期卧床、神经系统反应及敏感性降低、吞咽及咳嗽能力下降、痰液淤积、对异物清除作用削弱不易排出等，且常发生呕吐或窒息，使微生物易停留繁殖[27]，这是导致NHAP 高发的主要原因。NHAP 患病人群具有机体功能较差、多种疾病共患的特点[8]，共患病的存在，如支气管哮喘、免疫抑制、肺病、心脏病、糖尿病、痴呆症、脑卒中、癫痫或癌症等与NHAP 发生密切相关[10]，且使其病情往往发展迅速、预后较差。一些药物的使用如抗精神病药、抗胆碱能药、组胺受体阻滞剂和质子泵抑制剂、镇静剂、类固醇药物等也与NHAP 高风险有关[10]。然而，由于以上NHAP 危险因素的研究报告数量有限，证据质量参差不齐，人群对象与环境差异性大，导致研究结果稳定性不充分，比如大部分研究认为高龄是NHAP 重要的危险因素，但在一项研究中发现，年龄并没有增加NHAP 发病率，只有年龄超90岁才出现NHAP 发病率更高的明显趋势[24]。因此，各种危险因素对NHAP 发生所具有贡献度仍需进一步探讨。

2 NHAP 的评估与诊断

2.1 临床表现

由于NHAP 患病人群为老年人，症状不典型，不容易识别[28]。与常见的肺炎表现（发热、咳嗽和/或咳痰、胸痛，严重者还会出现精神或意识障碍、呕吐、呼吸系统紊乱等症状）相比，NHAP 病人往往表现不典型，经常出现更多的非特异性反应，如意识模糊、嗜睡、跌倒等[29]，这与老年人机体功能衰退、对疼痛的敏感性和反应性降低、同时患有多种疾病有关。且相较于CAP病人，NHAP 病人的生命体征（收缩压、舒张压、呼吸频率）和意识状态更不稳定[30]。另外，由于NHAP 病人多存在共患病，其症状和体征常常相互掩盖或者混淆，导致缺乏特异表现，NHAP 临床表现的不典型性为早期诊断带来了一定困难。

2.2 NHAP 的实验室检查

细菌培养结果对于临床抗生素的合理应用、缩短病程、提高治愈率有重要意义。Putot 等[31]研究发现，NHAP 病人痰培养阳性率（14.3%）远低于CAP（52.4%），微生物阳性率和耐药病原体低阳性率在NHAP 病人中是个非常常见的现象。由于护理院病人多伴有谵妄、痴呆、咳嗽反射受损和脱水等疾病，从病人身上获取足够的痰样本具有一定挑战性，而长期居住在护理院的老年人多接受过抗生素或类固醇药物治疗，易导致痰培养呈假阴性[31]，这增加了利用痰培养确定致病微生物的不确定性。血培养检查有助于识别致病微生物和确定抗生素敏感性，但多项研究表明，NHAP 病人血培养阳性率低于5%[32-33]，与CAP 的阳性检出率（15%）存在较大差异。此外，C-反应蛋白（CRP）值和收缩期血压（SBP）对血培养阳性检出具有一定指导意义，因此一些学者建议在CRP＞200 mg/L或SBP＜90 mmHg 的病人中进行血培养[32]，以提高检验效率。然而，老年护理院通常不具备细菌培养的条件[34]，使NHAP 病原学的准确鉴定不容易实现。

2.3 NHAP 影像学检查

胸部X 线检查（CXR）可对临床疑似肺炎进行筛查，然而，由于NHAP 病人往往同时存在肺水肿、充血性心力衰竭加重、梗死、炎症或纤维化等情况，CXR 难以对病因进行明确的解释。此外，NHAP 病人CXR 表现往往不典型，有研究对NHAP 病人的CXR 报告进行回顾，发现52%的报告确定肺炎可能性低，18%的报告在对肺炎可能性判断方面模棱两可，使NHAP 基于CXR 的诊断较为困难[35]。另外，绝大多数老年护理院不具备CXR 设施[36]，护理院老年人多长期卧床、活动受限，前往综合医院就诊不方便，老年人很难得到标准的CXR 检查[37]。近年来，国外有研究者发现护理院老年人转入医院检查CXR 可增加医源性感染的风险，不建议将NHAP 病人转移到医院进行CXR 检查[25]。基于以上原因，CXR 在NHAP 诊断中所起到的作用非常有限，目前对NHAP 的诊断仍多依赖于呼吸体征和症状表现，而不强调CXR 检查结果，这在一定程度上导致NHAP 诊断的客观性较差，且容易延误。

2.4 NHAP 的特异性生物标志物和评估工具

NHAP 的临床表现与实验室结果缺乏敏感性和特异性，导致老年病人重症率与死亡率增加[28]。因此，临床评估工具的研发与特异性生物学标志物的挖掘对于促进NHAP 早期确诊以启动有效治疗至关重要[30]。

2.4.1 NHAP 的评估工具

目前，世界范围尚无用于NHAP 的专用评估工具[38]，仅将部分CAP 评估工具用于NHAP，比较常用的有肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index,PSI）、CURB-65 评分、A-DROP 评分等。PSI 被广泛应用于评价肺炎的严重程度、预测病人死亡风险，该风险评分系统包括20 个参数，危险程度分为5 级[39]。研究报告，在NHAP 病人中PSI 的受试者工作特征曲线下面积＜0.7，PSI 对NHAP 的预测价值小于CAP，且该系统较为复杂，使用较为不便[40-41]。CURB-65 包括意识障碍（C）、血尿素氮（U）＞7 mmol/L、呼吸频率（R）≥30/ min、收缩压（B）＜90 mmHg 或舒张压（B）≤60 mmHg、年龄≥65 岁5 项指标，每项1 分，总分5 分，随着CURB-65评分增高，病人的死亡率也相应提高[42]，评分0～1 分建议病人院外治疗，2 分建议病人短期住院治疗，≥3 分提示为重症肺炎，建议病人住院或者收入ICU 治疗。有研究发现，在高龄病人中CURB-65 评分表现不佳[40]。还有研究报告，CURB-65 评分的预测性能随着年龄的增长而下降[43]。这可能是由于CURB-65 评分不包括共患病等NHAP 特征性因素，因此CURB-65并不是NHAP 的准确评估工具。日本呼吸病学会在CURB-65 的基础上结合自身国情提出了A-DROP 评分[44]，该评分系统包括年龄（男＞70 岁、女＞75 岁）、血尿素氮（＞7.50 mmol/L）、氧饱和度（＞90%）或氧分压（＞60 mmHg）、意识（定向障碍）及血压（＜90 mmHg）5 项指标，每项分别计1 分。A-DROP 最初被提议作为CAP 的疾病严重程度分类工具，现在日本已有许多机构将其用于HCAP 的报告[41]，该评分可以仅基于体检指标进行评估，无须实验室数据，应用简单便捷。但有研究发现，A-DROP 评分中各项指标对结局的影响程度和其附加分值不一致，且指标的临界值划分需要进一步确认，如年龄的最佳临界点为83 岁，血尿素氮的最佳临界点为8.21 mmol/L[45]。A-DROP 评分和结果之间的一致性尚需进一步验证。另外，A-DROP 评分系统中部分组成是基于日本本国的标准且目前研究数据报告仅限于住院病人，A-DROP在其他地区及护理院等场所的适用性还有待验证。

总之，NHAP 和CAP 在病人特征、共患病和检测到的病原体方面有很大差异，现有的CAP 评分系统并不适用于NHAP 评估[30]，急需建构建NHAP 专属评估工具，以有效辅助医护人员做出防治与护理的正确决策。

2.4.2 NHAP 特异性标志物

血清生物标志物能够更快速、更可靠地反映宿主的炎症反应，近年来有研究将其作为肺炎诊断与预后的潜在预测因子开展了大量研究。Porfyridis 等[46]研究发现，NHAP 病人的降钙素原（PCT）水平显著高于其他肺炎病人（P＜0.001)，入院时血清PCT＞1.1 ng/mL是NHAP 住院死亡率的准确独立预测因子。然而，PCT 作为诊断标志物仍然存在争议，一项关于PCT 原用于感染诊断和抗生素选择的指南[47]指出PCT 水平在感染的早期通常呈现低水平的假象，而往往在感染后水平增加，也有研究结果报告PCT 水平，不宜作为NHAP 诊断和预后的标志物[48]。有研究表明，CRP 水平可以预测NHAP 的严重程度和预后，可作为判断NHAP 治疗中开始或停止抗生素治疗的标准[36]。但也有研究结果提示CRP 升高是非特异性的[48]，与肺炎严重程度没有直接关系，2004 年更新的英国胸科学会指南不建议在入院时使用CRP 作为肺炎严重程度标志物[49]。因此，CRP 是否能作为有效的NHAP 生物标志物仍需进一步探索。Kim 等[48]研究发现，和肽素与NHAP 病人的30 d 死亡率相关，表明和肽素是预测NHAP 后30 d 病死率的准确预测因子。标志物检测的优势在于对宿主炎症反应提供了更快、更实用的评估方法，由于多数NHAP 病人症状与体征不典型，生物标志物检测通常比评估工具更有效。然而，现有NHAP 诊断生物标志物的研究总体质量偏低，结论亦不完全一致，且目前护理院环境中并不具备血清标志物检测的条件，与实验室指标具备同样的应用局限性。

综上所述，基于NHAP 临床表现不典型、评估工具与生物学标记物特异性弱，导致目前全球范围尚无针对NHAP 的明确诊断标准[8]，NHAP 的评估与诊断困难且经验性成分居多，往往导致病情延误和误诊。随着我国医养结合养老机构建设与投入使用，NHAP患病风险应得到足够的重视，展开NHAP 评估与诊断的专项研究，构建科学、可靠的评估方案与规范诊断标准，对NHAP 的防治有积极意义。

3 NHAP 的预防

实施有针对性的护理院病人管理对预防NHAP的发生发展起着至关重要的作用，然而通过文献回顾，相关文献十分匮乏。研究表明，口腔护理是预防NHAP 的有效措施，可改善口腔健康，降低唾液细菌和金黄色葡萄球菌的水平，从而降低NHAP 患病率[50]。但不同的口腔护理方式、频率与质量对NHAP的影响尚无定论[51]，需要进一步的验证才能得到更可靠的结论。还有文献报道，吞咽功能评估和改善喂养模式也可预防NHAP[52]，然而，这些措施在老年护理院环境下实施起来较困难。可见，NHAP 预防相关研究甚少，然而预防才是降低NHAP 死亡率的关键。

4 NHAP 的治疗与预后

4.1 NHAP 治疗

由于NHAP 的早期诊断较为困难，多数情况下更倾向于在确诊之前对NHAP 病人进行经验性抗生素治疗[17]，但经验性抗生素治疗并不能有效控制NHAP发病及病程发展[53]。目前尚没有普遍适用于NHAP病人的常规抗生素治疗方案，也缺乏强有力的证据支持联合用药或单药治疗的效果[54]。反而，经验性抗生素治疗还会增加护理院老年病人MDR 风险[21,55]，导致严重后果。目前，世界范围的研究者着力进行NHAP治疗标准或指南的建立，然而现有的NHAP 治疗指南仅针对转入综合医院治疗的病人，对于大多数NHAP病人需要在护理院范围内进行治疗的情况[56-57]尚无公认的NHAP 治疗指南可遵循。基于护理院的NHAP相关治疗指南的缺乏使得NHAP 的预后存在较多不确定性，这也是导致NHAP 病人高死亡率的重要原因。

4.2 NHAP 的预后

NHAP 具有高死亡率，预后差。有研究显示，NHAP 死亡率（10.5%）比CAP 死亡率（3.3%）高出2倍以上，且与CAP 病人相比，NHAP 病人的ICU 住院时间和抗生素使用时间更长[54]。Ozturk 等[30]研究结果也再次证实了NHAP 病人的住院死亡率远高于CAP病人（P＜0.01）。更有研究报道，住院NHAP 病人30 d死亡率高达43.8%[8]。还有研究发现，MDR 可能是导致NHAP 病人死亡的独立危险因素[22]。然而，也有研究指出，NHAP 病人较高的住院死亡率似乎与反映宿主因素和肺炎严重程度的PSI 评分有关，而与MDR 的存在无关[26]；也有研究认为，NHAP 死亡率较高的原因是存在其他风险因素，如共患病、合并症和高龄[17]。可见，影响NHAP 预后的因素非常复杂，应建立本土化NHAP 预后风险因素控制方案，以有效降低NHAP 的死亡率。

5 小结与展望

老年护理院是医养结合机构中的重要组成部分，老龄化社会的到来加速了护理院建设的不断推进。NHAP 病因复杂、缺乏针对性诊治方案、预后差，给护理院老年人的健康与生命安全带来的巨大威胁，亟待建立科学、有效的防治策略将其危害降到最低。应着力研发NHAP 专用评估工具、建立确切的诊断标准、以明确的治疗指南代替经验性抗菌治疗；此外，通过密切的监测和评估可有效预防NHAP 的发生发展。其中重中之重在于预防，准确识别与NHAP 发生发展有关的风险因素，可通过构建NHAP 的预测模型，有效识别NHAP 的高危对象，明确其危险因素，及时提供预防性干预，从源头有效控制NHAP 发生。