一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中的应用

秦贺 李欣 叶京英

住院医师规范化培训基地教学要求各专业基地应积极开展各类教学活动，包括教学查房、小讲课、疑难病例讨论等。此外，临床实践应采取多种形式，将教学活动融入日常临床工作中，通过以提高临床诊疗能力为重点的规范化培训，使住院医师能够掌握正确的临床工作方法，建立有逻辑性的临床思维，养成温习已学知识、及时追踪最新进展的学习习惯。临床教师在临床教育工作中面临着巨大挑战：日益增加的临床工作量；住院医师自认为临床教师没有时间进行教学；新技术和电子产品广泛应用到教学工作中[1]。这要求临床教师在适应新技术手段的同时，需要结合临床工作的特点，思考新的教学模式和方法。

1 一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中应用的必要性

耳鼻咽喉头颈外科属于外科科室，是一门专科性很强的临床学科。耳、鼻、咽喉等器官大多位于窦、腔、道内，解剖结构复杂，教学难度大，住院医师很难在短时间内进行全面观察和掌握。耳鼻咽喉头颈外科作为实践性较强的科目，专业性要求较强，涉及范围较广，理论知识较为抽象，住院医师理解掌握的难度较高。耳鼻咽喉头颈外科病症复杂多发，如鼻出血常常不仅有局部病变因素的存在，还包含系统疾病在鼻部的反映；眩晕不仅要掌握鉴别本专业相关疾病，还要熟知与神经内科相关眩晕性疾病的知识，对于经典或具有代表性的病例掌握方面，住院医师的学习进度相对较慢，具有一定门槛[2]。传统的填鸭式教育，很难让住院医师深刻理解代表性的病例并培养出成熟有效的临床思维，对于住院医师的操作能力锻炼也相对欠缺。如何在有限的临床教学时间内帮助住院医师建立清晰的学科临床思维，提高教学工作的高效性，一直是耳鼻咽喉科教学工作者面临的独特挑战[3]。

耳鼻咽喉头颈外科临床教学教师紧跟时代的发展，结合自身学科的专业特点和临床工作需要，开展了丰富多彩的教学活动。病例教学法联合模块教学可以将各模块解剖、检查学、症状学、影像学、疾病诊疗及手术处理等各知识点相串联，通过模拟问诊、小组讨论、多媒体演示临床检查资料及手术过程等方式，各步骤相互衔接，将课程有机地整合，使教学更具体、更贴近临床实际过程[4]。病例教学法联合以问题为导向的教学法模式能够督促住院医师通过设置问题和组间讨论，激发住院医师的学习兴趣，利于培养医学生独立解决实际问题的能力，引导其开发创造性思维[5-6]。这些教学活动通过讲授和互动的集中学习方式，在培养和提升住院医师临床思维和疾病诊治能力方面发挥了重要作用。然而，在临床诊治患者过程中，住院医师需要面对的是每一个具体的患者个体。患者提供的信息常常烦冗而没有条理，需要住院医师提取出其中的重要信息而不能遗漏。在这个过程中，临床教师需要培训住院医师依据自身所掌握的医学知识快速对信息进行整理分类，剔除无用的信息，迅速确定诊断方向，然后根据诊断方向明确下一步的诊断和治疗方案。这个培训过程单纯依靠大课堂和小讲课的方式很难完成。此外，这些教学活动需要一定的时间和固定的场地做保障，限制了教学活动的开展。

一分钟教学法（one-minute preceptor teaching method，OMP）首先由美国Neher 等人提出[7]，主要适用于临床工作中教学时间非常有限时的一种临床教学方法，最早在家庭医学科和内科的住院医师中应用，可以帮助学习者克服临床中的挑战。一分钟教学法包括五个方面的内容：了解学生思路和判断；询问学生判断的依据；教导一般性原则；肯定合理表现；纠正错误与不足[8-10]。一分钟教学法开始主要应用于门诊教学，后被临床医生广泛应用到临床教学工作中，包括妇产科、急诊科、儿科等科室，并取得不错的效果[11-13]。近年来，国内一些院校和医院将一分钟教学法应用在外科、内科、超声科、导管室、精神科、妇产科等学科的临床教学中，认为一分钟教学法有利于教师更好地评估和反馈于学生[14]，有助于教师更好地关注教学过程中学生反馈的知识缺漏[15]，更加注重了解学生的诊疗思维过程[16]，有助于激发学生的学习兴趣[17]，可以充分调动住院医师的主动性和积极性，有效提高教学效果[18-19]。

2 一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中应用的实施

一分钟教学法具体实施主要包括五个操作步骤：（1）说出（get a commitment）：了解学生思路和判断。（2）挖掘（probe for supporting evidence）：询问学生判断的依据。（3）教导（teach a general principle）：教导一般性原则。（4）加强（reinforce what was done well）：肯定合理表现。（5）改进（give guidance about errors or omissions）：纠正错误与不足。临床教师带领住院医师在晨起交班前的查看患者过程中可以利用一分钟教学法模式开展日常临床教学工作。以耳鼻咽喉头颈外科中临床常常收治的“回吸涕中带血”患者为例，逐步实施一分钟教学。

2.1 了解住院医师思路和判断

开展教学前，临床教师要先确定此次教学的目标是以临床思维为主线，了解住院医师对此患者诊疗的思路和方法。临床教师应当在住院医师进行完病历简单汇报后初步拟定此次查房要考察的具体内容，通过提问的方式了解住院医师对相关疾病的诊疗计划和相关研究进展。教学的内容包括但不限于获取病史、体格检查、诊断、鉴别诊断、诊疗方法及最新研究等内容。在此过程中，要采取开放式的提问方式，尽量不要在一开始就划定诊断的范围，在住院医师首先提出诊断考虑鼻咽癌后，要启发住院医师充分调动先前所学知识，对涕中带血的可能原因从炎症、外伤、先天性疾病和肿瘤多个角度和维度进行分析，通过初步检查首先明确可能的诊断，然后再进行进一步的检查。

2.2 询问学生判断的依据

此步骤主要是住院医师阐述了自己的观点后，临床教师应以提问的形式进一步引导学生阐述诊断的依据。针对住院医师提出的诊断，临床教师要引导住院医师说出自己的诊断依据和下一步的诊疗计划，如住院医师回答考虑“鼻咽癌”后，要逐步引导住院医师说出诊断“鼻咽癌”的每一条证据，包括支持诊断的证据和不支持诊断的证据。在此过程中，可结合第一步骤确定的教学目标和住院医师的回答继续进行提问，可以选择“你为什么有这样的判断”“你为什么要做这些检查”等方式进行，尽量不要直接说“你这么的判断不对”“我不同意你的观点”“回去看看书再来进行判断”这样类似的语言。此过程中重点了解住院医师相关的知识储备和结合具体病例分析解决问题的能力，有助于帮助临床教师根据住院医师的实际水平进行个性化教学，也有助于临床教师从住院医师的回答中开拓思维，促进教学相长。

2.3 教导一般性原则

此步骤需要临床教师根据教学内容为住院医师提供一些关键的知识点，便于住院医师扩充知识储备，建立临床思维能力，在日后遇到类似病例时应用。针对回吸涕中带血这个主诉要从与咳血和呕血的不同入手，分析不同部位出血的特点。在此过程中，临床教师要紧密结合此次查房病例信息，提取其中的关键信息，结合这些信息引出相对应的知识点，将一般性原则与此病例信息进行结合对照。通过此步骤，进一步强化住院医师临床诊疗的一般性原则，学习并掌握相应的具体知识点，打开思维的局限性，为日后遇到此类病变特征时不误诊、不漏诊奠定基础。

2.4 肯定合理表现

此步骤需要临床教师根据住院医师的此次问答表现做出积极的反馈，明确具体的表扬可以帮助住院医师树立信心，激发住院医师学习的兴趣和动力。在此过程中，临床教师要针对此次住院医师的表现提出值得肯定的一面，表扬要有具体的点，不要泛泛而谈，不要说“表现还不错啊”“知识掌握得很好”这样模棱两可的话，这样说住院医师不清楚自己具体的优势在哪里，不利于住院医师把握下一步继续坚持的方向。

2.5 纠正错误与不足

此步骤需要临床教师根据住院医师的此次表现提出存在的不足和错误，利于住院医师明确自身目前存在的问题，便于构建正确的临床思维方式。在此过程中，临床教师要对此次住院医师的操作表现在现场及时进行纠正，不要等到第二天再提醒住院医师需要注意的点，这样有利于规范住院医师的技能操作。点评不足之处尽量一次不宜过多，避免住院医师产生沮丧情绪。此外，点评不足要基于此次的特定医疗行为，不宜过多延伸，也不应针对其本人。

3 一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中应用的优势

临床思维是评估和处理患者医疗问题所必须具备的认知过程，临床思维能力是医学实践的核心竞争力。掌握临床思维方法，建立正确的临床思维能力，是住院医师进入临床后在上级医师指导下必须培训的内容之一。在日常医疗实践中，口头案例演示（“告诉我你刚才看到的患者的情况”）是最常用的工具，临床教师可以使用它来评估和激活学习者的临床推理[20]。但是，在这种口头案例陈述中，住院医师通常关注患者的事实信息，很少有自己的思考和逻辑推理，不利于临床思维能力的培养。一分钟教学法鼓励住院医师提出自己的临床推理过程并加以阐述，避免了单一的客观事实陈述[21-23]。与传统教学方法相比，一分钟教学法具有较好的临床教师和住院医师双向满意性，临床教师认为采取此项方法可以在同样的时间内传授更多的知识，获取更多的信息，更有利于住院医师临床思维能力的培养，住院医师认为采取此项方法可以充分调动自己的学习主观能动性，能够快速提升自身临床推理能力，且能够在临床教师的及时纠偏下发现自身存在的一些弱项，利于后续的进一步学习[23]。

一分钟教学法不是说就要在一分钟内完成教学，是指临床教师利用日常临床工作中的某一个时间点，如早晨查房换药、患者入院查体、傍晚查看患者时，结合住院医师的病历书写和临床操作，顺势开展的临床教学内容，具有时间短、效率高的特点。一分钟教学法的顺利完成取决于住院医师能够准确、完整地收集病例信息。对于高年资住院医师，一分钟教学可能在一个交互的沟通过程中就开可以完成，然而，对于初学者或者低年资住院医师，临床教师需要及时调整实施方法，及时准确评估患者病情并收集可能遗漏的信息。一分钟教学法有助于临床教师利用点滴时间开展临床教学工作，及时纠正住院医师的不规范临床操作，及时掌握住院医师的临床诊疗思维过程，减少临床教师在临床教学中的畏难情绪。将临床集中教学和一分钟教学有机结合，有助于丰富完善住院医师规范化培训教学内容和形式，有助于协助住院医师顺利完成由医学生向合格的临床医师的转变。

北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科从2019 年开始尝试将一分钟教学法应用到临床教学工作中，并对实际应用效果从住院医师满意度和教学效果方面进行评价。结果发现，住院医师对一分钟教学的满意度明显高于其他传统教学方式，在临床效果评价方面，学生的考核成绩也较采用传统教学方式的成绩要好。文章认为一分钟教学法可以充分利用短时间内的临床教学，及时掌握住院医师的理论水平和操作能力，有助于临床教师根据住院医师能力制定更有针对性的教学计划和任务，有助于提升临床教师和住院医师的双向沟通交流能力。

4 一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中应用的困难

一分钟教学法在耳鼻咽喉头颈外科临床教学实施过程中也会遇到一定的困难。首先，不同师资水平存在一定的差别，对于每一种疾病的把握存在差异。有些临床教师还习惯于传统教学模式，在查房过程中常常采取“填鸭式”教学，在实施过程中很难和住院医师进行互动。在今后的工作中，一方面需要提升临床教师的理论水平，一方面需要加强师资培训，帮助临床教师更好了解一分钟教学法的模式特点。采用工作坊模式，举办类似于一分钟教学法类型的程序性或结构化的培训项目，培训设计中引入多样的教学活动，充分发挥学员在培训中的主观能动性，促进临床教师在短时间内学会培训要点和步骤[24]。其次，真实病例与教学大纲存在有一定的差距，临床教师需要根据病例的实际内容进行一分钟教学法指导，病案的撰写需要及时调整编排。再次，住院医师由于掌握知识的水平不同，提出的问题也千差万别，临床教师在短时间及时准确的回复可能存在一定困难，需要更多师资参与进来。

综上所述，在耳鼻咽喉头颈外科临床工作中采取一分钟教学法指导住院医师，有利于充分利用点滴时间开展教学，消除临床教师在临床工作的带教畏难情绪；有利于提升临床教师和住院医师的双向沟通能力，便于临床教师及时调整教学策略和教学方法；有利于培养住院医师的临床思维能力，对于住院医师的临床思辨能力提升具有重要意义。在一分钟教学法实施过程中，需要注重一分钟教学法的灵活性，根据住院医师的实际情况及时调整。