乳腺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管维护依从性影响因素及精准护理效果分析

林建琴, 蒋田华, 於晓平, 祝娉婷

(1. 扬州大学 护理学院·公共卫生学院, 江苏 扬州, 225009;扬州大学附属医院, 2. 特需病房, 3. 健康管理中心, 江苏 扬州, 225000)

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位[1]。化学药物治疗是乳腺癌的主要治疗手段,为方便治疗,通常需采取置管措施[2]。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)[3]患者携管治疗间歇期,若不及时维护导管,易导致导管相关并发症,影响治疗效果,并增加医疗费用[4]。精准护理是指运用现代信息技术为护理对象提供全生命周期精确服务,立足个体自身发展,组建医护一体化团队,整体评估,实施个体化、规范化、安全、经济、有效的护理[5]。本研究探讨乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的影响因素及精准护理干预效果,以期为后续临床护理提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年6月就诊于扬州大学附属医院的301例乳腺癌PICC携带者作为研究对象,收集其年龄、婚姻状况、文化程度、有无血栓史、经济状况(患者月收入)、医疗支付方式、置管手臂、置管静脉、导管留置时间、导管型号、管腔数目、贴膜类型、瓣膜类型、固定方式、护理方式等资料。纳入标准: ① 符合乳腺癌诊断标准,年龄25～60岁者; ② 化疗周期≥1次(包括术后首次置管化疗、综合治疗)者; ③ 化疗间歇期行门诊PICC导管维护者; ④ 知情同意,无交流障碍者; ⑤ 能配合护理,使用智能手机者。排除标准: ① 合并其他恶性肿瘤者; ② 合并严重心、肝、肾重要脏器损害者; ③ 合并精神及认知障碍者; ④ 拒绝参与研究者。根据双色球法将301例患者随机分为对照组150例(实施常规护理)和研究组151例(在常规护理基础上实施精准护理)。本研究经扬州大学护理学院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理: ① 向患者及家属介绍乳腺癌、PICC置管常识、出院后PICC携带注意事项; ② 对患者进行常规饮食、用药、心理护理、围术期康复指导; ③ 出院后常规开展电话随访,由取得资质的护士在化疗间歇期对患者进行电话随访, 20～30 min/次,内容包括询问置管及换药后有无肢体肿胀、疼痛、导管脱出、穿刺部位静脉炎、穿刺点出血、穿刺点感染、导管堵塞等并发症发生,并告知患者化疗间歇期应遵医嘱按时复查血常规、PICC换药。

研究组在常规护理基础上实施精准护理: ① 成立精准护理团队,实施多学科团队(MDT)护理模式,团队成员包括具有资质的静疗专科护士长1名(负责整体管理,督导护理措施执行)、肿瘤专科护士1名、主治医师1名、责任护士1名、感控护士1名、心理咨询师1名、营养师1名、随访护士1名,通过头脑风暴制订从置管至出院维护全程精准护理的干预措施并实施; ② 操作置管,专科护士充分评估患者一般情况、血管条件后进行置管操作,置管过程中与患者加强沟通,播放舒缓音乐,减轻患者疼痛; ③ 实施饮食指导,营养师根据患者身高、体质量、代谢情况制订饮食计划,提供营养代餐,补充机体所需; ④ 新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控期间针对性干预,对于再次入院化疗者,提前1～2 d通知进行核酸检测,凭借24 h核酸阴性证明入院; 对于化疗间歇期门诊换药者,嘱其通过微信公众平台“门诊预约”模块提前预约,精准到时,缩短患者门诊滞留时间,减少人员聚集情况; ⑤ 开展延续护理,依托“互联网+护理”服务平台,通过线上、线下方式提供规范化导管自我管理技巧指导,解决带管期间导管相关问题; 对于有心理困扰者,心理咨询师于每周三下午提供心理疏导; 随访护士在患者出院后1周内进行电话回访,根据反馈问题,团队成员讨论分析并优化精准护理方案。

1.3 观察指标

① 导管维护依从性: 依据导管维护频率将患者的导管维护依从性水平分为高(1次/周)、中(2～3次/月)、低(≤1次/月)。② 自我管理能力: 干预前后,采用肿瘤患者PICC自我管理能力量表(CPPSM)[6]分别评估2组乳腺癌PICC携带者的自我管理能力,该量表包括7个维度35个条目,采用Likert 5级评分法,各条目按“完全没有做到”“偶尔做到”“少数做到”“较多做到”“完全做到”分别赋1～5分, CPPSM总分为175分,得分越高表示自我管理能力越好。该量表Cronbach′s α系数为0.874[7]。③ 护理满意度: 干预后,采用纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)[8]评定患者的护理满意度, NSNS包括19个项目,各项目评分1～5分,总分19～95分,得分越高表示护理满意度越高。按照NSNS得分将护理满意度划分为非常不满意(NSNS得分<38分)、不满意(NSNS得分38～<57分)、一般满意(NSNS得分57～<76分)、满意(NSNS得分76～<95分)、非常满意(NSNS得分95分),护理满意度=(一般满意例数+满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。NSNS的Cronbach′s α系数为0.856。④ 并发症发生情况: 观察并记录2组患者有无静脉炎、导管堵塞、穿刺点感染、穿刺点出血、非计划性拔管情况发生。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

对照组患者年龄25～60岁,导管留置时间1～5个月,化疗次数1～8次; 研究组患者年龄26～60岁,导管留置时间1～5个月,化疗次数1～8次。2组患者在年龄、住院时间、导管留置时间、化疗次数、文化程度、患者月收入、医疗支付方式、是否首次置管、病理类型方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性,见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的单因素分析

单因素分析结果显示,年龄、文化程度、经济状况(患者月收入)、护理方式是乳腺癌PICC携带者导管维护依从性水平低的影响因素(P<0.05); 不同婚姻状况、血栓史、医疗支付方式、置管手臂、置管静脉、导管留置时间、导管型号、管腔数目、贴膜类型、瓣膜类型、固定方式的乳腺癌PICC携带者导管维护依从性水平比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的单因素分析

2.3 乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的多因素分析

以患者依从性水平(低=1, 中或高=0)为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的变量(年龄、文化程度、经济状况、护理方式)为自变量逐个赋值。自变量赋值情况: 年龄中,<40岁=0、40～<50岁=1、≥50岁=2; 文化程度中,大专及以上=0、小学及以下=1、中学或中专=2; 患者月收入中, >5 000元人民币=0、<2 000元人民币=1、2 000～5 000元人民币=2; 护理方式中,精准护理=0,常规护理=1。多因素Logistic回归分析结果显示,年龄≥50岁、文化程度大专以下、月收入≤5 000元人民币、护理方式为常规护理是乳腺癌PICC携带者导管维护依从性水平低的危险因素(P<0.05), 见表3。

表3 乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的多因素Logistic回归分析

2.4 多变量联合诊断模型的ROC曲线分析

ROC曲线显示,多变量联合诊断模型(年龄、经济状况、文化程度、护理方式联合诊断)预测乳腺癌PICC携带者导管维护依从性的AUC为0.870(95%CI: 0.829～0.910),最佳临界值为0.269, 敏感度为83.7%, 特异度为74.0%, Youden指数为0.577, 表明单因素和多因素Logistic回归分析的结果可靠,见图1。

图1 多变量联合诊断模型预测患者导管维护依从性的ROC曲线

2.5 导管维护依从性比较

干预后,研究组导管维护依从性水平低者占比低于对照组,依从性水平高者占比高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者导管维护依从性比较[n(%)]

2.6 自我管理能力比较

干预前, 2组患者CPPSM总分及各维度评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者CPPSM总分及各维度评分均高于干预前,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组患者干预前后自我管理能力评分比较 分

2.7 护理满意度比较

干预后,研究组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表6。

表6 2组患者护理满意度比较[n(%)]

2.8 并发症比较

干预后,研究组静脉炎、导管堵塞、穿刺点感染、穿刺点出血、非计划性拔管的发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表7。

表7 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

导管维护依从性可直接影响导管的使用寿命和用药安全性[9]。本研究多因素Logistic回归分析显示,年龄≥50岁、文化程度小学及以下、文化程度中学或中专、月收入<2 000元人民币、月收入2 000～5 000元人民币、常规护理方式均为乳腺癌PICC携带者导管维护依从性水平低的危险因素(P<0.05), 多变量联合诊断模型的AUC为0.870, 表明该诊断模型稳定且可靠[10]。分析原因: ① 年龄≥50岁患者记忆力弱,自我护理能力、医嘱执行力差[11], 导管维护依从性低; ② 文化程度大专以下患者,信息接受力弱,理解力欠缺,不能主动参与疾病管理,导管维护依从性低[12]; ③ 月收入≤5 000元的患者,为了节省家庭开支、减少导管维护费用,可能延长换药时间,导管维护依从性降低[13]; ④ 常规护理方式针对性不佳,患者仅在住院期间接受疾病知识宣教,出院后所受监管减少,对导管维护重视不足,造成导管维护依从性低。精准护理通过为患者量身制订护理方案、饮食方案、心理干预方案、围术期康复方案、住院预约方案、门诊预约方案,并于出院后借助微信、“互联网+护理”服务平台以文字、图片、视频多种形式推送PICC相关知识,图文并茂,易于理解,可克服年龄、文化程度差异所致影响,从而提升乳腺癌PICC携带者的导管维护依从性。

乳腺癌化疗间歇期患者普遍携带PICC导管,导管自我管理能力指PICC携带者在医护人员指导下,通过对带管日常生活、带管运动、日常导管观察、异常情况处理、信息获取等方面进行管理,减少导管不良事件发生,达到患者自身与导管均安全的目的[7]。但多数患者化疗间歇期不能对PICC导管进行有效的自我管理。本研究发现,干预后, 2组的带管日常生活、带管运动、日常导管观察、异常情况处理、信息获取等维度分值及CPPSM总分均显著高于干预前,且研究组显著高于对照组,与既往研究[14]结论一致,表明精准护理可提高乳腺癌PICC携带者导管自我管理能力。分析原因: ① 对照组患者主动获取PICC知识意愿差,过分依赖医护人员及家属,自身应对策略相对较少,导致自我管理能力低下; 研究组患者可依托微信、互联网平台获取疾病管理、PICC导管自我管理知识,学习导管维护技巧、导管不良事件应急处理方法,从而主动参与管理,提高导管自我管理能力; ② 精准护理从不同角度出发,医护人员共同制订专业、全面、持续、个体化的护理方案,可解决化疗间歇期PICC导管相关问题,提高患者导管自我管理能力。

本研究发现,研究组护理满意度为95.36%, 显著高于对照组的83.33%, 表明精准护理可提高乳腺癌PICC携带者的护理满意度,与乔孟琳等[9]观点一致。分析原因: ① 精准护理小组由多学科人员组成,成员具备年资高、技术硬、责任感强的特质,对患者的个性化问题能采取更具有针对性的专业处理,提高了护理质量与护理满意度; ② 精准护理通过优化诊疗程序,给予患者治疗过程的全程化管理,使患者得到充分重视,保证后续抗肿瘤治疗进行,提高护理满意度; ③ 精准护理小组成员为再次入院患者提供网络预约服务,预留床位,提前通知核酸检测,可提高入院手续办理效率,帮助门诊PICC换药患者精准预约时间,减少非必要性接触,从而提高乳腺癌PICC携带者满意度。

乳腺癌PICC携带者居家维护导管不当会引发静脉炎、导管堵塞、导管移位、穿刺点感染、血栓等[15]。PICC携管期间各种并发症发生率可高达42.5%, 且32.8%～40.7%的患者因PICC导管并发症提前拔管[16], 故治疗间歇期预防并发症发生极为重要。本研究中,研究组干预后静脉炎、导管堵塞、穿刺点感染、穿刺点出血与非计划性拔管发生率均显著低于对照组,与冯丽娟等[4]结论相符。分析可能原因,精准护理小组成员基于延续性随访可动态掌握乳腺癌PICC携管者居家带管情况,及时发现异常并妥善处理,通过各种方式普及PICC导管相关知识,提升患者早期识别带管并发症、导管不良事件的能力,并妥善进行院前紧急处置,有效减少乳腺癌PICC携带者并发症发生,提高患者带管生活质量。