DWI 联合T2 mapping 对腮腺肿瘤的定性诊断价值

李治群 徐钐 孙笑芬 万江花 刘旭东 李蕊蕊 邹嘉琦 施玉森

在我国，腮腺肿瘤约占所有唾液腺肿瘤的70%，其中约80%是良性肿瘤［1-4］。手术切除是腮腺肿瘤的主要治疗方式，不同组织类型肿瘤选择的手术方式也不同。目前腮腺肿瘤手术正由传统的外科手术方式向微创手术方向发展，良性肿瘤可采取小切口手术、内镜辅助等微创手术［5］，但腮腺恶性肿瘤一般仍需采用传统手术方式［6］，因此术前精准定性是制定腮腺肿瘤手术计划的关键。MRI 检查是腮腺肿瘤术前评估的重要手段，近年来随着MRI 技术的进步，MRI 在腮腺肿瘤的术前诊断中表现出巨大的潜能。多项荟萃研究结果表明常规MRI 联合扩散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）和动态增强（dynamic contrast-enhanced，DCE）能获得满意的诊断效果，并且能够表征某些良性肿瘤［7-9］。不过，DCE 需要注射钆对比剂，对于肾功能不全和有不良反应的患者其应用受限。由于腺淋巴瘤的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）与恶性肿瘤存在一定的重叠，单独的ADC值有时不能准确区分腮腺良、恶性肿瘤，需要与其他技术联合应用以提高其诊断效能［10］。横向弛豫时间成像（T2mapping）可直接定量组织的T2弛豫时间，能反映组织内细胞外液和胶原蛋白的含量。有研究认为T2值可作为腮腺肿瘤的附加影像生物标记物［11］。为此，笔者收集了本院82 例腮腺肿瘤患者的MRI 数据，采用Logistic 线性回归方法回顾性分析DWI 联合T2mapping 对于腮腺肿瘤的定性诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2022 年12 月在海南医学院第一附属医院就诊的腮腺肿瘤患者，纳入标准：1）经手术病理证实的腮腺原发肿瘤；2）术前接受过MRI 检查，包括平扫、DWI 和T2mapping 序列；3）检查前未接受过穿刺活检等检查或治疗。排除标准：1）以囊性为主的肿瘤；2）图像质量不佳；3）图像资料不完整。

1.2 MRI 检查方法

MR 设备为GE Discovery MR 750W 3.0 T磁共振扫描仪，16 通道相控阵头颈联合线圈，仰卧位，平静呼吸。检查序列为常规平扫、T2mapping 及DWI。具体参数如下：1）平扫：快速自旋回波序列轴位T1WI、轴位和冠状位T2WI 压脂序列，层厚/层距为3 mm/1 mm，视野20 cm×20 cm，矩阵288×224。2）轴位T2mapping：TR 2000 ms；TE 时间为8.3 ms，间隔8.3 ms；层厚/层距为3 mm/1mm，视野20 cm×20 cm，矩阵320×226。3）轴位DWI：采用短时反转恢复序列，TR 4200 ms，TE 90 ms，层厚/层距为3 mm/1 mm，视野20 cm×20 cm，扩散敏感系数（b 值）为0 和1000 s/mm2。

1.3 图像后处理方法

将DWI 和T2mapping 图像传至ADW 4.7 工作站，采用Function Tool 软件包进行后处理。由一位8 年工作经验的放射科医师在对病理不知情的情况下完成所有患者的ADC 值和T2值测量。具体方法：将图像放大，参考轴位T2WI 图像选择肿瘤实性成分的最大层面，在ADC 图和T2mapping伪彩图上沿肿瘤的实性部分外缘分别勾画兴趣区（region of interest，ROI），避开肿瘤内坏死、囊变、出血等区域，每个病例测量3 次，取3 次的平均值作为该病例的ADC 值和T2值（图1）。

图1 ROI 勾画示意图。a)参考轴位T2WI 压脂序列图像，选择肿瘤实性成分最大层面；b)在ADC 图上手动勾画ROI，尽量沿肿瘤边缘勾画；c)在T2 mapping 伪彩图上手动勾画ROI。图2 女，49 岁，左侧腮腺多形性腺瘤。a)轴位T1WI 示左侧腮腺浅叶肿瘤呈低信号，边界清楚；b)轴位T2WI 示肿瘤呈混杂信号；c)轴位DWI 示病灶呈稍高信号；d)ADC 图示病灶扩散不受限，平均ADC 值为1.42×10-3 mm2/s；e)轴位T2 mapping 伪彩图，肿瘤平均T2 值为114.3 ms。图3 男，48 岁，右侧腮腺腺淋巴瘤。a)轴位T2WI 压脂示病灶呈混杂T2 信号，内见多个囊变区；b)轴位DWI 序列示病灶呈不均匀高信号；c)轴位ADC 图示实性成分扩散受限，平均ADC 值为0.94×10-3 mm2/s；d)轴位T2 mapping伪彩图，肿瘤内实性部分平均T2 值为61.2 ms。图4 男，57 岁，左侧腮腺腺样囊性癌。a)轴位T2WI 压脂示左侧腮腺病灶呈稍高信号，信号略不均匀；b)轴位DWI 序列示病灶呈高信号；c)轴位ADC 图示病灶实性成分扩散受限，平均ADC 值为0.93×10-3 mm2/s；d)轴位T2 mapping 伪彩图，肿瘤平均T2 值为75.3 ms。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x+s）表示，组间差异性检验采用独立样本t 检验；分类变量以例数和百分率（n；%）表示，组间差异采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线绘制ADC 和T2值鉴别腮腺良、恶性肿瘤的ROC 曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC）、敏感度、特异度、Youden 指数和95%置信区间（confidence interval，CI）。以最大约登指数确定ADC 和T2值的最佳阈值。再用Logistic 线性回归分析将ADC 值与T2值进行线性拟合，并绘制联合参数的ROC 曲线，获得相应的诊断效能。通过MedCalc 统计软件采用DeLong 检验比较单参数和联合参数的ROC 曲线，并绘制三者的ROC 曲线对比图。所有统计检验均计算双尾P 值，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

腮腺良、恶性肿瘤患者共82 例，其中良性肿瘤54 例（65.9%），男31 例，女23 例，年龄20～76 岁，平均（47.2±15.1）岁；恶性肿瘤28 例（34.1%），男16例，女12 例，年龄21～68 岁，平均（52.1±13.7）岁。本组资料病理组织学亚型的具体构成见表1。

表1 82 例腮腺肿瘤的病理组织学亚型构成

良性肿瘤的平均ADC 值（1.16±0.30）×10-3mm2/s，平均T2值为（95.6±30.6）ms（图2、3）。恶性肿瘤的平均ADC 值为（0.97±0.18）×10-3mm2/s，平均T2值为（65.5±12.7）ms（图4）。良性肿瘤的ADC 值和T2值均明显高于恶性肿瘤，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

根据ROC 曲线分析，ADC 值和T2值作为单参数鉴别腮腺良、恶性肿瘤的AUC 分别为0.73（95%CI：0.62～0.82）和0.79（95%CI：0.68～0.87）（图5）。分别以1.17×10-3mm2/s 和76.2 ms 作为截断值时可获得最佳诊断效能。ADC 值与T2值的联合参数区分腮腺肿瘤的AUC 为0.89（95%CI：0.80～0.95）（图6）。各参数诊断效能见表2。

表2 单参数和联合参数鉴别腮腺肿瘤的诊断效能

图5 ADC 值和T2 值的单参数ROC 曲线。

图6 ADC 值和T2 值的联合参数ROC 曲线。

笔者对比分析了三种方法的ROC 曲线，结果显示联合参数与ADC 值的ROC 曲线之间具有统计学差异（Z 值=2.39，P=0.02），而联合参数与T2值（Z 值=1.68，P=0.09）之间以及ADC 值与T2值（Z值=1.04，P=0.30）之间均无统计学差异，这表明ADC值与T2值的联合诊断效能高于作为单参数的ADC 值。

3 讨论

大量研究报道证实DWI 具有提高MRI 鉴别腮腺肿瘤效能的潜力［12,13］。但DWI 作为单参数鉴别腮腺肿瘤时存在一些问题，即特异度不够高。一项系统性研究［9］的结果显示ADC 值区分腮腺良、恶性肿瘤的敏感度为81%～97%，特异度只有47%～64%。因此,有学者认为DWI 与其他功能技术联合应用可能会获得更好的结果。

本研究目的是探讨T2mapping 技术与DWI 联合应用时是否有助于提高DWI 对腮腺肿瘤的定性诊断能力。本研究结果显示ADC 值与T2值作为单参数鉴别腮腺肿瘤的AUC 分别为0.73 和0.79，敏感度和特异度分别为85.7%、66.7%和89.3%、61.1%，二者的ROC 曲线之间没有统计学差异，与文献报道相符［14］。但当二者作为联合参数鉴别腮腺肿瘤的AUC 达到了0.89，明显高于作为单参数的ADC 值（P＜0.05），但与T2值没有统计学差异。这表明T2mapping 与DWI 联合应用时可以提高DWI 对腮腺肿瘤的鉴别诊断效能。

T2mapping 技术是一种定量成像技术，T2值反映组织的固有特性，具有较高客观性和可重复性。T2值主要与组织内的水含量有关，游离水分子的T2值高于结合水。良性肿瘤生长缓慢，细胞密度相对较低，游离水含量较高，T2值相对较高；恶性肿瘤细胞体积较大，细胞密度相对较高，细胞外间隙较小，游离水含量较少，因而T2值小于良性肿瘤［15］，这也提示T2值在鉴别腮腺良、恶性肿瘤方面具有一定的特异性。本研究结果显示腮腺恶性肿瘤的平均T2值明显低于良性肿瘤（P＜0.05），与文献报道相符［16］。

本研究还发现在良性肿瘤组中腺淋巴瘤的T2值［（69.4±15.0）ms］显著低于多形性腺瘤［（112.7±26.8）ms］，且与恶性肿瘤无统计学差异，这与Wu等［11］报道的结果相符。腺淋巴瘤是仅次于多形性腺瘤的第二常见的腮腺良性肿瘤，且其发病率有逐年上升趋势［17,18］。本组资料中腺淋巴瘤在良性肿瘤组的占比为37.0%。多形性腺瘤因含有不同比例的黏液样、软骨样基质，而基质中丰富的游离水导致T2值较高；而腺淋巴瘤含有丰富、致密的淋巴组织间质，细胞外间隙较小，游离水含量较低，同时肿瘤内有多发小囊腔，囊腔内的液体蛋白含量较高，因而T2值较低［19］。文宝红等［20］的研究显示腮腺肿瘤T2值由高到低依次是多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、恶性肿瘤和腺淋巴瘤，这一研究结果提示T2mapping 在区分腮腺肿瘤的病理亚型方面具有巨大潜力。

本研究还存在一些不足：首先，样本量较小，且为单中心数据；其次，由于成像设备和参数的影响，导致研究结果可能存在一定差异；最后，手动勾画ROI 的过程中可能存在一定偏倚。

综上所述，DWI 联合T2mapping 技术可以有效区分腮腺良、恶性肿瘤，可作为钆剂增强禁忌者的替代方案。