82例登革热患者临床资料分析

刘范伟，徐姗姗，杨益大

1 浙江大学医学院附属第一医院感染科 传染病诊治国家重点实验室 国家感染性疾病临床医学研究中心 国家传染病医学中心 感染性疾病诊治协同创新中心，杭州310003；2 浙江大学医学院附属第一医院麻醉科

登革热是由携带登革病毒（DENV）的蚊虫（主要是埃及伊蚊和白纹伊蚊）叮咬传播引起的急性蚊媒传染病。登革病毒感染可导致血小板减少、严重出血、休克、严重的血浆渗漏及器官损害等，如不及时干预会威胁生命安全。气候变化及人口流动与登革热的流行密切相关，近年来随着全球环境变暖，登革热日益演变成为全球性公共卫生事件，尤其是在太平洋岛屿及东南亚等区域［1］。登革热的临床症状不典型，容易造成漏诊或误诊，而不同地区的登革热临床表现和流行特点存在差异。浙江大学医学院附属第一医院是杭州地区收治登革热患者的主要医疗机构之一，在登革热的诊治及防控方面积累了丰富的经验。本研究回顾性分析我院2010—2022年收治的82例登革热患者的病历资料，总结登革热患者的临床特点及治疗经验，为登革热的诊治及防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月—2022年12月在我院住院治疗的登革热患者82例。纳入标准：年龄≥14岁；临床资料完整；登革热的诊断标准参照卫生部发布的《登革热诊断标准》（WS216-2008）［2］和《登革热诊疗指南》（第2版）［3］。登革热的诊断基于登革热高发季节，结合流行病学、临床表现、病原学检测综合作出判断。82例患者中有14例辗转多家医院就诊未确诊，最终在我院通过病原学检查确诊登革热；我院初诊确诊登革热患者52例，外院确诊转至我院治疗16例。

1.2 研究方法 收集患者的病历资料，包括人口学特征、临床表现、实验室检查（包括登革热抗体检测、登革热病毒RNA检测及血常规、血生化等）、影像学检查、治疗和预后。分类变量采用构成比描述，计数资料用例（%）表示。

2 结果

2.1 患者基本特征 82例患者中，男53例、女29例，年龄16～84岁，其中16～20岁4例、21～30岁28例、31～40岁13例、41～50岁6例、51～60岁13例、61～70岁10例、≥71岁8例。登革热抗体阳性33例，登革热核酸阳性49例；自国外疫区回国30例。合并基础疾病32例，其中高血压15例、糖尿病8例、恶性肿瘤6例、慢性肝病5例、冠心病5例，同时合并两种及以上疾病20例。普通登革热75例，合并基础疾病26例；重症登革热7例，合并基础疾病6例、登革热二次感染1例。临床表现为心肌炎3例，急性肾衰竭1例，急性心功能衰竭2例，多器官功能障碍1例。血型A型22例，B型28例，O型23例，AB型6例，其余3例未测血型。

2.2 我院登革热住院病例年度分布情况 2010—2022年，除2017年外，我院历年登革热住院病例数均较少或无，见图1。综合分析每月登革热病例占比发现，除4月外，其他每月均有住院病例，大部分集中于5月—10月，占比达到90.24%；其中以8月和9月病例数占比最高，分别为23.17%和35.37%。见图2。

图1 我院2010—2022年登革热年度住院病例数分布情况

图2 我院历年每月登革热就诊总数占比情况

2.3 登革热患者的临床特征 82例患者中，临床表现为发热76例（92.68%），其中高热（耳温39.1～41.0 ℃）46例、中度热（耳温38.1～39.0 ℃）26例、低热（耳温37.4～38.0 ℃）4例；肌肉酸痛49例（59.76%），头痛45例（54.88%），乏力35例（42.68%），恶心29例（35.37%），畏寒27例（32.93%），皮疹26例（31.71%），咳嗽18例（21.95%），咽痛、腹泻、呕吐均为17例（20.73%），咳痰14例（17.07%），眼眶痛8例（9.76%），胸闷气促6例（7.32%），腹痛3例（3.66%），鼻塞/流涕4例（4.88%），瘙痒1例（1.22%）。部分患者有出血倾向，其中皮肤/黏膜出血9例（10.98%），腔道出血4例（4.88%），血浆外渗6例（7.32%）。

2.4 登革热患者的实验室检查结果 ①血常规：白细胞减少55例（67.07%），粒细胞减少57例（69.51%），血红蛋白降低20例（24.39%），血小板减少47例（56.10%）；②肝肾功能、血脂及电解质：白蛋白降低13例（15.86%），丙氨酸转氨酶升高38例（46.34%），天冬氨酸转氨酶升高59例（71.95%），肌酐升高4例（4.88%），甘油三酯升高30例（36.59%），低钙血症27例（32.93%），低钾血症18例（21.95%），低钠血症10例（12.20%），低氯血症3例（3.66%）；③心肌酶谱：磷酸肌酸激酶升高30例（36.59%），肌酸激酶同工酶升高27例（32.93%），乳酸脱氢酶（LDH）升高63例（85.14%）；④凝血功能：纤维蛋白原减少15例（18.29%），活化部分凝血活酶时间延长13例（15.85%），凝血酶原时间延长1例（1.22%）；⑤炎症指标：超敏C反应蛋白升高15例（18.29%），血沉升高6例（7.32%），铁蛋白升高67例（83.75%）。

2.5 登革热患者的影像学检查结果 患者主要以淋巴结增大和脾大为主，分别为18例（21.95%）、16例（19.51%），22例患者有肺部受累表现，包括肺部炎症渗出11例（13.41%）、胸腔积液6例（7.32%）、支气管炎7例（8.54%）、肺气肿2例（2.44%）；15例患者有肝胆系统异常表现，其中脂肪肝8例（9.76%）、胆囊炎10例（12.20%）。

2.5 登革热患者的治疗与转归 根据指南予以对症治疗，同时积极处理并发症，根据病情需要给予免疫调节剂、血制品等。81例经治疗后好转出院，住院时间4～7 d、中位住院时间5.5 d；1例死亡。死亡患者为老年男性，合并高血压、心律失常等基础疾病，住院期间复查登革热病毒已转阴，后续因重症肺炎、继发感染、心功能不全治疗效果不佳出现循环、呼吸衰竭，经抢救无效而死亡。

3 讨论

登革热是一种全身性疾病，临床表现较复杂，可导致心、肝、肺、肾、脑等多系统损害。近年来，随着气候环境的变化，登革热已成为全球性公共卫生问题，在热带及亚热带的100多个国家和地区广泛流行，并受气候变暖、城市化扩张、人口迅速增长、蚊虫控制困难、人口流动性增大等因素影响，登革热流行呈现上升趋势［4］。浙江省2003—2018年暴发过12次登革热，其中以2017年的登革热疫情最为严重，考虑可能是输入病例或隐性感染病例导致的本土流行，部分医生对于登革热缺乏足够重视，没有及时诊断并有效控制传染源可能是造成疫情暴发的重要因素［5］。2004—2016年杭州市历年登革热流行较为平稳，2017年杭州市暴发登革热导致病例激增，2018年后杭州市登革热病例数明显减少，2020年未有登革热病例报道。本研究结果显示，2017年我院登革热住院病例数最多，与杭州市的登革热流行情况一致。2019年底随着新冠疫情的暴发导致出入境人数明显减少，造成登革热输入病例明显减少，这可能是2020年后我院登革热住院患者数量减少的原因之一。目前，随着国内新冠疫情的有效控制，国内外商业活动及旅游等日益增多，登革热输入病例的概率明显增高。因此我们仍需要提高登革热防控意识，预防登革热疫情再次暴发。

流行病学调查显示，浙江省的登革热高峰多集中于8月—10月，其中9月病例最多［6］。2017年杭州市暴发的登革热疫情发病高峰也在8月—10月，可能与这个时间段的气候适宜蚊虫滋生有关［7］。刘牧文等［8］报道，杭州市登革热输入病例多集中在6月—10月，而本地病例均发生在7月—11月，主要集中在8月—10月。陈彬彬等［9］报道，2018—2019年杭州登革热主要集中在7月—10月。本研究结果显示，历年登革热就诊患者占比较高的月份主要在8月和9月，以9月占比最高，与既往报道的杭州市登革热病例时间分布情况相符。

既往报道显示，浙江省2015—2019年共报道2 532例登革热病例，年龄分布为1～94岁，中位年龄44岁，男女比例1.29∶1［10］。本研究82例登革热患者的年龄为16～84岁，中位年龄37岁，以青中年为主；男女比例1.83∶1，男性多于女性。总体而言患者均以中青年为主，且男性多于女性，这可能与青中年出国旅游或对外交流工作等活动频繁增加导致登革热输入风险升高有关。

蚊虫因受其行为、生态和生理因素的影响对于不同血型的人呈现出不同的喜好，蚊虫对于不同血型的偏爱影响蚊虫的繁殖能力和生育能力，从而影响登革热的发生与传播风险。研究显示，埃及伊蚊偏向于叮咬B型血人群，且埃及伊蚊摄取B型血有最高的平均摄食率、雌性排卵数目及繁殖能力［11］。本研究中登革热患者以B型血占比较高，其次为O型和A型，推测可能与B型血人群更容易被伊蚊叮咬有关。

刘昶权等［12］针对2019年广东省480例登革热住院患者的研究显示，重症登革热患者占7.9%。本研究重症登革热占8.54%，可能与本院承接下级医院重症登革热患者的转诊导致本院收治的患者病情相对较重相关。本研究82例登革热患者的临床表现以发热、肌肉酸痛、头痛、乏力症状最为常见，与既往文献报道的广东省［12］和浙江省［13］登革热患者临床特征相符；部分患者伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，以及咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道症状；部分患者伴有皮肤/黏膜出血或腔道出血症状。实验室结果白细胞或（和）血小板减少以及肝酶、心肌酶等异常为主，与既往报道［12］相似；未发现明显的胆红素或（和）胆汁酸升高。此外，本研究较多患者存在甘油三酯、LDH、铁蛋白异常，而肾功能、凝血功能及炎症指标异常少见。有研究显示，高甘油三酯血症与登革热患者的血小板减少密切相关，是合并糖尿病的登革热患者出现重症登革热的危险因素［14］。另外有研究显示，血清铁蛋白与登革热患者肝损伤相关［15］，长期高热、持续血小板减少、血清铁蛋白和LDH升高是登革热相关嗜血细胞综合征的重要诊断指标［16］，且LDH有助于早期预测重症登革热的发生［17。此外，一项针对登革热相关急性肝衰竭的研究发现，血清LDH水平与ALT和AST正相关［18］。因此，甘油三酯、LDH及铁蛋白可能在登革热相关的病理生理过程中起重要作用，而具体的机制仍需进一步研究。

登革热患者发病前1 d至病后5 d为传染期，登革热病原学检测对于登革热的确诊至关重要，早期及时的诊断有助于控制传染源，降低疾病传播风险［2-3］。2017年的首位登革热指示病例，曾辗转3家医院就诊，历经8 d最后在我院确诊，期间已造成疾病传播［21］。结合研究报道登革热的整个诊治过程发现，部分医生对于登革热认识不足，同时由于部分登革热患者症状不典型，从而很容易漏诊或误诊；此外，部分医疗机构无法实施登革热相关病原检测，使得患者不能及时诊断，无法有效控制传染源，造成患者活动区域内登革热的传播。因此，医疗机构快速准确诊断登革热对于疫情防控具有重要意义。本研究发现登革热就诊集中在5月—10月，高峰在8月和9月，这与杭州市的登革热流行病学特征相符。为有效预防登革热，建议4月就需要着手实施登革热防控措施，组织包括登革热在内的虫媒传播疾病的诊治培训、杀灭蚊虫及加强出入境管控。鉴于目前多数医疗机构发热患者首诊多集中在发热门诊，因此，发热门诊需起到前哨预警作用，通过加强发热门诊医生的培训，尤其是登革热高发季节就诊的发热伴白细胞或（和）血小板减少患者，需要结合流行病学史及时开展登革热病原检测，提高登革热的早期诊断与管控水平。同时，结合既往文献研究提示，医疗机构积极研发简易登革热抗原检测试剂供患者自测，加强登革热防控知识普及，促进民众了解登革热相关知识，一旦出现症状及时就诊，可以促进登革热的早期诊断与干预，降低登革热的传播风险。

本研究有7例重症登革热患者，其中6例合并基础疾病，经对症支持治疗后好转出院；1例死亡患者既往有高血压、心律失常等基础疾病，临床表现为重症肺炎，后续并发感染、心功能不全、呼吸衰竭，尽管住院期间登革热病毒已转阴，经积极抢救治疗无效而死亡。国内外研究显示，登革热合并高龄、高血压、糖尿病、凝血功能异常及肺部受累及均与登革热的预后不良相关［19-20］。尽管登革病毒感染具有自限性特点，通常大多数患者经休息或对症支持治疗后痊愈，但重症患者病死率高，临床中对于有高血压基础、合并血小板明显降低、肌酶及转氨酶升高明显或有肺部受累登革热患者，需要严密监测，预防其发展成为重症登革热。此外，出现多器官功能损害或衰竭与重症患者的死亡直接相关。因此，临床工作中需早期识别与干预，以降低重症登革热的发生。

综上所述，我院近年来收治的浙江地区登革热住院患者以青中年为主，重症登革热比例较高且多数合并基础疾病，经对症治疗后预后好。建议医疗机构加强临床医生培训，提高登革热的诊断能力及防控意识。患者登革热临床症状不典型，常被漏诊或误诊，在蚊虫相关疾病流行季节，临床医生需要仔细询问流行病学资料，对于可疑人群尽早实施病原学检查协助正确诊断登革热，同时应该加强重点人群监测，老年及合并基础疾病患者需要严密监测病情变化预防重症登革热的发生，登革热早期识别与预警指标仍需要进一步研究。