MDT联合PBL-CBL教学法在肿瘤科住培医师临床教学中的应用及意义

孙程 邹华伟

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，能够发挥从医学基础理论教育到临床实践教育的承前启后的作用，对于提高医师临床实践能力，培养临床思维十分重要[1]。肿瘤学是一门集多专业为一体的综合学科，具有专业性强、覆盖广、更新快的特点，但在医学本科阶段，肿瘤学知识多分散于病理学、影像学、内科学、外科学等学科中，医学生并没有进行系统且全面的学习，因此，对于初入临床的年轻医生来说，肿瘤学知识体系庞大且抽象，理解和掌握肿瘤学学科专业知识和诊疗常规具有一定困难，传统的教学法较为生硬且枯燥，很难激发住培医师的学习热情及积极性，影响其充分理解吸收及应用。因此，肿瘤科住培教师迫切需要探索切实有效的新教学法解决这一困境。近两年中国医科大学附属盛京医院肿瘤科在住培医师教学中通过实践探索发现，采取多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）联合基于问题学习（problem-based learning，PBL）+基于案例学习（case-based learning，CBL）双轨教学法，有助于激发住培医师学习热情及兴趣，提高教学质量与教学效果，帮助住培医师更好地掌握肿瘤学基本诊疗规范，提高临床实践技能，培养肿瘤学临床思维。文章总结了近年来笔者于中国医科大学附属盛京医院肿瘤科住院医师规范化培训中的教学体会，从MDT 联合PBL-CBL 双轨教学的特征与优势、在肿瘤学临床实践中的具体的实施步骤及效果评估等多方面探讨MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法在肿瘤科住培医师培养中的作用。

1 肿瘤科住培的现状及特点

目前，全球范围内恶性肿瘤的发病率和死亡率不断上升，恶性肿瘤已成为严重威胁人类生存和生活质量的最常见的疾病之一，因此需要更多更优秀的肿瘤学人才投身于恶性肿瘤的诊治及研究中。对于肿瘤学教育工作者而言，培养高素质的临床实践型肿瘤科专业人是时代发展的要求，也是一项任重而道远的使命。

肿瘤学是一门新兴的临床学科，其实践性强，应用性广，发展更新迅速。随着科学技术的发展与进步，肿瘤的治疗正逐渐走向个体化的精准治疗。从既往的按部位分类的肿瘤，到如今的按照病理类型、进一步基于分子分型分类的肿瘤，肿瘤的诊治越来越精确细化。肿瘤的治疗方式除了传统的手术治疗、化学治疗、放射治疗、介入治疗，新的治疗手段如：靶向治疗、免疫治疗等也不断涌入，个体化且精准的综合治疗模式在肿瘤治疗领域已逐渐替代传统模式[2]。因此，住培医师在肿瘤科临床实习的初始阶段，将会面临着一定的困难和挑战，一是本身肿瘤学基础理论知识薄弱且临床经验少；二是由于肿瘤学诊疗方式更新迅速而出现临床实践与书本知识脱节。另外，与其他疾病不同，肿瘤科的疾病不仅局限于靶器官本身，在肿瘤的发生发展以及治疗过程中，会引起全身其他器官的损害。同时，恶性肿瘤患者及其家属的心理状态也不容忽视，患者不仅承受着生理的痛苦，也承受巨大的心理压力及负面情绪，如焦虑、恐慌、抑郁等。在临床中，肿瘤科医师面对的不仅仅是单纯的肿瘤本身，而是一个患者乃至是一个家庭整体，如何对患者的病情进行全方位的评估，从而制定出最合适的诊治策略，以期延长寿命、改善预后的同时提高患者的生活质量，对于肿瘤医师来说非常重要，这一切都需要扎实的理论功底及丰富的临床经验作为支撑。对于刚刚接触肿瘤学的住培医师来说，教科书上的内容及传统的讲授教学法似乎无法满足临床学习要求。基于以上的肿瘤科临床实践特点，迫切需要肿瘤科教师选取符合时代发展要求且具有肿瘤科特色的教学模式，帮助住培医师在临床实习中掌握肿瘤学理论知识及常规诊疗规范的同时，培养其肿瘤学专业的临床思维方式及临床实践能力，为培养肿瘤学高质量医疗团队打下基础。

2 MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法的特征与优势

PBL 教学法是由国外教育专家于1969 年创立[3]，其核心在于通过以问题为基础的诱导式教学激发学生的主动学习能力，它以提出问题—建立假设—信息检索—论证假设—解答问题的模式逐层展开，这种主动学习的过程能够加强学生的学习兴趣，充分调动其主动钻研、勇于创新、积极探索的能力[4]。与传统讲授的教学法（lecture-based learning，LBL）不同，PBL教学法从问题出发，激发学生探索精神，学生在学习过程中起主导作用，强调主动学习，而非一味地被动式“填鸭式”学习。学生带着求知欲、积极主动地通过查阅资料、引证论证等一系列过程来逐层解决问题，大大提高了教学效率，有助于更好地掌握学科知识，同时培养其批判性思维，提高自主学习和解决问题的能力[5]。

CBL 教学方法是由PBL 发展而来，是把临床典型病例带入教学过程中，向学生提供临床真实案例情景，指导学生综合运用医学理论知识分析并解决临床实际问题。CBL 教学的理念是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的主动学习方法[6]，其优点是基于真实的临床病例，能够让住培医师从刻板的书本知识中走出来，参与到真实而有意义的医疗情境中，将理论知识转化成临床实践，切实做到学以致用[7-8]。

MDT 模式是目前国际医疗领域的一种领先诊疗模式，它是以循证医学为基础，由来自多个学科的专家针对某一病例开展讨论，相互协作，最终在综合各学科意见的基础上为患者提供个体化、连续性、高质量的诊疗方案[8]。MDT模式的优势是打破单一学科知识的局限性，能最大限度地发挥各专科的优势，通过多学科联合会诊，实现信息共享与知识更新，使患者在获得规范化治疗的基础上实现个体化治疗，有效提高治疗效果，改善预后。随着住培医师培养模式的改革发展，在住培医师临床教学中也提出了MDT模式[9]。采取MDT模式，可以让住培医师打破学科界限，拓宽知识面，从多学科角度综合分析，有利于建立全面的临床知识体系和严谨的临床思维，从而取得更好的教学效果，提高住培医师的诊治水平。

3 MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法与肿瘤科临床实践

恶性肿瘤病因复杂，治疗方法多样化，在诊疗过程中涉及病理科、影像科、内科、外科、放疗科、介入科、心理科等多个科室，治疗方式也包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及介入治疗等多种手段，某一肿瘤的不同分期、不同分子亚型、不同治疗阶段选择的治疗方式也有不同，往往需要多种手段联合或序贯治疗，因此单独某一学科的诊治往往无法为患者提供个体化且全面性的诊疗策略。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的指南指出，MDT 已经成为大部分肿瘤的首选且最佳的诊疗模式[10]。在肿瘤科住院医师规范化培训的临床教学中实施MDT 模式也颇有成效[11-13]。通过MDT 模式，让住培医师在MDT 治疗组内承担不同学科的医生角色，从而站在不同的专业角度考虑问题、查阅资料，最终通过组织多学科讨论总结出合理的治疗方案。这种教学法有助于住培医师建立肿瘤诊治的全面性及综合性思维能力，使其完善整合肿瘤学知识体系，最大限度地向住培医师灌输肿瘤诊疗的规范化和个体化原则，从而取得更好的教学效果。

然而，对于初入临床的年轻医师来说，单独的MDT模式知识体系过于庞大，入门有一定困难。而将MDT与PBL 教学法和CBL 教学法相结合，则会起到事半功倍的效果。通过PBL-CBL 双轨模式，结合MDT 模式，让住培医师以典型病例为基础，从实际问题出发，进一步通过多学科讨论，利用自己的知识储备与不同学科交流协作，最终为患者制定规范化、个性化、连续性的诊疗方案。在整个过程中，体现了肿瘤专科教学专业、全面、个体化、精准化等特点，可以帮助住培医师将肿瘤学基础理论知识融入真实的临床病例，对疾病有正确的认识与规划，同时加强了其独立思考、分析问题和解决问题的能力，初步培养了严谨的临床思维及对理论知识的应用能力。

4 MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法在肿瘤科住培医师培训中的应用及意义

4.1 MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法具体实施过程

教学准备：临床教学的带教老师由具备高等学校教师资格且拥有丰富教学及临床经验的教师组成，参考教材包括《肿瘤学》《肿瘤放射治疗学》及各项最新指南如NCCN 指南、美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南、中国临床肿瘤学会（Chinese Society of China Oncology，CSCO）指南等，同时参考国内外最新肿瘤学相关文献及临床试验研究等。教学过程主要分为以下三个阶段。

第一阶段：以点带面，熟悉病例。教师选取中国医科大学附属盛京医院肿瘤科典型肿瘤病例制作成电子病历，描述简要病史、体格检查、实验室及影像检查结果、病理报告、基因检测报告等。教师提出该肿瘤的流行病学、病因及病理生理、患者的初步诊断和鉴别诊断、进一步检查措施、下一步治疗方案以及该肿瘤的预后转归等问题。住培医师以该病例为基础，教师提出的问题为导向，查阅肿瘤学相关教材以及该肿瘤的最新诊疗指南、前沿的研究进展及国内外相关文献等获取该肿瘤相关信息，了解该肿瘤的诊疗规范、最新进展、预后转归等，初步熟悉病例。

第二阶段：学科碰撞，融会贯通。由带教老师带领住培医师进入病房进行询问病史、查体及阅读分析化验及影像等检查资料。将住培医师进行角色分配组成MDT小组，根据实际病例情况，每个MDT 小组由肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、介入科、病理科、影像学及核医学等专业组成，基于课前在熟悉病例过程中查阅的该肿瘤的基础理论知识及常规诊疗规范，进行多学科讨论。讨论过程中，每位住培医师发挥本专业的优势，进行横向及纵向分析，展开专业的交流讨论，同时认真听取其他学科意见与观点，在讨论中思维碰撞，博弈权衡，将多个学科的知识融会贯通，取长补短，最终多学科达成共识，为该病例总结出个体化的综合诊疗方案。在MDT 过程中，教师应密切关注住培医师讨论动态，鼓励住培医师积极发言，适时引导讨论方向，调动相互协作的氛围。

第三阶段：总结归纳，培养思维。每个MDT 治疗小组派出代表汇报该病例最佳诊治方案，并阐述给出诊疗方案的依据。教师对住培医师的诊疗思路及诊治方案进行点评及总结，同时提出住培医师在MDT 讨论中出现的问题，给予纠正与梳理，并进一步对临床难点及常见问题进行深入剖析、细致讲解，使住培医师对于该肿瘤的相关知识点及诊疗规范有更深入透彻的理解，同时强调诊治过程中的人文关怀。住培医师也可提出问题，由教师进行系统而详细的解答。通过总结归纳，使住培医师对此类肿瘤的诊治有更进一步的理解，初步建立起恶性肿瘤诊治的临床思维。

4.2 教学效果评价

MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法大大提高了教学效果，使肿瘤科复杂抽象的知识变得有条理且具象，住培医师无论从理论知识掌握、临床实践应用还是临床思维培养等方面都取得显著提升。不仅如此，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法极大地激发了住培医师对肿瘤学科的学习兴趣，使住培医师在临床实习中由被动变主动，提高了其主动进行文献检索及阅读分析能力、团队合作交流以及创新思维培养等能力，住培医师对此教学法的满意度总体评价颇高。

与传统的教学法相比，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法应用过程中，培养了住培医师批判式学习思维及循证医学思维模式，加强了住培医师自主解决问题的能力，树立了肿瘤治疗规范化、个体化的理念。因此，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法无论在肿瘤学临床思维培养上还是住培医师综合素质提高上相较于传统教学方法都具有明显的优势。

5 小结

通过以上对中国医科大学附属盛京医院肿瘤科近年来在住院医师规范化培训中的教学法应用的总结，笔者发现MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法充分体现了肿瘤科教学专业性、全面性、个体化、精准化的特点，能够满足目前肿瘤科住院医师规范化培训的教学需求，并在实际的教学过程中取得了良好的效果。现代医学教育越来越注重培养医师在临床实践中进行自主学习、综合分析、逻辑推理、最终做出科学而精准的临床决策的能力，然而教科书上的内容及传统的讲授教学法已经无法满足培养现代化优秀临床医师的培养要求。不仅如此，肿瘤科具有一定特殊性，在诊疗过程中涉及多学科，单纯某一治疗手段无法获得最佳疗效，及早地让住培医师在学习阶段接触MDT 诊疗模式有助于其建立完整的肿瘤学知识体系，更好地指导临床实践。在其他学科教学过程中，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法取得了不错的教学效果，如李维等[14]、周俊等[15]利用MDT 联合PBL-CBL 教学法分别在影像学和呼吸内科学临床实习教学中显著提高了教学质量，提升学生基础知识掌握和临床实践能力。在肿瘤学教学过程中，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法更体现了其特有的优势。多项教学研究显示，与传统教学相比，MDT 联合PBL-CBL 教学法无论在肿瘤学知识掌握程度、病例分析能力、实践操作能力等客观评价方面、还是在提升教学满意度、提高学生主动性和激发学习兴趣等主观评价方面，都具有明显优势[16-18]。因此，MDT 结合PBL-CBL 双轨教学法为未来肿瘤科住培医师教学提供新的方向，有望成为新的教学模式，以助于培养高质量的肿瘤学医疗团队。

然而，MDT 联合PBL-CBL 双规教学的教学法应用于肿瘤科住院医师规范化培训尚在摸索阶段，在应用过程中笔者也发现存在诸多问题亟须解决，比如目前尚无专门的MDT 教材或规范化的教学模板作为标准指导教师开展教学。教学实践中，MDT 联合PBL-CBL 双规教学内容的编写及教学流程的设置为教师们根据自己多年的临床和教学经验总结提炼而成，但不够权威和规范。同时，对于教学效果的评价也缺乏统一的标准，仍需通过长期的教学经验总结制定出严谨的考核方案及量化标准。此外，对于住培医师来说，初次接触MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法，相对生疏，应用过程中会存在一定困难，需花费较多时间与精力，尚需积累经验且通过长期的学习方能进一步提高学习效果。但总体来说，MDT 联合PBL-CBL 双轨教学法利大于弊，打破了学科界限，提高了住培医师理论知识的掌握及临床思维能力，值得在肿瘤科住院医师规范化培训中不断完善。