经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果及患者术后恢复情况观察

崔 涛，张爱忠

（1.淄博市市级机关医院疼痛科，山东 淄博 255000；2.北大医疗鲁中医院疼痛科，山东 淄博 255400）

腰椎间盘突出症是因机械性压迫和炎症因子导致患者椎间盘破裂， 核髓纤维环终板向后突出， 继而压迫神经产生，症状多表现为腰痛、 坐骨神经痛等。临床通常采用传统开窗椎间盘切除术（FD），虽然疗效理想，但术后腰椎不稳、腰痛等并发症发生率较高，且对患者创伤较大，预后较差[1]。经皮椎间孔镜椎间盘切除术（PELD）作为一种新型微创疗法，能有效改善患者疼痛症状，有益于疾病恢复[2]。基于此，本研究探讨PELD治疗腰椎间盘突出症的临床疗效并观察患者术后恢复情况是否优于FD治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2023年1月淄博市市级机关医院与北大医疗鲁中医院疼痛科收治的80例腰椎间盘突出症患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（40例，给予FD治疗）和观察组（40例，给予PELD治疗）。对照组中有22例男性患者，18例女性患者；年龄20～50岁，平均年龄（35.56±9.56）岁；腰椎间盘突出症病程8～21个月，平均腰椎间盘突出症病程（14.64±3.82）个月；BMI 20～22 kg/m2，平均BMI（21.65±0.12）kg/m2；L4～L5椎间盘突出25例，L5/S1椎间盘突出15例。观察组中有23例男性患者，17例女性患者；年龄25～55岁，平均年龄（40.78±9.12）岁；腰椎间盘突出症病程9～22个月，平均腰椎间盘突出症病程（15.61±4.48）个月；BMI 21～23 kg/m2，平均BMI（22.64±0.23）kg/m2；L4～L5椎间盘突出26例，L5/S1椎间盘突出14例。两组患者性别、年龄、病程及发病部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经淄博市市级机关医院与北大医疗鲁中医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。纳入标准：①符合腰椎间盘突出症的诊断标准[3]；②经影像学检查证实存在腰椎退行性病变，且病变部位均为单节段腰椎间盘突出症；③经保守治疗≥3个月疗效不佳后转为手术治疗。排除标准：①存在手术禁忌证者；②存在凝血功能障碍者：③意识或精神障碍者；④腰椎存在结核或肿瘤者。

1.2 手术方法 对照组患者行FD治疗。取患者左侧卧位，使用0.1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 mL∶0.1 g）0.1 g/次，行浸润麻醉，之后更换为俯卧位，常规消毒，覆盖无菌布。以病变节段为中心，行4 cm纵向切口，剥离患者皮肤组织、皮下肌肉及筋膜。采用椎扳钳（浙江天松医疗器械股份有限公司，型号：G5030.7T）咬除病变部位上腰椎处下椎板1/3，下腰椎上椎板2/3，直至关节突内壁。剥离椎板处黄韧带及硬膜处粘连，充分暴露椎板上的硬膜囊和神经根，将神经根扩大，清理神经根四周的黄韧带，并将神经根向内侧牵引，用髓核咬钳咬除暴露脱出的髓核团，切开后纵韧带，清除椎间盘表面软组织，用椎板咬钳扩大神经管。采用0.9%氯化钠注射液（50 mL/次），多次冲洗手术切口，并留置引流管（广州市凌捷医疗器械有限公司，型号：7Fr）引流24～48 h，最后缝合，并盖上无菌敷料。观察组患者行FELD治疗。首先根据患者病变节段的特点、患者的体形、术前X线片和MRI等影像学检查和术中透视确定皮肤切口和入路角度，选择经椎间孔内窥镜脊柱系统[国产浙江天松医疗器械股份公司，型号：A2500P 668（1080P）]进行监测，并在C形臂机（西安集智医疗器械有限公司，型号：JZ06-C）监测下缓慢插入穿刺套针（德迈特医学技术有限公司，型号：18G内套、22G针芯）。然后在患者椎间孔区远端椎体上注入1～2 mL利多卡因，以便术中组织辨认，将穿刺针抽出更换为导丝，并进行逐级扩张工作通道。在C形臂机监测下置入工作套筒，避开出口根以免造成神经损伤。移动内窥镜暴露出上关节突表面，使用骨钻去除部分上关节突，确定黄韧带和硬膜外间隙。此过程中，使用射频和止血材料控制骨面出血。最后充分磨除增生的上关节突，行软组织减压，去除肥厚的韧带，释放被压迫的出口根。术后观察硬膜及神经根的搏动，明确得到充分减压后退出内镜工作，使用可吸收缝线（山东博达医疗用品股份有限公司，型号：8-0）缝合手术切口。两组患者术后均予卧床4～6 h，术后1 d下地活动（需佩戴腰围等护具），术后7～10 d拆线，术后3个月内避免久坐、久站、高强度劳动及剧烈体育锻炼。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效。优：临床症状完全消失，能正常活动；良：临床症状显著缓解，活动基本正常；可：部分临床症状缓解，不能正常活动；差：临床症状无缓解甚至反复发作，不能正常活动[4]。（优+良）例数/总例数×100%=总优良率。②比较两组患者手术相关指标。指标包括手术时长、切口长度、术中出血量（采用称重法测量）及出血时间。③比较两组患者疼痛程度及腰椎功能。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS） 评价患者疼痛程度，VAS总分为10分，评分越高则疼痛越剧烈[5]。采用Oswestry功能障碍指数（ODI） 评价患者腰椎功能，ODI总分为50分，评分与腰椎功能障碍严重程度成正比[6]。④比较两组患者并发症发生情况。统计患者椎间隙感染、臀部酸胀及术侧感觉迟钝发生情况。各项并发症发生例数之和/总例数×100%=并发症发生率。

1.4 统计学分析 数据的处理分析通过SPSS 22.0软件进行。以（）描述计量资料，两组间和同组内比较分别采用独立样本t检验和配对样本t检验；以[例(%)]描述计数资料，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 与对照组比较，观察组患者整体疗效更优、总优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组患者手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组比较，观察组患者切口长度更短，住院时间更短，术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（）

表2 两组患者手术相关指标比较（）

组别例数手术时长(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)住院时间(d)观察组4086.59±7.191.68±0.2431.42±4.596.51±1.42对照组4089.63±10.184.26±0.5881.69±7.899.87±2.61 t值1.54325.99634.8317.152 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组患者疼痛程度及椎体功能指标比较 术前，两组患者VAS、ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组患者术后1个月的VAS、ODI评分均降低，且观察组降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛程度及椎体功能指标比较（分，）

表3 两组患者疼痛程度及椎体功能指标比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分法；ODI：Oswestry功能障碍指数。

VAS评分ODI评分术前术后1个月术前术后1个月组别例数观察组406.13±1.122.56±0.98*37.56±5.899.16±2.23*对照组406.15±1.134.23±1.12*37.78±5.7813.78±2.13*t值0.0807.0970.1699.475 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者椎间隙感染、臀部酸胀及术侧感觉迟钝等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

腰椎间盘突出症临床表现为放射性腿痛、腰痛，是由于患者腰椎间盘中髓核脱水，导致椎间盘失去正常弹性及张力，并致使纤维环破裂，进而压迫其脊椎中的马尾神经，诱发局部炎症反应。保守治疗手段通常效果不佳，最终只能采用手术治疗，传统FD的创伤较大，术后不易恢复，且术后脊柱稳定性差等并发症风险较高[7]。因此，如何减少机体损伤，维持脊柱稳定性，缩短术后恢复时间，减少术后并发症是当前研究的重点，基于此，本研究观察PELD治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及观察患者术后康复进程。

本研究显示，与对照组比较，观察组患者整体疗效更优、总有良率更高，切口长度更短，住院时间更短，术中出血量更少，提示PELD治疗腰椎间盘突出症疗效显著，可有效减少术中出血量、缩短术中切口长度及缩短住院时间。有研究报道，PELD是建立在内窥镜基础上的新型微创手术，该手术既融合传统FD的优点，又具有更强的微创性，术后康复时间短，在内窥镜引导下摘除髓核，可缓解神经根受压[8-9]。PELD可在局部麻醉下进行，麻醉风险低，且对于椎管内神经与结构造成的不良影响较少，椎管中遗留瘢痕组织少，远期疗效较好。王作伟等[10]研究报道，PELD具备术中出血量少、创伤小及术后恢复快等优势，与本研究结果一致。

本研究显示，与术前比较，两组患者术后1个月的VAS、ODI评分均降低，且观察组降低幅度大于对照组，这提示PELD治疗腰椎间盘突出症可有效改善患者疼痛情况及腰椎功能。有研究表明，PELD治疗腰椎间盘突出症时可保持脊柱结构及神经系统完整性，从而促进患者术后康复[11]。同时，PELD未对患者骨性结构行咬除处理，黄韧带被保留，有利于减少对腰椎稳定性的影响及损伤[12]。且本研究结果显示，观察组患者椎间隙感染、臀部酸胀及术侧感觉迟钝等发生率低于对照组，提示PELD治疗腰椎间盘突出症并发症较少，具备安全性。PELD手术中采用局部麻醉，不仅可使患者处于清醒状态，同时还可掌握准确的麻醉程度，减少因麻醉引发的神经损伤。再加上手术切口较小，手术过程中建立手术通道，能有效减轻对患者脊柱解剖结构的影响与破坏，因而术后感染发生概率降低。另外，PELD对患者关节突、椎板及椎旁肌肉无损伤并能保证脊椎及黄韧带的完整性，进而能够促进其术后行动恢复，与付朝华等[13]的研究结论相符。

综上所述，PELD治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著，可改善患者疼痛、腰椎功能，且并发症较少，具备较好的安全性。