ThULEP与HoLEP治疗良性前列腺增生疗效比较的Meta分析

周英豪,余皖东,马杭彬,张雪虎,周 程,施国伟

(复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科,上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)是一种老年男性常见的良性疾病,临床主要表现为不同程度的下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS),它的发病率随着年龄的增长不断升高,据统计,中国大陆在1989-2014年,≥40岁男性中BPH的总患病率为36.6%[1]。针对需要接受手术的BPH患者,经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)存在诸多局限,加之近数十年激光技术的飞速发展,激光剜除术式,尤其是钬激光前列腺切除术(holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)得到了广泛应用[2]。HoLEP在术后恢复方面相较于TURP有显著的改善[3],已经被指南强烈推荐为替代TURP或开放性前列腺切除术的选择[4]。铥激光可以有效地实现对组织的汽化切割以及凝固,WANI等[5]研究证实铥激光前列腺剜除术(thulium laser enucleation of prostate,ThULEP)相较于TURP,多种术后指标均有明显改善。此外,许多研究表明,ThULEP可以达到与HoLEP相似的效果,具有相同的疗效及安全性[6]。因此本研究通过Meta分析比较ThULEP与HoLEP治疗BPH的优劣,旨在评价二者在临床上治疗BPH的安全性和有效性,为临床医师在术式的选择上提供循证学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索采用计算机搜索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方等数据库,检索时限为2010年1月1日-2022年5月30日。以PubMed为例,在[Title/Abstract]中检索,检索词为:thulium laser OR thulium OR thulium OR thulep OR thuvep、 holep OR holmiumlaser OR Ho-YAG OR holmium laser prostate OR hyperplasia of prostate OR benign prostatic hyperplasia OR prostatic hyperplasia。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①研究对象:接受ThULEP与HoLEP治疗,且术后病理证实为BPH的患者;②研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)及对照临床试验(controlled clinical trial,CCT);③干预措施:试验组采取ThULEP治疗,对照组采取HoLEP治疗;④结局指标:围手术期结果包括手术时间、血红蛋白下降程度、切除组织重量、平均留置尿管时间、平均住院时间和手术并发症等;术后随访疗效指标包括国际前列腺症状评分(International Prostatic Symptomatic Score,IPSS)、最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax)、生活质量评分(quality of life,QoL)和术后残余尿(post void residual urine,PVR)等指标。

1.2.2排除标准 ①无法获得准确数据的研究;②无合并分析数据的研究;③在后续出版物中更新的研究。

1.3 文献筛选与数据提取由两位研究者独立进行文献的筛选、评价和数据提取,所有分歧均由第3位研究者解决。提取内容包括:第一作者,发表年份,各组患者的数量、年龄、随访时间、前列腺体积,术后随访疗效指标(包括术后IPSS、术后Qmax、术后QoL和PVR),围手术期指标(包括手术时间、切除组织重量、血红蛋白下降程度、留置导尿时间、住院时间及并发症指标包括输血率、尿路感染、尿道狭窄、尿失禁、尿潴留等)。

1.4 质量评价两位研究者分别按照 Cochrane系统评价员手册 5.0中的质量评价工具独立进行风险偏倚评估,包括:①随机分配方法;②分配隐藏;③盲法;④数据的完整性;⑤有无选择性报告偏倚;⑥其他偏倚。

1.5 统计学方法使用RevMan 5.4软件进行统计学分析,连续性变量应用加权均数差(mean deviation,MD)及95%可信区间(confidence interval,CI),二分类变量采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI,对上述研究进行异质性分析,异质性I2≤50%,P≥0.10时采用固定效应模型,异质性I2>50%,P<0.10时采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果通过数据库筛选出文献643篇,手工纳入文献12篇,剔除重复文献后得到238篇文献,阅读文献标记及摘要初筛后剩余54篇文献,排除无关文献20篇,阅读全文并严格按照纳入和排除标准,最终纳入7篇文献。

2.2 纳入文献基本特征与质量评价共7篇文献,1 726例患者纳入此次Meta分析,其中ThULEP组750例,HoLEP组976例,随访时间6～18个月。纳入文献中2篇纳入体积<120 mL(120 g),可列为体积<120 mL(120 g)组;1篇纳入标准为小于80 mL(80 g),4篇未详细叙述前列腺体积范围,此5篇文献列为非<120 mL(120 g)组。在所有纳入研究中,4篇研究地区位于欧洲,3篇位于亚洲,详见表1。纳入文献质量评价见图1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1围手术期结果 围手术期结果包括手术时间、切除组织重量、血红蛋白下降程度、留置导尿时间、住院时间,均为连续性变量,除切除组织重量外,均采用固定效应分析。与HoLEP相比,ThULEP留置导尿时间[MD=-0.10,95%CI(-0.17～-0.03),P=0.004]更短、住院时间[MD=-0.43,95%CI(-0.60～-0.25),P<0.000 01]更短(图2)。而手术时间、切除组织重量、血红蛋白下降程度在两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

A:留置导尿时间;B:住院时间。图2 铥激光前列腺剜除术(ThULEP)组与钬激光前列腺切除术(HoLEP)组围手术期结果的Meta分析

2.3.2术后随访疗效结果 与HoLEP相比,ThULEP在术后12月IPSS[MD=-1.13,95%CI(-1.95～-0.30),P=0.007]、术后12月QoL评分更低[MD=-1.00,95%CI(-1.19～-0.81),P<0.001],而在术后Qmax、PVR及其他随访时间的IPSS、QoL评分两组差异并无统计学意义(P>0.05),提示对于术后中短期疗效方面,ThULEP疗效不劣于HoLEP。尽管在术后早期,两者在IPSS及QoL评分上无统计学差异,而在术后12月的IPSS及QoL评分,ThULEP则表现出优于HoLEP(图3、4)。

A:术后3月;B:术后6月;C:术后12月。图3 铥激光前列腺剜除术(ThULEP)组与钬激光前列腺切除术(HoLEP)组术后国际前列腺症状(IPSS)评分的Meta分析

A:术后3月;B:术后6月;C:术后12月。

2.3.3术后并发症 并发症包括输血率、尿路感染、尿道狭窄、尿失禁、尿潴留等,均为二分类变量且异质性小,采用固定效应模型分析,与HoLEP相比,ThULEP需要输血的患者更少[OR=0.11,95%CI(0.03～0.36),P=0.000 3],发生尿失禁的概率更低[OR=0.24,95%CI(0.09～0.66),P=0.006],见图5,而尿路感染、尿道狭窄、尿潴留的发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。

A:输血;B:尿失禁。图5 铥激光前列腺剜除术(ThULEP)组与钬激光前列腺切除术(HoLEP)组术后并发症的Meta分析

2.4 亚组分析和发表偏倚根据地区、发表时间及前列腺体积进行亚组分析,地区和发表时间亚组间I2均>50%,而前列腺体积的不同有可能是异质性来源之一,前列腺体积小于120 mL组的I2=0.00<50%,而前列腺非小于120 mL组的I2=0.836,并对研究进行发表偏倚分析和Egger定量检验,结果显示:手术时间(P=0.365)、切除组织重量(P=0.692)、导尿时间(P=0.878)、住院时间(P=0.972)未发现存在明显的发表偏移。

2.5 敏感性分析剔除2项CCT研究和1项未明确标注导尿时间的研究后,分析了4个研究的异质性,异质性分析显示较小(P=1.00,I2=0%),采取固定效应模型,ThULEP与HoLEP治疗BPH患者的术后导尿时间的差异具有统计学意义,与HoLEP相比,ThULEP留置导尿时间[MD=-0.10,95%CI(-0.20～0),P=0.05]更短。

3 讨 论

本研究结果显示,与HoLEP相比,ThULEP术后的导尿时间、住院时间更短,但在手术时间、切除组织重量、血红蛋白下降程度并未见明显统计学差异,尽管因为铥激光的穿透深度更少(0.25 mmvs.0.4 mm),对周围组织造成的损害更小,同时对周围组织的热损伤影响也较低,铥激光拥有更好的切割、汽化、凝固效果[14-15],但由于掌握激光剜除手术的医师往往为经验丰富的医师,个人的技术水平可能抵消了激光参数上的差异。由于ThULEP止血能力较强,其手术视野更为干净,从而减少导尿时间和住院时间[16]。此外,由于铥激光具有更小组织穿透深度,所带来热损伤影响较低,这有可能更有利于患者术后的快速恢复[15],进而缩短住院时间,这些结果与WANI等[5]的研究结果相一致。

在术后随访上,两种手术术式,除了在术后12月的IPSS、QoL评分上显示出ThULEP具有优势外,在其他指标及其他时间段上,二者并没有明显统计学差异。不过,大部分结果都倾向于行ThULEP术式组拥有更好的结果。鉴于各项指标实际能纳入分析的研究及病例数量较为有限,而且相当多的研究随访时间较短,进而导致无法得出有统计学意义的结果,待未来更多的研究进一步探讨。

本文结果显示,在术后并发症方面,ThULEP组需要输血的患者数量更少,可能是因为ThULEP能够对出血的血管区域进行精确而有效的热凝[17],继而术中和术后失血较HoLEP组的患者更少。另外,据文献报道,即使是正在口服抗凝药的患者也可安全进行手术[18],这为一些无法停用抗凝药物的患者提供了一种解决方案。我们的分析还得出,ThULEP组术后发生尿失禁的概率更低,推测可能是因为两种激光特性差异,进而对于组织作用及术中操作的影响不同有关。据文献报道,钬激光通过脉冲输出方式使组织破裂,需要在尖端连续牵引才能将增生的组织与包膜分开,而铥激光是连续性的输出,可以更精确、快速的切割;而且与铥激光相比,钬激光对前列腺组织的穿透更深,这些可能是导致患者手术部位炎症和水肿的原因,从而导致更高的尿失禁发生率[14,17]。

本研究的局限性:①检索出符合纳入标准的文献数量较少,导致研究样本数量较低;②部分研究未能提供完整的有效性、安全性指标及并发症的发生情况;③大部分研究仅提供了短期随访数据,无中长期随访数据,无法比较两者远期疗效;④可能存在发表偏倚。

综上所述,ThULEP的研究仍需进一步深入,需要更多、更严格、更高质量的随机对照试验,但根据现有数据,ThULEP相较于HoLEP治疗BPH可能具有类似的疗效及安全性,并在留置导尿时间、住院时间、术后12月IPSS及QoL评分、术后输血率和尿失禁方面上更具有优势。因此,ThULEP或许能成为一种安全可行的HoLEP可替代术式。