基于“癌毒传舍”理论探析食管癌转移的病机内涵*

王 千,贾永森

(华北理工大学中医学院,河北 唐山 063210)

食管癌(esophageal carcinoma,EC)是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,是临床常见的消化道恶性肿瘤之一。根据《2020全球癌症统计报告》显示,食管癌的发病率及病死率均位居癌症疾病谱的前十[1]。我国作为食管癌高发国家,每年新发病例数占全球新发病例数的半数以上,病发率与病死率居世界首位[2-4]。多数患者确诊时已处于中晚期,病情发展极为迅速,并伴有多处转移,预后不良[5]。中医学典籍中虽无直接以“癌”命名的疾病,但从其形态与主要症状进行归类[6],可归为“噎膈”范畴,属风、痨、臌、膈四大顽症之一。肿瘤转移是影响疾病转归的重要指标,临床诊疗过程中有80%的恶性肿瘤患者死于肿瘤转移[7]。因此,对于恶性肿瘤转移的治疗成为中西医亟待解决的问题,对于肿瘤转移的控制也是提高肿瘤患者生活质量与改善预后的关键。现代中医学对肿瘤转移的研究将《黄帝内经》的“传舍”理论与周仲瑛教授首倡的“癌毒”理论相结合,形成“癌毒传舍”理论[8]。此理论从发病机制、途径等方面揭示了癌毒是瘤体生成的直接原因,正虚是癌毒传变的前提,经络为癌毒感传通道。基于此,笔者立足于现代中医学对肿瘤转移研究的角度,对食管癌转移的发病机制及传变规律进行理论探讨,为中医药防治该病提供依据和借鉴。

1 正虚——肿瘤生发之基

《灵枢·百病始生》曰:“盖无虚,故邪不能独伤人。”《素问·评热病论篇》曰:“邪之所凑,其气必虚。”指出脏腑正气亏虚为疾病发生之内因,外邪侵袭为疾病发生之外因。《景岳全书·积聚》云:“壮人无积,虚人则有之。”《医宗必读》云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之。”揭示了正气亏虚为肿瘤发生的先决条件,并贯穿于肿瘤发生发展的全过程。《素问·刺法论篇》曰:“正气存内,邪不可干。”提示若机体气血充盛,气机条达,达到阴平阳秘的状态,则邪气无可乘之机。因此,肿瘤的发生和发展皆基于正虚。

正虚的发生和发展可归结为年老体衰、房劳过度、饮食作息失衡、久病耗气等导致机体气机逆乱,脏腑气血失调,气滞血瘀,津亏痰凝,痰结与瘀血胶结导致癌肿。随着病情加重,肿瘤加速耗散正气,进而加重正虚,导致正气卫外固内的能力下降,使原发病灶感染加重,发生转移扩散,最终导致正气衰竭,阴阳离决[9]。西医治疗恶性肿瘤往往采取手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等,虽在一定程度上起到清除、抑制肿瘤的作用,但也加速损伤人体的免疫系统[10],从而再次加重正虚,导致正气抗邪能力骤然下降,正不胜邪,则肿瘤复发、转移。因此,正气亏虚、虚不胜邪、癌毒渐聚是导致肿瘤侵袭、转移、复发的关键,其亦可导致机体免疫功能下降、微环境失调、抗病防御力减弱,进而加速恶性肿瘤的侵袭、转移,形成恶病质[11]。

食管上连咽喉,下连贲门,是人体输送饮食水谷之通道,属胃气所主。《医学心悟》云:“凡噎膈症,不出胃脘干槁四字。”指出胃阴亏虚是噎膈发病的根本。宋代严用和在《济生方·噎膈》中言:“倘或寒温失宜,食饮乖度,七情伤感,气神俱扰……结于胸膈,则成膈。气流于咽嗌,则成五噎。”《医贯·噎膈》曰:“惟男子年高者有之,少无噎膈。”可见饮食不节、七情内伤、久病年老为噎膈发病之因。《明医指掌》曰:“膈病多起于忧郁,忧郁则气结于胸臆而生痰,久则痰结成块。”《临证指南医案》曰:“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻隔胃气。”《医宗必读·反胃噎塞》云:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”以上皆指出噎膈的病机为机体受饮食不节、七情内伤、久病年老等多种因素影响引起食管通降失司,气机逆乱,郁结不通,血液运行不畅,导致津停、痰凝、瘀血内生,瘀血、痰凝搏结于食管形成癌肿,饮食梗阻难下而成噎膈。

阳明土燥,得阴自安。食管为阳明胃腑之外候,体阳而用阴,阳气充盛,易化燥伤阴,正如《金匮翼·膈噎反胃统论》曰:“噎膈之病……是津液枯槁者居多。”饮食难下导致气血生化不足,气阴两伤,同时既成癌肿与痰、瘀等病理产物兼夹复合日益增大,使机体水谷精微消耗加重,气阴不足更甚,癌毒鸱张,进而形成恶性循环。因此,气阴亏虚为食管癌最常见的正虚类型[12]。

2 癌毒——肿瘤生发之根

癌邪为患,必夹毒伤人。国医大师周仲瑛教授首倡的癌毒病机理论源于中医学毒邪理论,但与传统的毒邪同中有异[13-14]。周仲瑛教授所述癌毒具有“邪毒复合”的特性,与痰、瘀、热、湿等病邪搏结,积渐生变,酿生而成;癌毒是在脏腑功能失调、气血瘀滞的基础上受内、外各种因素影响的特异性致病因子,也是机体正虚日久、内生病邪结聚到一定程度而产生的病理性产物[14]。

癌毒作为毒邪的一种,具有猛烈性、难治性、顽固性的特点;作为恶性肿瘤的特异性致病因素而言,癌毒还具有自身特有的隐匿性、多发性、内损性、侵袭性等特点。癌毒的侵袭性、多发性等可导致机体形成原发灶和转移灶,即癌毒在“至虚之处”留着增殖而形成“结毒”(原发灶),既成结毒随气血经络走窜流注而形成“流毒”(转移灶)[15]。因此,癌毒不仅是癌瘤发生的主要原因,还是癌瘤形成转移的重要原因。癌毒易与痰结、瘀血胶结于机体至虚之处,结聚成块,迅速生长,夺精耗气;同时,留结之癌栓可随气血经络之运行走窜他脏,流注周身[16]。

基于周教授的癌毒理论,食管癌的发病是由于机体正气亏虚,内外多种因素影响导致食管成为机体至虚之处,癌毒留结于食管,导致气血津液运行不畅,气机升降失常,津液不能正常输布则留结为痰,气血不能正常运行则停留为瘀,癌毒与痰瘀胶结导致癌肿。癌肿一旦形成则阻塞食管,导致进食不顺、食入即吐,进而导致水谷失充、气血失养。留结的瘤体夺精以自养,精气夺则虚,导致机体血竭津亏、阴阳离决;搏结于食管的癌毒又可随气血经络流注于周身,上至脑髓,内至骨骼,外至皮肤,形成流毒,最终导致食管癌转移扩散,癌毒淫溢,诸症迭起,形成恶性循环[17]。

3 经络——肿瘤运行之通道

基于中医学整体观念和气血流注理论,人体气血向各处渗灌,而十二经脉为气血运行的主要通道,广泛分布于脏腑组织之间,正如《灵枢·卫气》曰:“阴阳相随,外内相贯,如环之无端。”十二经脉将气血周流全身,以达到“行气血,营阴阳”的目的,使人体不断地得到精微物质而维持各脏腑组织器官的功能活动[18]。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“经络受邪,入脏腑,为内所因也。”经络系统为疾病生发、循经入里提供了重要通道,因此,对于恶性肿瘤患者而言,经络为相似但独立于血行、淋巴、周围组织浸润的转移途径。

食管干涩失于濡润时,饮食传导不畅,久则津聚痰凝、瘀血内阻、气机郁结,蓄积形成癌毒,癌毒留于食道导致噎膈。作为“阴成形而有余”的病理产物,癌毒属阴毒,体阴而用阳[19]。癌毒耗散阳气导致正气亏虚,正气不得固守于内而散于外,防御、固摄失司,导致癌毒耗散;癌毒由原发部位扩散,形成流毒,流毒可随经脉、络脉循行于周身,日久阴气渐盛、阳气渐衰,因此,中晚期肿瘤患者易出现转移。肿瘤的远处转移常见肺转移、骨转移、肝转移等,中晚期食管癌患者常合并淋巴结及其他脏器的转移[20]。

十二正经及奇经八脉虽无一归属食管,但食管属阳明胃腑之外系,为胃腑受纳饮食之关,与其共同构成了上消化道系统,相互关联不可分割[21]。《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉……其支者,从大迎前下人迎,循喉咙,入缺盆,下膈属胃络脾。”足阳明胃经的一条支脉沿喉咙进入缺盆,其循行与食管联系密切。孟宪宇[22]回顾分析72 例中晚期食管癌患者的预后,发现联合放化疗组肿瘤远处转移3例(2例胃转移、1例脑转移),单纯放疗组肿瘤远处转移7例 (5例胃转移、2例脑转移)。基于经络传变理论,胃腑成为食管癌转移的常见脏腑。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡……连目系,上出额,与督脉会于巅……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”足厥阴肝经途径喉咙的后方(食管处),在位置上与食管形成临近关系,因此,肝脏成为食管癌转移的靶器官,容易形成肝转移;又因其与督脉会于巅顶,所以流毒可经肝经上行形成脑转移;同时其支脉可向上走行并注于肺脏,与手太阴肺经相衔接,故肺脏亦成为食管癌转移的靶器官。《素问·经脉别论篇》云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉。”经脉气血汇总于肺,交于脉会穴,通过肺的宣发与肃降功能将气血周流全身,而搏结于食管的癌毒随着气血运行交会于肺,蓄积而成肺转移。陈树斌[23]回顾研究28 243例转移性食管癌患者的临床数据,最常见的内脏器官转移是肝转移,占48.1%,其次是肺转移(28.7%)、骨转移(24.3%)、脑转移(5.8%)。

对于食管癌转移的防治,从中医学角度来看,应遵循“治未病”的理论[24]。《素问·玉机真脏论篇》言: “五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行,至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。”根据脏腑之间存在的生克乘侮关系、经络络属关系及传舍理论,先治“太过”或“不及”之脏固然重要,而安“所不胜”之脏,从整体出发,辨证论治,是预防肿瘤转移的关键[25]。

4 小 结

食管癌早期症状不明显,居民早期癌症筛查普及率低,多数患者就诊时已处于中晚期,错失手术根治的机会。靶向治疗及免疫疗法费用高,且缺乏大数据支撑;放化疗手段存在局限性大、不耐受率高的问题,且其仅能杀死、抑制局部肿瘤,无法针对转移灶进行治疗。根据食管癌患者尸检结果,其中70%的患者早已发生肿瘤远处转移[26]。因此,阻止食管癌转移是有效治疗食管癌和提高患者生活质量的关键。

食管癌的发生及传舍皆基于正虚,正气亏虚则机体抗癌能力下降,癌毒作为特异性致病因子渐聚于至虚之处形成结毒,其自内而生,毒性猛烈,加速耗散正气,正气失于固摄,结毒传播扩散,形成流毒。经络系统作为气血运行通道,可使流毒随气血运行至,最终形成转移灶[27]。因此,中医药防治食管癌转移应秉承“癌毒传舍”理论,对于食管癌各阶段的治疗都应将扶正固本、抗癌解毒作为基本原则,以遏制传变为基本方向;同时强调经络系统作为转移通道的重要性,根据经络络属关系及五行学说来指导疾病传变的治疗方向,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。力争未病先防、愈后防复,从“治未病”角度阻断食管癌转移。