县级医院开展前列腺钬激光剜除术的学习体会和经验分享

杨鸿毅

(山西省泽州县人民医院泌尿外科,山西晋城 048000)

前列腺增生症(prostatic hyperplasia,BPH)是中老年男性最常见的良性疾病之一。过去30年,其手术治疗经历了开放手术、经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)、经尿道激光前列腺气化术、经尿道前列腺剜除术等多种术式。其中经尿道钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)是国内开展较为广泛的术式之一[1-4]。但是,由于剜除手术技术难度较大,学习曲线较长,不少并发症难以避免,在县级医院开展遇到一定困难。

本文介绍了同一术者历时近5年在县级医院开展HoLEP手术治疗500例BPH患者的经验,总结从学习阶段—成熟阶段—熟练掌握的技术路线,并将术者的个人体会和经验做一整理介绍。

1 资料与方法

1.1 基本资料回顾性分析2018年5月—2022年12月在山西省泽州县人民医院开展HoLEP手术治疗BPH患者500例资料,将其总结为学习阶段(阶段一0～20例;阶段二21～50例)、成熟阶段(阶段三51～100例;阶段四101～200例)、熟练阶段(阶段五201～500例),选各阶段资料完整的20例进行分析。

1.2 观察指标比较各个阶段患者的手术时长(切除每克增生组织所需时间,min/g)、膀胱冲洗时间、尿失禁发生例数。

2 结 果

患者围手术期重要指标数据分析如表1、图1所示。全部患者成功完成手术。学习阶段手术时间明显长于其他阶段(P<0.05);术后膀胱冲洗时间也显著长于其他阶段(P<0.05);术后尿失禁发生例数高于熟练阶段。而熟练阶段无论是手术时间、术后膀胱冲洗时间,还是术后尿失禁发生率都显著优于学习阶段和成熟阶段。

表1 各阶段HoLEP治疗BPH患者围手术期指标比较

3 讨 论

BPH是中老年男性常见疾病之一,它是由于移行带和尿道周围的上皮和纤维肌肉组织增生不受控制,导致前列腺良性增大,并随全球人口老年化发病日渐增多[5-6]。BPH的治疗手段有很多,对于药物治疗失败或有前列腺肥大并发症的患者应及时行手术治疗。随着相关学科发展与进步,更多的适宜技术也在不断普及中[7]。

本文回顾性分析在县医院开展HoLEP手术从学习阶段到熟练阶段的个人技术成长经历。作为县级医院开展HoLEP手术还是有一定难度,特别是学习阶段,需要不少于50例的临床实践,紧接着仍需要50～100例才能达到技术成熟,跨越前100～200例学习和成熟阶段后基本就可以熟练掌握该项技术,无论手术时间、术后冲洗时间和尿失禁发生率都会显著改善。但受限于基层医疗机构患者数量少、缺乏上级医师的现场指导等客观条件限制,每一个阶段都会遇到进步瓶颈[8]。最佳的解决办法就是及时接受上级医疗机构培训、坚持不断与经验丰富的上级单位的技术专家交流。

作者建议在开展这项技术之前必须参加上级医院举办的HoLEP技术培训班,掌握设备性能和手术操作步骤及术中需要识别的解剖标志等基本知识。在独立手术达到20例时,参加术后尿失禁预防专项培训班,减少术后尿失禁发生,提高术者开展该技术的自信心。手术数量达到50例时,重回上级医院参加技术精英培训班,深入交流学习实际手术操作中的问题。通过培训,进一步提升手术技巧。当手术达到100例时,再去上级医院参加技巧提升专项培训。此时掌握了一定的手术技巧,操作也基本熟练,手术用时会明显减少,术后并发症也明显减少,这时就可以考虑开展难度较大(例如>100 g的前列腺)的手术。后续不间断的学术交流,特别是复杂大体积前列腺手术经验分享,加之手术例数的不断增加,技术会进一步提升。当手术达到500例时,就可以熟练掌握HoLEP技术。

作者推荐手术采用三叶法,先取精阜左侧旁切开尿道黏膜,于5点处沿前列腺包膜从前向后分离腺体至颈口肌性组织处,然后于精阜右侧7点处分离腺体至颈口,于颈口处将尿道黏膜和腺体分离,距精阜近侧约1 cm处离断尿道黏膜和中叶腺体,利用钬激光爆破力及镜鞘推力将中叶彻底剜除推入膀胱。5点处轻挑左侧腺体显露包膜和腺体间隙,逆时针方向离断尿道黏膜至1点处,并将腺体从包膜剥离,反转镜体180°,于12点处将前列腺联合切开约2/3深达包膜,后退镜鞘,确认外括约肌无损伤,保留12～1点部分尿道黏膜分离腺体至颈口,回转镜鞘并下压腺体顺时针方向彻底分离腺体至5点,然后从前往后将左侧腺体爆破切割至颈口并推入膀胱,创面彻底修整止血。同法剜除右侧叶。

手术中的注意事项包括:刚开展此项技术,特别是前20例,手术方式采用容易上手的三叶法,选40 g左右前列腺,年龄75岁左右患者,年龄越大前列腺包膜发育越成熟,术中容易辨认和剜除。选用止血功能可靠的激光设备,减少止血难度。遇到出血时要沉着冷静,先加压冲洗,明确出血点,采用点对点或者周围包围中心的办法进行止血。预防术后尿失禁是HoLEP手术的难点之一。相关研究报道,HoLEP术后尿失禁的发生率达15%左右,并与多种因素相关联[9-11]。作者手术的病例分析发现,HoLEP手术短暂性尿失禁症状发生率明显较低,这与本中心在HoLEP术上的部分改进密切相关。作者认为,出现尿失禁主要与下列情况有关:①因对解剖结构不清晰造成尿道外括约肌的直接损伤;②前列腺剜除过程中镜鞘活动幅度过大且没有及时离断尿道黏膜造成尿道外括约肌的撕拉伤;③激光对尿道外括约肌的热损伤。作者提出通过术中提前离断前列腺尖部尿道黏膜,注意保护12点方向尿道黏膜,尿道外括约肌处止血尽量减少使用激光,手术过程中减少镜鞘剧烈摆动,术后使用留置F20较细三腔银离子涂层尿管并减少尿管留置时间等方式有望减少术后尿失禁发生。

BPH手术是县级医院泌尿外科最常见的手术之一,高质量开展微创治疗是保证患者术后疗效的关键。尽管经过严格训练,分步学习,县级医院医师也能熟练开展HoLEP技术,但是学习周期还是较长,前期并发症还是较多。期待更加微创、更加高效、更加简单易学的BPH手术技术在县级医院推广开展。