胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表的研制及验证*

李中玉,王萍,温艳东,

1.中国中医科学院眼科医院,北京 100040; 2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091

胃癌是严重威胁人类健康的消化道肿瘤之一,位居恶性肿瘤发病率的第5位,病死率第4位,降低胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题[1-3]。胃癌前病变(gastric precancerous lesions,GPL)是指在慢性萎缩性胃炎的基础上伴异型增生的病理学改变,是从正常胃黏膜向胃癌转化的重要病理节点[4-5]。我国慢性胃炎患者中异型增生患病率为7.3%,且随年龄增长呈上升趋势[6]。因此,胃癌前病变进行有效干预对胃癌的二级预防具有重要意义。

脾虚血瘀证作为胃癌前病变的常见证候,在临床中运用健脾活血中药可以显著改善患者的症状[7-8],且对异常增生等病理改变具有逆转作用[9]。但目前在临床和科研过程中缺乏规范统一的证候诊断标准,影响了辨证的准确性。基于此,本研究借鉴国际量表研制规范及中医量表研究思路[10-13],依据中医证候特点,研制适用于胃癌前病变脾虚血瘀证的诊断量表,并初步验证其效能。

1 方法

1.1 条目池的来源和形成(1)计算机检索中国知网、万方数据库和维普数据库,搜集有关胃癌前病变的中医临床研究(包括随机对照试验、观察性研究、病例报告、证候相关性研究),检索时限自建库到2021年6月30日;另外参考慢性萎缩性胃炎及癌前病变相关指南及行业标准[14-15]。将以上研究中获得与脾虚血瘀证相关的症状和体征条目进行提取、总结,形成中医证候名称原始清单,作为初始条目池的构建来源。(2)专家访谈。组织5位中医证候学专家、两位中医量表方法学专家和10位临床医师对量表进行讨论分析,将条目标准化后形成胃癌前病变脾虚血瘀证量表条目池。经过初步筛选和优化,共纳入17个初始条目:食少、乏力、肢体倦怠、大便溏稀、胃脘喜按喜暖、食欲不振、面色萎黄、形体消瘦、胃脘痞满、四肢不温、胃脘刺痛、面色暗滞、黑便、嘈杂、舌质暗红、舌有瘀点、舌下静脉瘀滞。

1.2 胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表的考评及优化

1.2.1 调查对象的来源选择2021年11月至2022年6月中国中医科学院西苑医院、天津中药大学附属医院、广东省中医医院、上海中医药大学岳阳医院、武汉市人民医院、上海市嘉定区中医院就诊的胃癌前病变患者为调查对象。纳入标准:(1)符合慢性萎缩性胃炎伴轻中度异型增生/不典型增生的患者;(2)年龄18～75岁;(3)被调查者自愿参与本研究。排除标准:(1)合并有心脑血管等其他系统器质性病变者;(2)不能清楚表达自己的意见者;(3)存在不适合入选因素的患者。

脾虚血瘀证的诊断由两位从事脾胃科工作20年以上且具有高级职称的医师独立辨证。辨证结果有异议时,请第3位医师进行辨证,3位参与辨证的医师中有两位结果相同即可确立诊断。

1.2.2 量表条目的筛选量表条目主要通过区分度、代表性和独立性、内部一致性进行筛选。具体来说,区分度采用卡方检验,保留分布具有统计学差异的条目(P<0.05);条目的代表性和独立性采用Spearman相关性分析,保留Spearman相关系数>0.3且具有统计学差异(P<0.05)的条目;内部一致性采用克朗巴赫系数(Cronbach′α)[10]进行筛选。若剔除某一条目后,Cronbach′α系数在量表的整体维度增大,则认为该条目降低量表内部一致性,则考虑删除该条目。保留3种筛选方法均满足的条目作为最终量表条目。通过受试者工作特征(reciver operating characteristic,ROC)曲线,依据约登指数及最佳界点理论[16],确定胃癌前病变脾虚血瘀证诊断界值,量化胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表的诊断价值。

1.3 小样本验证研究根据上述胃癌前病变诊断标准和排除标准,纳入60例胃癌前病变患者对量表的效能进行评价。请两位医师对患者进行辨证作为“金标准”,对比本团队研制量表的辨证结果,根据其真阳性、假阳性、真阴性、假阴性的结果,判断该量表的灵敏度、特异度及准确率,从而评价该量表在临床应用中的可行性。

2 结果

2.1 临床数据分析共发放436份问卷,其中有16份调查问卷记录不完整而被排除,最终包括420份完整的调查问卷(完成率96.33%)。由专家经验判断脾虚血瘀证212例,非脾虚血瘀证208例,具体特征见表1。

表1 受试者基本情况 例

2.2 条目的筛选经相关系数法、区分度分析法及Cronbach′sα法筛选,删除了嘈杂、嗳气、肢体倦怠、面色暗滞、形体消瘦、胃脘喜暖喜按、黑便、面色萎黄、舌下静脉瘀滞条目后,最终保留了胃脘刺痛、食欲不振、乏力、胃脘痞满、大便溏稀、舌暗红、舌有瘀点这7个条目,即胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表由这7个条目构成,见表2。

表2 胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表各条目不同考评方法的考评结果

2.3 条目的赋权以医师辨证结果(是否为脾虚血瘀证)为因变量,筛选出的条目为自变量,通过Logistic回归分析建立方程对条目进行赋权。根据赋值结果得到胃癌前病变脾虚血瘀证诊断方程,以Y代表证候积分,则Y(脾虚血瘀证)=-5.09+2.68×胃脘刺痛+2.11×食欲不振+1.58×乏力+0.60×舌暗红+1.30×胃脘痞满+0.48×大便溏稀+0.72×舌有瘀点。

2.4 诊断阈值的确定根据所建立的证候诊断方程绘制出ROC曲线,其ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.82,见图1。由ROC曲线可以获得各个坐标点可计算出相应的约登指数。约登指数越大,表明该模型的诊断效果越好,真实性越大。因此,以约登指数最大时对应的界值作为该量表的诊断阈值。结果显示,约登指数最大为0.67,此时灵敏度为75%,特异度为91.5%。基于界值和Logistic二元回归分析构建的回归方程,胃癌前病变脾虚血瘀证的诊断可表述如下:Y(脾虚血瘀证)=2.68×胃脘刺痛+2.11×食欲不振+1.58×乏力+0.60×舌暗红+1.30×胃脘痞满+0.48×大便溏稀+0.72×舌有瘀点≥5.76。因此确定出胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表的诊断阈值为5.76分。

图1 胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表ROC曲线

2.5 确定胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表为了方便胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表在临床中的使用,将诊断阈值5.76分扩大至20分,并将各条目的权重分值也进行同倍的扩大取整,作为该量表最终的条目权重分值。如表2所示,量表共包含7个症状或体征,若胃癌前病变患者出现该症状或体征则记为相应的分值,若无则记为0分,最后当总分≥20分时则脾虚血瘀证诊断成立,见表3。

表3 胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表

2.6 量表性能的初步验证本研究中采用诊断性试验的方法对量表的诊断性能进行评价,主要评价指标为灵敏度、特异度、准确度等。将60例患者采用胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表,得到由量表辨证的结果,再与临床医师辨证结果比较,从而绘制出诊断性试验四格表(表4),并计算出各项诊断性试验指标的数值,具体为:敏感度为85.71%,特异度为90.63%,准确度为88.33%。结果表明本量表具有较好的诊断性能。

表4 胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表诊断性试验 例

3 讨论

中医药治疗胃癌前病变一直是中医研究领域的热点之一,而脾虚血瘀证在胃癌前病变证候类型中占有重要位置[17-20]。因此,建立严谨规范的胃癌前病变脾虚血瘀证的诊断标准对科研和临床均具有重要意义。诊断量表的重点是判别疾病证候有或无,研制关键在于诊断模型的建立[21]。本量表在研制过程中采用科学规范的方法,保证了研制过程的严谨性、规范性,提升了量表的可行性及准确性。本研究最终确定胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表由胃脘刺痛、食欲不振、乏力、胃脘痞满、大便溏稀、舌暗红、舌有瘀点组成,并通过建立Logistics回归模型确立不同症状的诊断参数,方便其在临床的应用。

条目作为量表最关键的构成要素,关系着量表的质量和意义[22-23]。本研究在文献查阅的基础上,并通过对临床医师及方法学专家进行访谈,形成初步的量表条目池。这种研究方式可以有效地减少参与者的认识偏差[24]。由于证候量表是一个整体,这决定了证候量表的理论框架与一般生存质量量表不同[25]。研究组考虑到胃癌前病变患者脾虚、血瘀互相存在因果关系,不能单纯从脾虚与血瘀维度进行分析,因此在最初形成条目池时,所有条目均在脾虚血瘀证的框架下进行收集,并最终以脾虚血瘀综合维度进行统计分析。

条目筛选是量表研制过程中一个重要的环节,通过条目的筛选可以提高量表的应用范畴。本研究采用了相关系数法、区分度分析、克伦巴赫系数法等分别从条目的独立性、重要性、代表性等角度进行条目取舍,最终确立了胃癌前病变脾虚血瘀证中医诊断量表的7个条目。此外,对构成证候的症状、体征的定性和定量判断是一项重要内容,不同的症状在证候诊断评价中的权重不同。在制定中医证候诊断标准的时候必须考虑各指标在辨证时发挥的权重。证候评价量表条目的权重问题会直接影响评价结果。本研究采用Logistics回归模型,建立胃癌前病变脾虚血瘀证诊断量表,确定最佳证候诊断阈值,增加了临床应用性。对于证候诊断量表,其考评的重点是量表的诊断性能,一般通过量表的灵敏度、特异度及判断准确度进行评价。在量表验证过程中,最好的参照标准是诊断“金标准”,但由于目前尚无统一的中医证候诊断标准,使得证候诊断量表在验证时缺乏最好的参照标准。因此在量表验证时常以专家辨证的结果为参照标准。在缺乏“金标准”的情况下如何对诊断性试验结果进行更加客观地解释与评价是量表研究中的难点。本研究结果显示,胃癌前病变脾虚血瘀证的诊断量表的敏感度为85.71%,特异度为90.63%,准确度为88.33%,具有良好的诊断效能,可满足临床应用的需要。

4 结语

病证结合模式下证候诊断量表研制方法学是一个具有临床意义且有科研价值的命题,同时对于中医证候的识别具有重要的意义[25]。本研究就胃癌前病变脾虚血瘀证候诊断量表条目进行筛选,筛选出的条目在一定程度上符合中医理论且贴合临床实践,具有较高的临床参考价值。