改良医学法庭模式在临床实践教学中的应用探讨

周瀛 赵韵琦 谢长好

临床医学是一门实践性学科，医学院会在学生进入临床之前进行临床实践教学，其主要目的包括重温理论知识要点；学习临床技能操作；学习人文理念；培养实际解决医学相关问题的能力[1]。目前已经存在多种教学模式在医疗教学中发挥了巨大的作用，而在近些年临床医学进展突飞猛进，但医学人文发展较为缓慢的特殊背景下，医学教学演化出更多的模式以应对现在日益丰富化的医学现实情景。但这些教学模式对于现实情景的模拟度略显不足，仍然立足于教学模式而非面对医疗现实世界，对于学生面对真实情况的灵活应对力量培养有所欠缺。“模拟法庭”是法学院广泛采用的一种教学模式，通过案情分析、角色划分、法律文书准备、预演、正式开庭等环节模拟刑事、民事、行政审判及仲裁的过程，调动参与者的积极性与创造性。在各种实践性教学方法中，模拟法庭教学法有着无可比拟的优越性[2-4]。我国在这方面也已逐步用于医学生教育，并取得一定成效，但是实施中反映出很多的问题，本团队尝试在传统医疗法庭模式的基础上进行改良，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究具体实施时间为2021 年3—7 月，研究对象为蚌埠医学院大学三年级临床医学专业学生12 名。学生年龄为20～23 岁，平均年龄（21.5±1.5）岁，男5 名，女7 名。

1.2 方法

整个教学过程分为“事前准备、法庭辩论、辩论总结、课程总结、最终总结”五部分。

1.2.1 事前准备

（1）首先根据需要学习的相关内容，准备难度相当的两套课程相关问卷（A、B 卷）。课程前通过A 卷了解学生对疾病知识的了解程度，完成课程前学生对于医疗安全，医学法律等意识的调查问卷。

（2）安排学生分配角色[原告（患者方）、被告（医疗方）、法官及评审团]，讲解整个流程。在安排过程中由学生自由选择所扮演的角色以提高参与度，公布各个角色的职责，安排不同的带教老师辅导原告和被告方。

（3）法庭辩论病例由教师负责准备，在挑选病例时注意整个诊疗过程的可辩论性和可操作性，避免引入过于复杂的教学知识点。在公布案例相关信息后，由所有学生按照自己角色进行准备工作。由带教老师负责对不同方进行辅导工作，引导学生寻找案例中需要关注的要点。

在法庭辩论准备过程中，扮演原告和被告双方的学生和老师不允许进行相关准备细节沟通，以最大程度模拟真实情况。这一过程帮助学生进行知识点的自我发觉，同时在对于庭审的紧张感中努力寻找理论依据。双方辅导教师适当引导学生的情绪，并在临床要点上进行指点和帮助。

1.2.2 法庭辩论

法庭辩论环节先由被告方（医疗方）进行整个病例诊疗过程的汇报，阐述诊断依据，治疗方法，对诊疗过程中出现的突发事件的处理过程等具体医疗细节。由原告方对于整个病例诊疗过程进行质疑提问，并由被告方对于相关质疑进行回答。过程中由担任法官的学生进行节奏的把握，并由专人进行录像。双方带教老师不参与实际法庭辩护过程，总教学老师进行全场掌控，避免辩护陷入僵局或方向偏离。法庭辩论分为上下半场各1 h，期间休庭30 min，休庭期间将由双方各自进行协商，查阅相关资料等。

1.2.3 辩论总结

法庭辩论结束后，由法官和陪审团商议后对整个案例辩论过程进行总结，列出双方辩论过程中出现的问题和相关依据，对整个案件进行最终裁决。

1.2.4 课程总结

教师将依据整个实验过程中的细节记录和法庭辩论的录像，进行问题总结，将所有涉及的知识点进行梳理，并列出庭审中已经解决的问题和未解决的知识点，列出相关参考书籍和参考文献，汇总交由所有参与学生进行学习。最后在最终总结课程中进行二次复习和讲解，指导学生进行总结报告。

1.2.5 最终总结

整个课程完成后全部研究对象填写课程满意度反馈问卷，完成B 卷的作答，二次填写医疗安全，医学法律等意识的调查问卷。

1.3 观察指标

1.3.1 课程反馈评估

课程后学生填写课程满意度反馈问卷，问卷评估内容共9 个问题，包括：（1）学生对课程总体安排评价。（2）对活动时学习气氛的评价。（3）对教师的总体评价。（4）对教师与学生互动的评价。（5）对课程的时间及设计的评价。（6）对上课形式的评价。以上6 项评估方式均为打分，0 分为不满意。100 分为非常满意。此外，还包括“（7）是否愿意继续参加类似课程？”回答分为“愿意参加”“不愿意参加”和“中立”。“（8）你认为课程对你是否有启发？”回答分为“有很大启发”“有一点启发”“没什么启发”。最后有1 个开放性问题“（9）你对本次课程有什么建议？”，由学生自行填写。

教师评估问卷包括对每个学生进行三方面的评价“是否积极参与课程准备与评估？”“是否完成所负责部分的工作？”“是否在课程时积极表达，参与度较高？”，除了进行评价后，在每个方面后备注学生个人表现的具体评价，作为课程反馈的辅助评估指标。

1.3.2 教学效果

通过学生课程相关课程知识问卷评分评估学生对课程相关内容掌握程度，问卷共2 套，分为A、B 卷，每套问卷包括和本课程相关知识点有关的20 道单项选择题，题目难度类似。通过填写医疗安全及法律意识的调查问卷了解学生对医疗安全意识的程度，问卷共包括10 道选择题，问题包括“你之前是否关注医疗安全？”“你之前是否认为医疗安全意识对未来从业有重大意义？”“你之前有无医学法律知识涉猎？”“你是否看过医学法律案件报道？”“你之前认为学习医疗法律非常必要吗？”“教学后你认为学习医疗法律非常必要吗？”等问题，答案设定为“是”或“否”。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料（成绩）以（）表示，教学前后课程相关问卷成绩采用配对t检验进行分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课程反馈结果

课程满意度反馈问卷结果提示：学生对课程满意度评价平均分为（95.2±2.4）分，课堂学习气氛评分（96.4±1.2）分，教师评分（94.8±1.5）分，教师与学生互动评分（96.0±1.1）分，对课程的时间与设计安排评分（95.5±2.2）分，对课程上课形式满意评分（93.5±1.6）分。100%（12/12）学生愿意继续参加类似课程，100%（12/12）学生认为课程有很大启发度。在课程建议方面，2 位学生建议课程前增加教学相关内容的简要讲课，1位学生建议可以将庭审过程增加至2场，而参与学生互换角色，以体验换位思考，1 位学生建议能够增加课程后知识点内容的讲解。

教师评估问卷提示：100%（12/12）学生积极参与课程的准备与实施过程，100%（12/12）学生很好地完成所负责部分的工作，83.3%（10/12）学生在课程时积极表达，参与度较高，16.6%（2/12）学生课程时表达较少，但也积极准备内容，25.0%（3/12）学生在课程中表现尤为突出，表现在课程准备有自己的更新内容，对自己扮演的角色认知清楚，在过程中发言频繁，论据充分。在内容准备上，学生们知识查找大多来源于课本和网络，信息量足够，但系统性不够，对很多知识点了解不清楚，但经过课程后讲解后对知识的了解程度提升，对查找知识的方式也更新增加许多。

2.2 教学效果

学后学生课程相关课程知识问卷评分明显升高，差异有统计学意义[（64.2±9.7）分vs.（79.3±6.8）分，t=4.416，P＜0.001]。医疗安全意识方面，教学前仅有16.6%（2/12）的学生对医疗安全认识深刻，25.0%（3/12）学生自述曾关注过类似事件，其余学生极少关注或未意识到医疗安全意识对未来从业的重大意义。教学后100%（12/12）的学生认为医疗安全非常重要，100%（12/12）的学生意识到医疗安全意识对未来从业的重大意义。法律意识方面，教学前仅有8.3%（1/12）学生有医学法律知识涉猎，16.6%（2/12）学生曾看过医学法律相关案件内容，其余学生均未对相关知识有所了解。教学后100%（12/12）学生认为有必要加强医疗法律的相关学习。

3 讨论

医学实践教学是医学生从“学生”向“医务人员”转变的重要过程。只有尽早地让学生完成角色，激发其对医疗过程的热情和责任感，更早更深地建立临床实践思维，才能使其努力学习，从而为未来独立诊疗患者带来更好的效果[5]。目前我国医疗环境并不尽如人意，医患矛盾日益尖锐突出，近几年来，医疗案例报道频次大大增加，对于医疗过失责任的关注度也慢慢增加，除了患者法律维权意识增强外，媒体不当或过度的渲染也让诊疗规范性、细节性的追求越来越重要[6]。网络化的普及使得患者对医生诊疗评价越来越多。究其原因包括患者对于医疗的要求不断提高，但无法享受与其预期符合的临床服务造成的落差感；许多临床医务人员知识和技能不足，过度依赖经验等；大部分医学生习惯“老师授课，自己读书记笔记”的模式，不愿甚至反感自己寻找学习知识，很少主动提问或参与医疗实践中[7]。当突然进入真实医疗世界，面对医学实践和人文问题的复杂性，学生往往会不知所措，产生挫败感，如果遭遇到艰难的实际困难或是被卷入复杂的医患矛盾之中，很多学生缺乏对相关问题真实原因剖析的分析能力，错误的陷入“非对即错”的简单逻辑，往往采用直接粗暴的方式去解决问题。此外很多学生对医学职业精神的了解程度不足，感受不深刻，在繁忙的临床实际工作中常常会迷失自我，陷入职业困惑，最后走到自暴自弃或敷衍了事的极端境界[8-9]。

针对这些问题，现在的医疗教学不断创新出新的模式，如以问题为导向的教学模式、规范化病人、案例教学法等[10-12]。这些模式对现代医学生的诊疗思维和处理问题的方式都有了很大的提高，但仍然没有摆脱“老师传授，学生学习”的骨架，无法启发学生开放思维，将学生真正设身处地放置于真实医疗环境中。

“模拟法庭”原本主要用于法律实践性教学，在法庭上的唇枪舌剑和据理力争容易让学生有极大的参与度，对于所需要争论的知识和内容进行反复咀嚼，研究和探讨，提高对于知识点的理解和认识，把握对于实际工作不易察觉的细节，同时对于医学生加强团队合作，提高不同环节的协调沟通能力，至关重要[13]。学生在相互辩论中更加明确授课内容的要点，抓住在理论课程中并不注意的细节要点，并对自己的医疗行为处于积极反思的正确态度，提高规范诊疗，合理诊疗，依法诊疗的医疗观念。其中“法庭辩论”环节是重点环节，是学生主动参与课程的核心内容。主要过程包括：原告发言、被告发言、互相辩论等部分，引导学生积极通过学习诊疗规范，目前的疾病诊疗指南，对医疗细节进行思考，同时对于被提出的问题产生深刻的印象。这样可以使学生学习医学知识的同时，强化学生的法律意识、真实医疗意识，起到一举两得的效果[14]。国外目前相关模式已开展较多，其过程十分贴近真实医疗法庭，结案报告证据齐整，论证严格，有法可依，结论真实可信[15-16]。我国在这方面也已逐步用于医学生教育，并取得一定成效[17]。但是实施中反映出很多的问题：（1）表演成分太重。教师和学生都尽量不脱离事先设定的剧本，使得教学成了一场表演，脱离了教学初衷。（2）学生的参与度不足，教师的角色占位仍然过重。鉴于学生临床经验不足，教师会在实际庭审中更多地参与，或者直接担当角色，这样虽然能提高辩论水平，但浪费了学生独立思考的能力，学生的参与程度不够。（3）规模大，实施难度增加。既往模式举办规模较大，流程过于正式，需要较多投入，花费精力过大，活动本身对于参与者来说是一个烦琐费力的过程。本团队尝试在传统医疗法庭模式的基础上进行改良，包括缩小实施规模，减少实施难度；扭转关注要点，突出医学重心；重视即时反馈，激发自我学习机制；切换参与角色，开放实践思维等，尝试其在临床实践中的作用，取得了不错的效果

本研究采取的“改良医学法庭模式”教学将学生放在真实的法庭庭审模式予以磨炼，通过老师引导下的学生自主准备，辩论和总结多个过程，刺激学生对于真实诊疗过程的兴趣，开放临床思维，并对医学学习进行主动的反思，提高职业紧迫感。相较于已有的“医学法庭”模式，其改良之处主要包括：（1）实操性增加：整个模式缩小了法庭规模，删减了法庭的部分的正式流程，把重心放在医学辩论而非法律知识的比较上，投入明显减小，花费精力远远减少，使得参与者可以全身心专注于内容而非形式。（2）注重学生的参与度：授课教师不参与实际庭审过程，仅做指导，庭审过程主要有担任“法官和陪审团”的学生把控，结果证明经过精心准备，学生完全能胜任这一既往多由教师担任的角色，可以很好地把握住庭审的节奏。而参与庭审的双方学生在法庭辩论中表现出来的建立在充分论据上的辩论很好地反映了之前细致周密的准备工作。整个教学过程完全以学生为主角，极大地提高了参与学生的兴趣。（3）更加重视真实细节：为了避免表演成分过重，法庭辩论前的准备工作要求双方保密，双方教师也不沟通，仅由总负责人负责协调安排，取消了“彩排”环节，直接进入法庭辩论环节，使得学生在庭审前保持高度的紧张性和新鲜感，同时不得不主动热情的寻找自己论点的支持依据和可能存在的漏洞，对于知识点的学习更加深刻和全面。（4）完整的总结模式：与法庭模式的宣判结束不同，作为教学模式，除了有专门的法庭总结外，更需要针对法庭辩论中所有知识点的总结和提高，在真枪实弹的辩论后趁热打铁可以更好地提高教学效果，帮助学生提高学习记忆。从事后的调查过程中也明显观察到有所提高。

从整个教学过程中也发现了一些实际存在问题：（1）临床实践过程非常复杂，各环节相互作用，于整体中兼顾细节，很多细小的知识点在理论教学中很难面面俱到，就会导致许多理论知识较好的学生面对实际问题时同样束手无策，这在庭审过程中如果突然被提到一个之前没有准备到的临床细节问题很多学生往往会束手无策，一筹莫展中可见一斑。（2）医学生对临床实践过程不实际承担责任，对于医疗风险无警觉性和关注度，常常对老师说的关注医疗安全的理念嗤之以鼻或重视程度明显不足。（3）尽管进行了细致的筹划，但实际过程中学生的团队意识仍然不足，对于各个环节之间的沟通协调能力明显欠缺。早期发现问题并及时进行纠正，会对未来的医学实践提供了极大的帮助，可以帮助医学生避免一些不必要的医疗风险。

综上所述，建立“重心在临床，核心在实践”的模拟实战的改良医疗法庭教学模式对培养医学生的临床实践能力有很大的作用，可以提高医学生对于真实医疗环境的认识，尽早树立紧迫感，危机感和安全意识，更加努力地去深度挖掘临床理论知识，并将其更好地运用于实践中，而在该模式的不断实践中可以不断地进行修订和完善，不断提高教学效果，使更多的医学生收益。